pdta irc - SIMG Trapani

Percorso Diagnostico
Terapeutico Assistenziale della
Insufficienza Renale Cronica
Progetto formativo assistenziale condiviso
Territorio-Ospedale della Provincia di Trapani
Poggioreale (TP) 18/04/2009
Comune di Poggioreale ( Trapani )
Associazione Italiana Informatori Scientifici del farmaco
Sezione di trapani
Con il Patrocinio di
1
Indice
o Considerazioni Iniziali ………………………………………….pag 3
o Medici autori del P.D.T.A. ……. ………………………………pag 4
o Epidemiologia della insufficienza renale cronica……………….pag 5
o Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale ……………… pag10
o Indagini per il follow-up della IRC ……………………………..pag 11
o Stadio I e considerazioni ……………………………………….pag 13
o Stadio II e considerazioni ………………………………………pag 14
o Stadio III e considerazioni ……………………………………...pag 15
o Stadio IV e considerazioni ……………………………………..pag 16
o Stadio V e considerazioni ……………………………………...pag 17
2
Considerazioni iniziali
La consapevole evidenza di tutti i professionisti della Sanità , che operano attualmente nel settore, di
operare in un contesto socio - sanitario caratterizzato da una consistente limitatezza delle risorse
finanziarie disponibili a fronte di una sempre maggiore e più qualificata richiesta di assistenza Sanitaria da
parte del cittadino , ha stimolato la nostra Società Italiana di Medicina Generale ( Simg della Provincia di
Trapani) , a farsi carico della progettazione di uno strumento operativo proponibile nella nostra realtà
sanitaria aziendale per rispondere , con una assistenza di qualità , alla legittima richiesta espressa dal
cittadino che fa riferimento al SSR e che contestualmente sia attento e si confronti con la scarsa risorsa
finanziaria disponibile .
La via della appropriatezza prescrittiva , una nuovo setting organizzativo delle cure primarie , la gestione
integrata della patologia sono state individuate come le basi essenziali per la costruzione del modello
operativo che si concretizza in un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Condiviso fra i diversi
professionisti che hanno un ruolo nella Diagnosi, nella cura e nel monitoraggio del paziente nefropatico.
Una serie di incontri costruttivi , impermiati da uno spirito di vera collaborazione fra professionisti , sono
intercorsi nelle settimane precedenti fra Medici di Medicina Generale , Specialisti Nefrologi del territorio
dei sei Distretti Sanitari della Provincia di Trapani, Specialisti Ospedalieri dell’Ospedale S. Antonio Abate di
Trapani e dell’Ospedale di Castelvetrano per programmare un Evento formativo Accreditato ECM sul tema
” Insufficienza Renale Cronica nel Setting della Medicina Generale e Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale “ e condividere il PDTA legittimandolo e riconoscendolo come strumento operativo efficace
che consente una gestione clinica appropriata , secondo le più recenti ed accreditate Linee Guida
Nazionali , con un impiego razionale di risorse , della patologia renale cronica nella provincia di Trapani.
La SIMG ( Società Italiana di Medicina Generale ) di Trapani esprime un sincero ringraziamento a tutti i
colleghi che hanno partecipato alla realizzazione dell’Evento e del PDTA e alle istituzioni che hanno dato il
Patrocinio alla iniziativa.
Il Patrocinio è stato offerto da :
l’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri della Provincia di Trapani
1. Azienda Sanitaria Locale n. 9 di Trapani
2. Il Comune di Poggioreale (TP) **
3. L’Associazione Informatori Scientifici del farmaco della Provincia di Trapani **
4. SIMG Società italiana di Medicina Generale della Provincia di Trapani **
** Organizzazione e Patrocinio
Presidente Simg Provinciale
Alcamo li 18.04.2009
Vito Milazzo
3
PDTA insufficienza renale cronica redatto e condiviso da :
