CONSIGLIO REGIONALE DEL VENETO
NONA LEGISLATURA
MOZIONE N. 231
LA REGIONE VENETO GARANTISCA LA RIMBORSABILITÀ DA
PARTE DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE DELLE NUOVE
FORMULAZIONI DI TESTOSTERONE SOMMINISTRATO PER VIA
CUTANEA (GEL E SPRAY) O PER VIA INTRAMUSCOLARE
(UNDECANOATO IN FORMULAZIONE LONG-ACTING) PER IL
MASCHIO AFFETTO DA IPOGONADISMO
presentata il 3 ottobre 2013 dai Consiglieri Pipitone, Marotta e Bonfante
Il Consiglio regionale del Veneto
PREMESSO CHE:
- l’ipogonadismo è una grave patologia caratterizzata dalla riduzione della
funzione testicolare sia nella componente tubulare (spermatozoi) che in quella
ormonale (testosterone);
- oggi in Italia assistiamo ad una ingiustificata sperequazione per cui, per la
medesima patologia e quindi per le medesime sofferenze, i pazienti di alcune
regioni usufruiscono delle migliori formulazioni di Testosterone presenti in
commercio e, di contro, i pazienti affetti dalla stessa patologia - per il solo fatto di
abitare in altre regioni italiane - non riescono ad accedere a tali preparati;
- anche nella nostra regione i pazienti ipogonadici sono costretti a pagare i
farmaci di tasca propria o ad utilizzare vecchissime formulazioni rimborsati dalla
nota AIFA n. 36 che espongono in molti casi più a problemi che non a benefici.
Sarebbe come se, per i pazienti diabetici che richiedono insulina, a quelli della
regione Toscana fosse concesso l’utilizzo dei nuovi analoghi dell’insulina, e a
quelli delle altre regioni, li costringessimo a praticarsi le vecchie insuline
“porcine”;
CONSIDERATO CHE:
- nel maschio l’ipogonadismo può essere congenito (in forma grave come nella
sindrome di Klinefelter e nella sindrome di Kallmann) ed acquisito, come nei
pazienti con danno ipotalamo-ipofisario secondario a patologie tumorali (per es.
adenomi ipofisari), infiammatorie (ipofisite), traumatiche del cranio (incidenti
stradali) o a causa di gravi patologie sistemiche quali per es. la talassemia major;
- una forma particolare di ipogonadismo è la sindrome nota come “late onset
hypogondism” che si caratterizza per l’insorgenza nell’età adulta e/o geriatrica e
che, per alcuni aspetti, ricorda la menopausa nella donna. In ogni caso, questa
forma di ipogonadismo è da considerarsi estremamente importante sia dal punto
di vista medico che sociale in quanto aumenta la morbilità e la mortalità
(riduzione della forza e della massa muscolare, riduzione della attività sessuale,
osteoporosi con aumento del rischio di fratture, incremento del grasso corporeo
con conseguente aumento di malattie metaboliche e dell’arteriosclerosi, aumento
della fragilità generale dell’individuo ecc.), con compromissione della qualità di
vita del maschio affetto;
- l’ipogonadismo si definisce grave (conclamato) quando i livelli di
testosterone (T) (misurati entro le ore 10, in almeno due occasioni) sono inferiore
a 8 nmol/L (228 ng/dl), mentre è considerato lieve quando i livelli plasmatici del
testosterone sono compresi tra 8-10 nmol/l (228-330 ng/dl);
PRESO ATTO CHE:
- i pazienti con ipogonadismo grave necessitano di terapia con testosterone,
mentre quelli con ipogonadismo lieve possono trarre giovamento dalla terapia
sostitutiva con testosterone soprattutto se presentano sintomi e segni clinici
dell’ipogonadismo;
- da recenti studi svolti sia in Italia (centro di Andrologia di Firenze diretto dal
prof. M. Maggi) che in Europa (studio EMAS: European Male Aging Study) si
evince che l’ipogonadismo grave nei maschi con età maggiore di 40 anni, ha una
incidenza dell’1 per cento mentre l’ipogonadismo lieve ha una incidenza del 6 per
cento;
- il deficit di testosterone nel maschio adulto è una condizione grave che
determina obesità facilitando la comparsa di malattie metaboliche e anche del
diabete mellito conclamato. Nel maschio, inoltre, il deficit di testosterone è
correlato alla cardiopatia ischemica e allo scompenso cardiaco;
- una recente meta-analisi ha documentato che la terapia sostitutiva con
testosterone in maschi ipogonadici diabetici migliora il compenso metabolico
(Corona G et al Int J Androl, 2011, 34, 528);
CONSIDERATO ALTRESÌ CHE:
- in caso che la richiesta del paziente con ipogonadismo sia la fertilità, la
terapia parenterale (cioè sottocute o intramuscolare) con gonadotropine è
necessaria;
- nelle altre condizioni la terapia appropriata è quella sostitutiva con
testosterone. Quest’ultima, tuttavia, non preclude un eventuale futuro trattamento
con le gonadotropine per la fertilità;
- contrariamente a quanto attualmente avviene per la donna richiedente la
terapia estrogenica sostitutiva (per es. per la menopausa) che avrà a sua
disposizione una vasta gamma di preparati (somministrabili per via orale o
cutanea) rimborsati dal Servizio sanitario nazionale, nel maschio la terapia
sostitutiva con testosterone, prescrivibile con piano terapeutico in fascia A con
nota n. 36, è possibile con solo 3 formulazioni:
1) una per via orale (testosterone undecanoato);
2) due iniettabili (testosterone enantato e propionato);
- il testosterone undecanoato orale (Andriol) prevede la somministrazione di
dosi multiple quotidiane che determinano, a causa di una incostante assorbimento
e una breve emivita, rapide variazioni nella stessa giornata dei livelli di
testosterone;
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- tali repentine oscillazioni vengono percepite negativamente dai pazienti e,
pertanto, il prodotto non è gradito così come non è ben accetta la
somministrazione multipla e frequente (2 compresse per 3 volte al dì ai pasti)
necessaria per raggiungere i livelli ematici fisiologici di testosterone. Tale terapia
ha un costo/mese di 30 euro;
- le formulazioni per via parenterale vengono più gradite dai pazienti anche se
presentano particolari caratteristiche;
- il testosterone propionato ha una emivita più lunga rispetto all’Andriol.
