Epidemiologia dei disturbi del comportamento alimentare
Introduzione
L’anoressia e la bulimia sono i principali disturbi del comportamento alimentare.
Si tratta di fenomeni complessi che presentano aspetti di conformità e contemporaneamente di grande
variabilità.
Non è possibile considerarle come due sindromi completamente separate, in quanto esistono notevoli
oscillazioni in uno stesso individuo tra un tipo e l’altro
Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento
anomalo finalizzato al controllo del peso
Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio
sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo
Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente
rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto
Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche
Anoressia nervosa: criteri diagnostici
Sovra-stima della forma e del peso
Giudicare se stessi prevalentemente o esclusivamente in termini di forma e di peso corporeo
Mantenimento attivo di un peso eccessivamente basso- BMI (body mass index < 17,5 kg/m2)
Amenorrea in donne in età fertile che non assumano estro-progestinici.
Il valore di quest’ultimo criterio viene talora messo in discussione per il fatto che la maggior parte delle
donne che soddisfano gli altri due criteri sono amenorroiche ovvero l’ amenorrea è una complicanza
attesa del mantenere un peso eccessivamente basso
Criteri diagnostici secondo il DSM IV
A) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale per l'età e la statura o al di sopra di
esso (p.e.: perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell' 85% di quello atteso;
o, in età evolutiva, mancanza dell'aumento di peso previsto che porta a un peso corporeo
inferiore all'85% di quello atteso).
B) Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, pur essendo sottopeso.
C) Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle
forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso attuale.
D) Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali
consecutivi.
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Che cosa è il DSM-IV ?
• Il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, IV edizione è un testo che e' stato redatto
da una commissione di esperti nominata dalla A.P.A. (Associazione Americana dei Psichiatri).
• Elenca le definizioni dei disturbi mentali che incontrano il consenso degli psichiatri e della comunità
scientifica internazionale, e di ogni disturbo illustra la descrizione dei sintomi e le linee guida per
formulare una diagnosi corretta.
A che cosa serve il DSM-IV?
• Il DSM-IV è uno strumento a disposizione dei medici e dei professionisti della sanità che permette
di riconoscere precocemente i disturbi psichiatrici e di formulare una diagnosi accurata.
Eziopatogenesi
L’individuazione di fattori causali o, almeno, di condizioni predisponenti l’insorgenza di disturbi
dell’alimentazione presuppone il considerare tali disturbi come sindromi ad eziologia multifattoriale.
Data questa premessa, i fattori predisponenti che sono implicati nell’insorgenza e nel mantenimento di
tali disturbi possono essere d’ordine socio-culturale, psicologico e biologico.
Prognosi
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•
La malattia recidiva o cronicizza in quasi il 70% dei casi.
Esistono dei fattori prognostici sfavorevoli:
– grave deficit di immagine corporea,
– mancanza di critica di malattia,
– presenza di altri disturbi psichiatrici e organici.
Fattori socio-culturali
I fattori di rischio ipotizzati per i disturbi dell’alimentazione sono: l’atteggiamento dei genitori e dei
coetanei, l’influenza dei media ed il dieting (dieta cronica), sono legati a fattori culturali.
Il dieting è particolarmente importante a questo riguardo (Garfinkel & Dorian, 1997). Nella società
occidentale comportamenti quali "seguire diete" derivano dalla sensazione di essere sovrappeso e di
perdita di controllo riguardo l’alimentazione.
In passato molti studi hanno indicato l’appartenenza a certe classi sociali come fattore di rischio per lo
sviluppo dei disturbi, ma recentemente tale associazione è stata messa in discussione.
Fattori psicologici
• Oltre alla preoccupazione per il peso e l’immagine del corpo, rivestono un ruolo importante
nell’insorgenza di disturbi dell’alimentazione anche altri fattori di natura psicologica come la
difficoltà nel mettersi in rapporto con gli altri in modo autonomo (Garfinkel & Garnel, 1982; Bruck,
1973).
• Tali carenze nell’autonomia sembrano legate ad una ridotta autostima che può condurre a focalizzare
l’attenzione sul proprio corpo per raggiungere un senso di valore personale (Frederich & Grow,
1996).
• Secondo l’ipotesi psicodinamica, l’anoressia dipenderebbe da fattori, come:
– il rifiuto della femminilità, del ruolo di adulto e del proprio corpo,
– rapporti perturbati con i propri genitori (specie con la madre, ansiosa, rigida, iperprotettiva),
– carenze e difetti, durante l’infanzia, nell’apprendimento e nell’integrazione emotiva del
comportamento alimentare, in rapporto alla corretta percezione del corpo e degli stimoli della
fame e della sete
Fattori genetici
• Numerosi studi che hanno dimostrato una possibile base genetica nell’insorgenza dei disturbi
dell’alimentazione.
• Theander (1970) ha osservato che le sorelle di soggetti affetti da anoressia presentavano un rischio
di essere colpite dallo stesso disturbo pari al 6,6% (contro 0.4% atteso)
• Uno studio condotto da Kalucy e Coll. (1977) ha indicato che il 27% delle madri di persone affette
da anoressia presentano una storia di ridotto peso durante l’adolescenza, di abitudini dietetiche
peculiari o di vera e propria anoressia nervosa.
