MODELLO FARMACI 0FF LABEL ASL CASERTA ENOXAPARINA/NADROPARINA (art. 3 comma 2, Legge n. 94 del 08.04.98/art1, comma796, lett. Z Finanziaria 2007/Dec. 15-2009 Regione Campania Presidio Ospedaliero /Distretto I Il sottoscritto Prof./Dr. Qualifica Reparto/Ambulatorio Richiede per il paziente medicamento che sarà utilizzato sotto la mia responsabilità e solo dopo aver ottenuto il consenso informato del paziente: Cognome e nome Codice Fiscale Data di nascita ASLn: Patologia l'erogazione del Principio attivo: specialità: il farmaco è disponibile in Italia: si l'uso del farmaco è off-label per: indicazione terapeutica Dosaggio (giornaliero, per ciclo di trattamento, per singolo trattamento) o giornaliero o Durata del trattamento di Per la seguente indicazione terapeutica o Gravide con attestata trombofilia ereditaria per mutazione genetica o Grave rischio di abortività da somministrare in regime di: o ricovero ordinario o day hospital o ambulatoriale o ADI o Consegna a paziente o altro Il Medico Prescrittore ( firma) (nome e codice in stampatello ) (data)