1. Dott. Giacomo Riccobene Nefrologo ASL 9 Trapani …………………………………….
2. Dott. Armando Navarra
Nefrologo Ospedale S. Antonio Abate Trapani ……………
3. Dott. Vito Milazzo Medico di Medicina Generale ASL 9 Alcamo………………………….
4. Dott. Vito Barraco Nefrologo Ospedale V. Emanuele II di Castelvetrano …………….
5. Dott. Salvatore Mancuso MMG – Nefrologo Marsala………………………………………..
6. Dott. Filippo Pace Nefrologo ASL 9 Mazara del Vallo- Castelvetrano …………………..
7. Dott. Francesco Campo MMG ASL 9 Alcamo ……………………………………………….
8. Dott. Orazio Mistretta MMM ASL 9 Trapani ……………………………………………………
9. Dott. Enzo Borruso Cardiologo Ospedale S.Vito e S. Spirito di Alcamo ………………….
Simg Società italiana di Medicina Generale sezione provinciale di trapani sito web: www.simgtrapani.it
4
Epidemiologia della insufficienza renale cronica
La insufficienza renale cronica e’ una patologia che negli ultimi anni e’ andata manifestandosi sempre piu’
come un’entità in crescita esponenziale a livello mondiale.
I dati epidemiologici si sono fatti allarmanti tanto da interessare gli organismi della WHO e i sistemi politici
di molti paesi anche in via di sviluppo.
Le proiezioni parlano di un raddoppio dei pazienti in dialisi entro il 2010.
La insufficienza renale cronica, spesso, non e’ una malattia a se’ stante, non parte infatti dal rene come
malattia nativa, ma e’, nella maggior parte dei casi, causata da altre patologie, spesso molto piu’ famose,
ma che subdolamente e silentemente colpiscono il rene come il diabete, l’ipertensione, le cardiopatie etc.
In Italia, non è possibile individuare la malattia che ha condotto il paziente all'uremia in circa il 20% dei casi
che giunge alla dialisi,
Il numero di pazienti che arriva in dialisi e’ costantemente in aumento.
I dati del Registro Italiano di Dialisi e trapianto evidenziano alcuni dati epidemiologici.
I trapianti di rene in Italia sono progressivamente aumentati di numero anno dopo anno.
Nel 1992, secondo dati ministeriali, ne furono eseguiti 611, nel 1997 si sono raddoppiati (1221), per passare
nel 2003 a 1487, nel 2004 a 1746, nel 2005 a 1671 e nel 2006, sino al 31 Maggio, a 1815.
I pazienti in lista di attesa al 30 Aprile 2006 erano in Italia 6339
I soggetti in terapia dialitica sono considerati la punta di un iceberg: secondo alcune stime, per ogni
paziente in dialisi ve ne sarebbero almeno 200 con un certo grado di compromissione della funzione
renale. Lo studio di Faenza sulla prevalenza di nefropatie suggerisce che circa il 4% della popolazione possa
essere affetto da nefropatie (utilizzando il solo dato della creatinina plasmatica elevata).
Una migliore conoscenza dell'epidemiologia delle malattie renali nel nostro Paese permetterebbe una
programmazione corretta delle risorse umane ed economiche da utilizzare per la terapia sostitutiva delle
fasi avanzate dell’IRC oltre a permettere una prevenzione adeguata.
Ai dati di salute pubblica si associa il dato della spesa sanitaria.
In Italia non ci sono dati attendibili sulla spesa sanitaria di questi pazienti, tuttavia se si applicano le tariffe
di rimborso per dialisi e le si moltiplica per le sedute di dialisi e il numero di pazienti si ottengono cifre
molto rilevanti.
La tariffa media per una dialisi e’ di circa 150 euro. Se stimiamo in 35.000 i pazienti si ottengono SOLO per
la dialisi le seguenti cifre: costo per singolo paziente: 22.800 Euro l’anno
5
costo per i pazienti in dialisi: circa 800 milioni di euro
A questi costi vanno aggiunti i costi dei trasporti casa/ospedale e viceversa, i farmaci, i ricoveri (quasi un
ricovero all’anno di media) oltre i costi delle pensioni di invalidita’ e di accompagnamento. Il tutto esclude
ovviamente la perdita del lavoro che spesso consegue alla invalidita’ permanente.
Da questi dati si puo’ stimare quanto incida la Spesa Dialitica sulla Spesa Sanitaria. Si è calcolato che, in
Italia, la Spesa Dialitica per il trattamento dei pazienti che necessitano di dialisi cronica (0,08% della
popolazione) è 25 volte la Spesa Sanitaria pro capite.