• I dati della letteratura scientifica portano a concludere che i parenti di sesso femminile di soggetti
anoressici hanno una maggiore possibilità di sviluppare anoressia nervosa rispetto alla popolazione
generale.
Fattori biologici
•
•
Finora non sono stati ancora individuati precisi markers biologici per i disturbi dell’alimentazione.
L’appetito e la sazietà sarebbero il risultato della continua e sincrona interazione tra tre livelli:
psicologici, biochimici e neurologici (Blundell, 1984).
• Nell’etiopatogenesi dell’anoressia e della bulimia nervosa sembrerebbe coinvolto, inoltre, anche il
neurotrasmettitore serotonina.
• L’aumento di serotonina a livello del sistema nervoso centrale comporta una ridotta assunzione di
cibo, mentre una riduzione di serotonina determina l’insorgenza di una sintomatologia depressiva.
(Walsh e Devlin, 1998).
Epidemiologia dell’anoressia nervosa
• In una revisione di letteratura curata da Fonbonne (1995) si suggerisce che l’aumento dell’incidenza
e della prevalenza dell’anoressia nervosa, indicato da alcuni studi, potrebbe essere considerato solo
come apparente e potrebbe derivare da un più preciso riconoscimento diagnostico del disturbo e da
una maggiore utilizzazione nel tempo del trattamento ospedaliero.
• Negli ultimi anni, infatti, i ricoveri ospedalieri per l’anoressia nervosa sono saliti vertiginosamente
in molti Paesi (Inghilterra: Williams e King, 1987; Nuova Zelanda: McKenzie & Joyce, 1990;
Danimarca: Nielsen,1990).
• L’anoressia nervosa, pur costituendo il disturbo meno frequente tra i disturbi dell’alimentazione,
risulta il più grave.
• La frequenza dell’anoressia nella popolazione generale è dello 0,5-1% ed è più alta in alcuni fasce
d’età (tra i 12 e i 25 anni)
• Il sesso più colpito è quello femminile, anche se il 5-10% dei casi si presenta nel sesso maschile. Il
quadro clinico sembra sovrapponibile nei due sessi.
• L’età media in cui insorge il disturbo è 17 anni (Hsu, 1990) e si manifesta tipicamente dai 12 ai 25
anni, con due picchi, a 14 e 18 anni.
Bulimia nervosa
• Per il riconoscimento alla bulimia di una propria dignità nosografica si deve attendere fino al 1979,
anno di pubblicazione dell’articolo dal titolo "Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia
nervosa" da parte di Gerald Russell.
• Sulla base di un’indagine condotta su 30 pazienti affette da bulimia, Russell traccia un primo quadro
distintivo della patologia descrivendo tre criteri diagnostici specifici: il bisogno incontrollabile di
assumere smodate quantità di cibo, l’induzione del vomito o l’uso di lassativi, la fobia di ingrassare.
• Russel riporta anche tre differenze rispetto all’anoressia: la tendenza ad ingrassare, una maggiore
attività sessuale e la conservazione del normale ciclo mestruale. Russell suggerisce inoltre che la
bulimia sembra caratterizzata da una maggiore resistenza al trattamento, dalla presenza di più
frequenti e pericolose complicanze fisiche e da un considerevole rischio di suicidio.
• Gli studi successivi hanno approfondito, ed in parte modificato, tali affermazioni, grazie anche
all’indagine su popolazioni più ampie di pazienti, fino ad arrivare ai criteri diagnostici riportati dal
DSM-IV.
Criteri diagnostici - DSM-IV
Per una diagnosi positiva di bulimia nervosa è necessario che vengano rispettati i seguenti criteri
diagnostici:
1. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi le seguenti caratteristiche:
- mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo
significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso
tempo ed in circostanze simili.
- sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di
mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
2. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito
autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico
eccessivo.
3. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla
settimana, per tre mesi.
4. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
5. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Fattori psicologici
• L’obesità rappresenta un rilevante fattore di rischio per la bulimia. Fattori di rischio come questo,
più legati allo sviluppo di comportamenti di "dieting" e di un giudizio negativo di sé, sembrano
essere legati più specificamente ai disturbi dell’alimentazione.
• Alcuni "stressors", inoltre, sono considerati come fattori scatenanti o precipitanti, quali, ad esempio,
la pubertà, il passaggio alle scuole superiori, vissuti dolorosi di perdita o di fallimento (Fairburn e
Coll., 1997).
Fattori genetici
• I dati che riguardano la trasmissibilità della bulimia nervosa sono più limitati di quelli riguardanti
l’anoressia.
• I familiari di soggetti che presentano la forma "bulimica" di anoressia nervosa presentano un rischio
di sviluppare bulimia nervosa 3,5 volte maggiore rispetto a quelli di soggetti affetti dalla forma
"restrittiva" (Gershon e Coll., 1984).
