scheda di rischio lavorativo individuale

SCHEDA DI RISCHIO LAVORATIVO INDIVIDUALE
(D. Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni)
DATI PERSONALI (a cura dell’interessato)
Cognome ..........................................................................
Nato/a a .....................................................
Nome ............................................................................
Provincia/Stato .......................................... il ....................................
Residente a ....................................................................... Provincia/Stato ....................................................................
In via/piazza ............................................................................................................................... Sesso
M
F
Struttura di riferimento ....................................................................................................................................................
Laboratorio / Biblioteca / Ufficio ....................................................................................................................................
Dipendente
 a tempo pieno
Tipol. contratto:  a tempo indeterm.
Qualifica
 a tempo parziale
 a tempo determinato
 collab. a contratto
 collab. a progetto
 docente / ricercatore
 tecnico
 amministrativo
 dottorando
 assegnista
 tirocinante
 laureando
 altro: .........................................................................................................................
INFORMATIVA SULLA RISERVATEZZA DEI DATI PERSONALI (D. Lgs. 196/03 e s.m.i.)
L’interessato è informato che il trattamento dei dati personali viene effettuato dall’Università al solo scopo di ottemperare a
disposizioni di legge in materia di sicurezza e salute sul luogo di lavoro, secondo modalità e logiche previste dalla normativa
vigente . I dati raccolti non saranno utilizzati per nessun scopo diverso da questo.
Data: ..........................................
(Firma dell’interessato)
………………………………………………………………
Pagina 1 di 3
Descrizione dell’attuale attività lavorativa svolta per conto dell’Università: ..............................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………… mansioni
Principale luogo di lavoro:
 Ufficio
Laboratorio:  Fisico
svolte dall’anno …………………
 Aula
 Biblioteca
 Spazi comuni
 BioChimico
 Meccanico
 Informatico
Orario di lavoro:
 giornaliero
 su turni
 altro: ………………………………
Dispositivi di prot. individuale:
 scarpe
 camici/tute
 guanti
 tappi/cuffie
 occhiali/visiera  facciale filtrante  maschera antigas autorespiratore
 nessuno
altro …………………………………………………
Eventuali incarichi speciali attinenti alla sicurezza nei luoghi di lavoro ricoperti per conto dell’Università:
 addetto al primo soccorso
 addetto all’emergenza incendi
 altro: ……………………………
RISCHI PROFESSIONALI
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE: Barrare il quadratino che interessa, utilizzando il seguente criterio: A = abituale
(frequente); O = occasionale (saltuario, qualche volta al mese); R = raro (sporadico, qualche volta all’anno) – Indicare le
sostanze più frequentemente utilizzate o quelle particolarmente pericolose ed i quantitativi utilizzati – In caso di dubbio,
contattare il Servizio Prev. e Protezione. Possono essere aggiunte documentazioni integrative, purché numerate e controfirmate.
■
Uso sistematico ed abituale di videoterminali
 no
 si, connessi ad unità centrali (computer)
Numero medio di ore settimanali di utilizzo:
■
 si, connessi ad apparecchiatura scientifica
 < 10h  10 ÷ 20h  ≥ 20h
Agenti biologici
 no
 si, completare il seguente schema specificando le sostanze biologiche eventualmente manipolate
QUANTITÀ stimata /anno(*)
SOSTANZA
1
A
O
R
2
A
O
R
3
A
O
R
4
A
O
R
A
O
R
5
(*)
■
esprimere le quantità in litri (l), millilitri (ml) o grammi (g). Se si tratta di una soluzione indicare oltre al volume anche la concentrazione.
Agenti chimici
 no
 si, completare il seguente schema indicando le sostanze maggiormente manipolate
SOSTANZA
1
A
O
R
2
A
O
R
3
A
O
R
4
A
O
R
5
A
O
R
6
A
O
R
A
O
R
7
(*)
FRASI DI RISCHIO
QUANTITÀ stimata /anno(*)
esprimere le quantità in litri (l), millilitri (ml) o grammi (g). Se si tratta di una soluzione indicare oltre al volume anche la concentrazione.
Pagina 2 di 3
■
Agenti cancerogeni e mutageni, etichettati R45, R46 ed R49
 no
 si, completare il seguente schema indicando le sostanze manipolate
SOSTANZA
1
A
O
R
2
A
O
R
3
A
O
R
(*)
■
FRASI DI RISCHIO
QUANTITÀ stimata /anno(*)
esprimere le quantità in litri (l), millilitri (ml) o grammi (g).
Agenti di rischio fisici, esclusi gli usi convenzionali (es.: comuni attrezzature d’ufficio)
 no
 si, completare il seguente schema specificando le sorgenti di rischio
1
A
O
R
Campi elettrici e magnetici (CEM)  Statici
 A basse frequenze
 A radiofrequenze ..................
2
A
O
R
Lampade ultraviolette  / Laser di classe:
 II
 III/B
3
A
O
R
Macchinari (organi meccanici in movimento), specificare: .....................................................................
4
A
O
R
Elettrici per manutenzione/controllo quadri/apparecchiature di bassa tensione (230 – 400 V)
5
A
O
R
Apparecchiature elettroniche con tensione > 25 V (escluse le attrezzature convenzionali d’ufficio)
6
A
O
R
Rumore o vibrazioni, sorgente: ................................................................................................................
7
A
O
R
Sorgenti di freddo/calore:  azoto liquido fornelli altro: ..................................................................
8
A
O
R
Altri rischi di natura fisica (specificare): ..................................................................................................
■
 si
eventuale specificazione: ………………………………………………………………………………….
Movimentazione manuale dei carichi
L’attività comporta la movimentazione manuale di carichi (> 10 kg)
Ripetitività (frequenza) del movimento:
 continua
Volume abituale del carico:
 ingombrante
Distanza dal corpo dal carico:
 ravvicinata
Presa del carico:
 facile
■
 IV
Esposizione a radiazioni ionizzanti e/o utilizzo / manipolazione di materiali radioattivi
 no
■
 III/A
 no
 frequente
 medio
 media
 media
 si,fino a kg..............
 saltuaria
 piccolo
 distante
 difficile
Altri agenti di rischio
 no
 si, completare il seguente schema specificando la fonte del rischio
1
A
O
R
Polveri ......................................................................................................................................................
2
A
O
R
Saldatura
3
A
O
R
Movimentazione meccanica dei carichi:  muletto
4
A
O
R
Guida automezzi di servizio  no
5
A
O
R
Altro: ........................................................................................................................................................
■
 a stagno  arco elettrico  plasma
 si
altro: ...................................
 transpallet  altro: ..................................
in qualità di  autista  altro: ...................................
Presenza sensibilizzazioni personali note
Vi sono delle sostanze per le quali vi è stata accertata una sensibilizzazione personale e che quindi ritenete opportuno far
sapere affinché siate tutelati da un possibile contatto?
 no
 si, indicare quali …………………………………………………………………………………….……………..
I firmatari dichiarano che le informazioni fornite sono complete e veritiere e si impegnano a comunicare
tempestivamente la cessazione dell’attività a rischio e qualsiasi variazione in merito a quanto dichiarato.
Data: ..........................................
IL DIRIGENTE
DELLA STRUTTURA
L’INTERESSATO
(per presa visione e conferma delle mansioni svolte)
L’EVENTUALE RESPONSABILE
DELLE ATTIVITÀ DIDATTICHE
E DI RICERCA
…………………………………………………
…………………………………………..
………………………………
Pagina 3 di 3