E’ quindi un investimento vitale (cosi’ come recita un recente rapporto WHOi) ridurre la incidenza di
malattie renali. Poiche’ le malattie renali decorrono spesso silenti e’ necessario quindi coinvolgere la
popolazione con un’opera di sensibilizzazione e di educazione.
L'insufficienza renale cronica deve essere ovunque considerata come malattia in crescita, di grande impatto
sociale, e l'attenzione nei suoi confronti è aumentata dopo la dimostrazione che un'insufficienza renale
anche lieve accresce sensibilmente il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare e che, per contro,
prevenzione e trattamenti precoci sono molto efficaci.
Intercettare per tempo i malati renali, curarli ed impedire la progressione verso la dialisi di almeno un 20%
significherebbe non solo restituire la vita a molti di essi ma anche avrebbe un notevole impatto economico
sulle finanze nazionali tanto quanto una finanziaria governativa all’anno.
Obiettivo di un PDT è quello di proporre una ottimizzazione dell’assistenza nefrologica e un corretto uso
delle risorse dedicate, attraverso la costruzione di una rete assistenziale integrata che -mediante un
processo di cooperazione ed integrazione fra l’attività del Nefrologo e del Medico di Medicina Generale porti ad una unitarietà del processo diagnostico-terapeutico, rendendo possibile,l’accesso a strutture di
ricovero e cura adeguate alle necessità del malato.
Questa gestione integrata inoltre consente un monitoraggio continuo dei soggetti a rischio per poter
attuare una precisa programmazione.
Una efficace azione di prevenzione non può prescindere da:
1. identificazione della popolazione a rischio di malattia renale cronica **
2. evidenziazione dei casi non noti di malattia renale cronica a partire dagli stadi iniziali
3. rallentamento della progressione della malattia renale cronica
4. trattamento tempestivo delle complicanze della malattia renale cronica (anemia, acidosi,
metabolismo calcio-fosforo)
Ne consegue la realizzazione dei seguenti obiettivi
1. possibile riduzione dei pazienti che arrivano allo stadio V dialitico
2. riduzione dei late-referral al nefrologo con possibilità di indirizzare il paziente al miglior
trattamento sostitutivo
6
3. uniformare diagnostica,follow-up ed interventi terapeutici della malattia renale cronica
nell’ambito degli operatori della Provincia di Trapani
3. ridurre il numero di pazienti emodializzati per le strutture di nefrologia e dialisi
** La popolazione a rischio è definibile, alla luce delle attuali conoscenze, dalle seguenti indicazioni:
Età >65 anni
Presenza di diabete o IA, accompagnati da microalbuminuria e\o proteinuria
Familiarità per malattia renale cronica
Cardiopatia dilatativa
Gli esami di laboratorio fondamentali per un corretto screening della malattia renale cronica sono:
-creatininemia e clearance della creatinina calcolata con la formula di cockroft-gault
-es. urine
-dosaggio della microalbuminuria e/o proteinuria
-ecografia apparato urinario
Metodi di identificazione della malattia renale cronica
Le linee guida Internazionali (KDIGO), le linee guida americane ( KDOQI), quelle europee
(EBPG), nonché quelle della Società Italiana di Nefrologia, affermano che il modo più valido per valutare la
funzione renale è quello della misurazione del filtrato glomerulare.
Il Filtrato glomerulare può essere misurato direttamente, con indicatori specifici esogeni (inulina ecc.) o
endogeni (creatinina) che sono poco pratici e/o suscettibili di notevoli errori di misurazione nella pratica di
tutti i giorni o attraverso formule.
Misurazione del filtrato glomerulare
E’ stato perciò convenuto di utilizzare una misurazione del Filtrato glomerulare che in manieraunivoca
fornisca risultati confrontabili, mediante una sua stima attraverso il valore della creatinina plasmatica,
utilizzando formule che impiegano per la valutazione dei livelli di insufficienza renale semplici variabili
antropometriche: le formule più usate sono quella di Cockroft –Gault e quella derivata dal MDRD-study
semplificata a 4 variabili .
Per motivi di utilità pratica useremo la formula di Cockroft - Gault.
Interventi terapeutici
• Trattamento adeguato delle malattie concomitanti.
•
Valori target da raggiungere per un ottimale controllo pressorio nei pazienti con malattia
renale cronica debbono essere inferiori a quelli nella popolazione generale ( 120/80).