Epidemiologia della bulimia nervosa
• L’interesse dei ricercatori verso gli studi epidemiologici sulla bulimia nervosa si è accresciuto
notevolmente negli ultimi decenni, favorito forse dall’attribuzione di una propria autonomia
nosografica a tale disturbo a partire dal 1980.
• Dagli studi condotti sulla popolazione generale è emerso che la bulimia è più frequente nel sesso
femminile, sebbene i maschi colpiti rappresentino il 10-15%.
• La frequenza di tale disturbo nella popolazione generale è maggiore di quella dell’anoressia e si
aggira intorno all’1-3%.
• L’età di esordio varia dai 12 ai 35 anni, con un picco intorno ai 18 anni.
• Lo stato civile dei due terzi della popolazione affetta da tale disturbo è nubile, ma
nell’interpretazione di questo dato va considerata la fascia d’età di maggiore incidenza rilevata nelle
pazienti, e la scolarità risulta medio-alta.
Prevalenza annuale di Anoressia e Bulimia per 100.000 giovani donne
Da: HW Hoek. Current Opinion in Psychiatry. Jul 2006
Ambito diagnostico
Popolazione
Cure primarie
Centri psichiatrici
Anoressia nervosa
370
160
127
Bulimia nervosa
1.500
170
87
Sintesi dei dati epidemiologici
• La frequenza epidemiologica dell'anoressia nella popolazione caucasica e nordamericana, anche se
molto elevata, viene oggi considerata abbastanza stabile, con una incidenza dello 0,5-1%; la bulimia
viene invece ritenuta in costante aumento, attestandosi attualmente intorno al 2-3%. Negli altri
raggruppamenti etnici si rileva al contrario una bassa incidenza di queste affezioni, e in molti casi
addirittura la loro assenza.
•
Da notare che almeno il 65% delle persone diagnosticate come anoressiche in base ai criteri del
DSM-IV sono in realtà anche bulimiche, essendo in effetti classificate come anoressiche del
sottogruppo bulimico.
•
Gli individui colpiti sono infatti prevalentemente bianchi o persone appartenenti a gruppi etnici
diversi che tuttavia condividono, per motivi geografici o socio-politici, la cultura alimentare ed
estetica dei bianchi (es: neri d'america, giapponesi, ecc.).
•
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L'esordio è in entrambe le forme tra i 14 e i 18 anni, con una netta prevalenza nel sesso femminile,
attestata attualmente intorno al 90%, anche se sono in forte aumento i casi maschili.
•
I dati indicano poi che col tempo e col crescere dell'età l'anoressia può trasformarsi spesso in franca
bulimia.
•
La mortalità è in entrambe le forme superiore al 3%, riconoscendo complessivamente tra le
principali cause di morte:
- grave deperimento organico da inedia (forme restrittive)
- arresto cardiaco da alterazione dell'equilibrio elettrolitico (vomito)
- conseguenze patologiche di diete troppo rapide e/o squilibrate
- suicidio, per la concomitante depressione, dovuta alla difficoltà ad affrontare i conflitti con
l'ambiente ed a dare un senso alla propria vita.
I disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa, bulimia, altri disturbi del comportamento
alimentare) mostrano, a partire dagli anni ’70, un significativo incremento di incidenza e prevalenza.
• I valori attuali di prevalenza in Italia nelle donne di età compresa tra i 12 e i 25 anni (soggetti a
rischio) sono i seguenti (dati riguardanti solo le sindromi complete e non i disturbi subclinici):
anoressia nervosa 0,3-0,5%; bulimia nervosa 1-3%; altri disturbi del comportamento alimentare 6%.
Fonte: Ministero della Salute, 2003
• Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne (90-95% dei casi).
• L'età d’esordio cade, per lo più, fra i 10 e i 30 anni: l’età media d’insorgenza è 17 anni. Sono
descritte forme, non rare, prepuberali.
• Sono descritte anche forme tardive, perfino successive alla menopausa, spesso in relazione con
disturbi depressivi.
Conclusioni
L’aumento significativo di queste patologie e la loro diffusione soprattutto nei paesi occidentali a forte
industrializzazione fa pensare che la loro insorgenza sia influenzata da fattori storici, sociali e culturali
Nei paesi in via di sviluppo, questi quadri clinici compaiono via via che aumentano le disponibilità
alimentari e si diffondono costumi propri delle nazioni più ricche
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Bibliografia
Shisslak CM, Crago M, Estes LS. The spectrum of eating disturbances. Int J Eat Disord. 1995
Nov;18(3):209-19. Review
Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders.Lancet. 2003 Feb 1;361(9355):407-16. Review.
Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr
Opin Psychiatry. 2006 Jul;19(4):389-94.
Kalucy RS, Crisp AH, Harding B. A study of 56 families with anorexia nervosa. Br J Med Psychol.
1977 Dec;50(4):381-95.
Walsh BT, Devlin MJ. Eating disorders: progress and problems. Science. 1998 May 29;280: 138790. Review.
Russel G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa Psychol Med. 1979
Aug;9(3):429-48