•
•
In presenza di proteinuria importante il target deve essere ancora ridotto ( <120/80 )
Farmaci che hanno dimostrato efficacia nel rallentamento della progressione della malattia
renale cronica sono quelli che bloccano l’attività del sistema Renina- Angiotensina: ACE-Inibitori,
sartani
7
•
Al di là dei trial specifici l’effetto di questi farmaci deve essere considerato come un effetto di
classe
•
ACE-I e Sartani in casi ben specificati possono essere utilizzati in associazione
•
•
Per il raggiungimento dei target pressori sono impiegabili tutti i farmaci antiipertensivi (
•
Le complicanze della malattia renale cronica vanno ricercate precocemente, a partire dallo
stadio 2 e vanno trattate precocemente al fine di prevenire l’instaurarsi di danni organici
definitivi
Per il trattamento dell’anemia è opportuna la valutazione della crasi ferrica, e l’utilizzo di
eritropoietina, preferibilmente a somministrazione sottocutanea, secondo indicazioni AIFA
•
L’iperfosforemia è spesso poco evidenziabile se non in classe III-IV. I consigli dietetici
all’introduzione di alimenti a basso contenuto di fosfati debbono essere accompagnati all’uso di
chelanti del fosforo.
La prevenzione dell’iperparatiroidismo secondario è fondamentale oltre che per ridurre il danno al
sistema scheletrico, per ridurre il rischio cardiovascolare (calcificazioni vascolari e del tessuto di
conduzione cardiaco)
•
•
L’equilibrio acido base va controllato in classe III-IV con somministrazione di bicarbonato di sodio
Il trattamento dietetico ipoproteico e ipofosforico risulta , in casi specifici , importante nel
rallentare la progressione, ma soprattutto nel ridurre le complicanze ed i sintomi dell’uremia.
Nell’anziano può essere un trattamento di scelta per la insufficienza renale terminale.
8
9
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sito web: www.simgtrapani.it
Riduzione persistente della funzionalità
renale da almeno tre mesi,
indipendentemente dalla causa (1)
Individuazione precoce IRC
Valutazione della funzione
VFG
renale
(1,7,12) (Allegato A)
(Valutazione VFG)
Medico di Medicina
Generale
Screening
popolazione a
rischio
(2, 3,10,11)
Stadio II (89-60 ml(/min)
Stadio II (89-60
ml(/min)
Stadio III (59- 30ml/min)
MMG (ogni 6 mesi)
Nefrologo (ogni anno)
MMG
Nefrologo ogni 4 mesi
(ogni 4 mesi)
Consulto del
nefrologo
Stadio IV (29-15 ml(/min)
Stadio II (89-60
ml(/min)
Stadio V (<15 ml(/min)
Stadio II (89-60
ml(/min)
10
Nefrologo
(ogni 1-2 mesi)
Nefrologo
(ogni 15-30gg.)


tali suggerimenti sono rivolti a pazienti con IRC non complicata da comorbilità sistemiche .
dove fossero presenti patologie sistemiche che dominano il quadro clinico (es. Scompenso
cardiaco,diabete mellito scompensato, patologie neoplastiche ecc.) queste ultime
comporteranno un controllo medico e un conforto laboratoristico dipendente dalla
patologia e gravità della stessa.
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Indagini per follow-up
Stadio IR
Esami laboratorio
Creatinina, es. urine, urea,
I stadio
emocromo, elettroliti,
dopo diagnosi microalbuminuria/
istologica o
proteinuria24/hr.
clinicoCon s.nefrosica :proteine
laboratoristica totali, elettroforesi,
e strumentale colesterolotrigliceridi fraz.,
di certezza
ogni 6/12
mesi
Stadio I
II stadio
+ proteine totali,
elettroforesi, colesterolo
ogni4-6 mesi
fraz.,trigliceridi, Calcio,
fosforo, Fosfatasi
alcalina,), sideremia,
uricemia
Ogni 12 mesi
PTH
Ferritina
III/3-6
mesi
Stadio II+
bicarbonati plasmatici,
PTH (semestrale),
transferrina
11
Indagini
strumentali
Problematiche
Ecografia
renale, ECG,
se I A
Ecocardio e
doppler TSA
Controllo accurato
PA, presenza di
edemi,peso
corporeo, rischio
cardiovascolare
aumentato
Come stadio I
Come stadio I
Come stadio II +
valutazione
nutrizionale e
dieta
ipoproteica
Come stadio II +
introduzione di
schemi dietetici
appropriati +
terapia per anemia
prevenzione/terapia
dell’iperParatiroidismo
IV/ 3mesi
Come stadio III
+
valutazione per
terapia
sostitutiva/ fase
predialitica
Stadio III +
markers virali
V/ 1 mese
Inizio terapia
sostitutiva/
entra negli
schemi propri
della terapia
sostitutiva
prescritta
Come stadio IV
Come Stadio III +
terapia per
Iperparatiroidismo
inizio terapia
sostitutiva
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stadio I : VFG 90-120
Malattia renale senza Irc
Individuazione dei pazienti a
rischio
(screening annuale VFG)
Pazienti a rischio
Diabete
Ipertensione
Malattie autoimmuni
Malattia cardiovascolare
Esposizione a farmaci
IRA pregressa
Età >60 anni
Storia familiare di nefropatia
Riduzione della massa renale
( donazione di rene o per
trapianto)
M
M
G
Monitoraggio markers
Monitoraggio dei markers di
nefropatia cronica se presenti
(6 mesi-1 anno)
Obiettivi
dell’intervento
medico
- Creatinina
- VFG con formula di stima
del FG ( es F. Cockcroft -Gault)
- Sedimento Urinario
Microalbuminuria /
proteinuria
- Eografia renale
- Biopsia renale su specifiche
indicazioni
Riduzione dei fattori di
rischio
Riduzione dei fattori di
rischio
12
- Ipertensione arteriosa
- Dislipidemia
- Diabete Mellito
- Rischio Cardio vascolare
- progressione del danno
renale
- Trattare le ostruzioni delle
M
M
G
e
N
e
f
r
o
l
o
g
o
1)Alla tossicità di sostanze classicamente
nefrotossiche : Analgesici,mezzi di contrasto
iodati, Aminoglicosidi , antiblastici,litio,
Protezione dagli effetti
tossici ed emodinamici
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2) Ai farmaci ad effetto Emodinamico la cui
associazione può avere effetti temibili :ACE ed
AT1 inibitori ,diuretici, FANS.
3) Alla deplezione Idrosalina assoluta :
diarrea,vomito,malnutrizione ecc
4) Alla “ipovolemia efficace”: (
cirrosi,scompenso cardiaco,ecc) ;L’associazione
ACE inibitori e FANS va evitata Nella
“ipovolemia efficace “
3)
Stadio II VFG 60-89 Insufficienza renale lieve
•mezzi di contrasto iodati,Target
Stima della
progressione
della IRC
Farmaci
Nefroprotettori
Ace inibitori
e/o Sartani
Obiettivi
dell’intervento
medico
Rallentare la
progressione
della IRC
Ridurre il
rischio cardio
vascolare
della IRC
Trattamento
dei F.Rischio
Educazione
alimentare e
stili di vita
Dieta iposodica
Sospensione
13
fumo
Attività fisica
nefrotossiche
: < 1 gr/24 ore
Proteinuria
< 140/80
•Analgesici,mezzi di contrasto iodati,
< 125/75 se
Ipertensione
arteriosa
Diabetici o
Aminoglicosidi ,antiblastici,litio
proteinuria
Diabete
Mellito
Dislipidemia
Evitare
nefrotossici:
Fans.
Aminoglicoside
m.d.c.
Hg glicata < 7%
Col.tot. < 200 mg%
Ldl col <100 mg%
Tg <150 mg/dl
Col non hdl <130 mg
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Stadio III VFG 30-59 Insufficienza renale Moderata
Tutti gli obiettivi
dello Stadio II
Valutazione e
trattamento
delle possibili
iniziali
complicanze
Obiettivi
dell’intervento
medico
Intensificare
controllo dei
F.rischio c.v..
tradizionali e non
Target
Nutrizione
Val. Stato nutrizionale e
Dieta Ipoproteica
Trattamento
dell’anemia
( se Hb < 11 gr/dl )
Squilibri calcio/fosforo
Squilibri elettrolitici
Educazione ed
informazione
del Pz : MMG, Nefrologo
14
Del MMG da parte del
Nefrologo sul programma
di gestione condiviso
Proteine 0.7-1 gr/kg
peso ideale
Hg 11-12 gr/dl
Ferritina 200-300 mcg
Fosforo < 4-5 mg/dl
Ca 9 -10 mg/dl
Prodotto ca X p < 50
Pth < 150 mcg/ml
Attenzione iper K
iatrogena
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Stadio IV VFG 29-15 Insufficienza renale Severa
Monitoraggio dei
F.Rischio c.v.
Obiettivi
dell’intervento
medico
Come stadio
precedente
Monitoraggio e
trattamento delle
complicanze dell’
Uremia
Come stadio precedente con
l’attenzione particolare al
sovraccarico di volume
Riferimento al Team
Nefrologico multidisciplinare
Scelta dei tempi del
trattamento dialitico
Immissione nella lista dei
trapianti etc.
Preparazione del
Paziente alla
Dialisi/Trapianto
15
Frequenza dei controlli : 1-2 mesi Gestione da parte del team nefrologico
Percorso interno facilitato
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Stadio V VFG < 15 Insufficienza renale Terminale
In aggiunta a tutti i precedenti
Allestimento di FAV per VFG 10-15 ml
Obiettivi
dell’intervento
medico
Posizionamento del catetere peritoneale per
VFG 8-10 ml
Frequenza dei Controlli 15-30 gg gestione da parte del Team Nefrologico
Con valutazione di esami di funzione e stato di tossicità
sistemico
16
Inizio della Dialisi
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Farmaci
Nefroprotettori
Proteinuria
< 1Target
gr/24 ore
< 140/80
< 125/75 se
Target
Diabetici o
proteinuria
Ipertensione
Ace inibitori
arteriosa
e/o Sartani
Come stadio
Nutrizione
Proteine 0.7-1 gr/kg
precedente
Val. Stato nutrizionale
e
Diabete
Trattamento
peso ideale
Hg glicata < 7%
Dieta Ipoproteica
Mellito
dei F.Rischio
Monitoraggio e
trattamento delle
complicanze dell’
Intensificare
Uremia
controllo dei
Come stadio precedente con
l’attenzione particolare alHg 11-13 gr/dl
Trattamento
Col.tot. < 200 mg%
dell’anemia
sovraccarico di volume
Ferritina 200-300 mcg
Ldl col <100 mg%
( se Hb < 11 gr/dl )
Dislipidemia
Tg <150 mg/dl
Educazione
Ridurre il
Fosforo < 4,6 mg/dl
F.rischio
c.v..
Col non hdl <130 mg
alimentare eRiferimento al Team
rischio cardio
Ca 9.2-10.4 mg/dl
Evitare
tradizionali
e
non
Squilibri
calcio/fosforo
vascolare
Preparazione delstili di vita Nefrologico multidisciplinare
Prodotto ca X p < 55
nefrotossici:
della IRC
Scelta dei tempi del
Paziente alla
Fans. Pth < 79 mcg/ml
trattamento dialitico
Aminoglicoside
Dialisi/Trapianto
Immissione nella lista dei
m.d.c. Attenzione iper K
Dieta iposodica
trapianti
etc.
Squilibri
elettrolitici
Sospensione
iatrogena
fumo
Pz : MMG, Nefrologo
Educazione ed
Attività del
fisica
Frequenza dei informazione
controlli : 1-2 mesi Gestione da parte del team nefrologico
Percorso interno facilitato
Del MMG da parte del
Nefrologo
sul programma
Frequenza dei controlli : 6-12 mesi
MMG
e Consulto Nefrologico
di gestione condiviso
Esami di Base : creatinina, azotemia, Clearance
della creatinina, sodio.
Preservare il
Potassio, fosforo, calcio. Ac. Urico, emocromo, glicemia, colesterolo tortale
Preservare Vene cefalica e
patrimonio
ed hdl. Triglicidemia,
alt, ast, pcr, proteinuria 24/h , es. urine, PTH,
radiale
vascolare
sideremia, ferritina.
Markers, hbv,hcv,
ecografia renale annuale, ( ec
20
addominale, cardiaca, FO, ECG, Rx torace, ecodoppler aa.periferiche )