Tuttavia, richiede per raggiungere i livelli fisiologici di testosterone,
somministrazioni intramuscolari 2-3 volte a settimana. Il costo è di 20-30
euro/mese. Poiché il paziente deve sottoporsi a ripetute iniezioni intramuscolari,
anche questa formulazioni non rappresenta la soluzione ottimale;
- il testosterone enantato (250 mg), grazie ad una più lunga emivita, richiede
una somministrazione intramuscolare ogni 2-3 settimane. In Italia in commercio
sono disponibili due prodotti: Testo-Enant e Testoviron Depot;
- il Testo-Enant ha un costo mensile di 2-3 euro, mentre il secondo (Testoviron
Depot) ha un costo di 5 volte superiore. Per tale motivo il Testo-Enant è
difficilmente reperibile in diverse farmacie di varie regioni italiane;
- questi preparati iniettabili presentano una particolare farmacocinetica per cui
nei primi giorni dopo la somministrazione i valori plasmatici di testosterone sono
estremamente elevati a cui fa seguito, soprattutto negli ultimi giorni della
somministrazione, valori di testosterone molto inferiori alla norma. Per tali ragioni
questi preparati non riescono a mantenere i livelli del testosterone ematico nel
range fisiologico nelle 2-3 settimane che separano una somministrazione
dall’altra, quadro che determina nel paziente nei primi giorni la comparsa di
sintomi da sovradosaggio (eccessiva libido ed erezioni inopportune, esagerata
eritropoiesi con incongrui e pericolosi incrementi dell’ematocrito, russamento
ecc.), e da sottodosaggio (stanchezza, ridotta libido ed erezioni, ipersudorazione,
depressione ecc.), negli ultimi giorni, prima della successiva iniezione;
PRESO ATTO ALTRESÌ CHE:
- per superare questi problemi, i ricercatori hanno studiato la possibilità di
somministrare il testosterone per via cutanea e per via intramuscolare con nuove
formulazioni che presentano una farmacocinetica favorevole, con oscillazioni dei
valori di testosterone tra una somministrazione e l’altra, che si mantengono
nell’intervallo di normalità;
- attualmente sono disponibili due modalità di somministrazione percutanea, la
prima con sistema di cerotto transdermico (Testopatch), la seconda sottoforma di
gel assorbibile attraverso la pelle a diverse percentuali (Testim e Testogel 1 per
cento; Tostrex 2 per cento); questi preparati richiedono una somministrazione
giornaliera che permette di raggiungere livelli fisiologici del testosterone. Tutti
questi prodotti sono disponibili in fascia “C”;
- il preparato a cerotto presenta elevata incidenza di allergia cutanea nella sede
di applicazione (> 50 per cento dei pazienti che lo utilizzano), rendendolo
estremamente sgradito ai pazienti. Al contrario, i preparati in gel sono quelli più
efficaci con scarsissimi effetti indesiderati e che mimano meglio la fisiologia del
testosterone con un costo più contenuto (67 euro/mese) rispetto a quello del
cerotto transdermico;
VALUTATO CHE:
- la formulazione iniettabile per via intramuscolare (recentemente entrata in
commercio in Italia) è il testosterone undecanoato (Nebid), che permette di
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mantenere stabili le concentrazioni plasmatiche fisiologiche del testosterone con
una singola somministrazione trimestrale;
- sia la formulazione iniettabile trimestralmente che quelle in gel rappresentano
oggi valide possibilità terapeutiche per la “sostituzione ormonale” nei pazienti
ipogonadici;
- la scelta del miglior preparato andrà fatta con riferimento al fenotipo del
paziente da trattare (età, peso corporeo, altre patologie presenti, rischio di effetti
indesiderati, ecc.);
- già in altre Regioni italiane (Toscana, Piemonte, Friuli, Marche), le varie
formulazioni di Testosterone vengono erogate dal SSR ai soggetti ipogonadici;
ATTESO CHE:
- la distribuzione dei farmaci, sia allo scopo di superare il problema del doping
che per quello di ridurre il costo del farmaco, può essere effettuata dalle farmacie
ospedaliere delle nostre ULSS (così come già avviene per altri prodotti), con
piano terapeutico prescritto dello specialista endocrinologo strutturato in ospedale
pubblico o universitario o sul territorio, con competenze andrologiche;
- l’articolo 6, commi 1 e 2, del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347,
convertito nella legge 16 novembre 2001, n. 405, stabilisce che le Regioni, anche
con provvedimenti amministrativi, possano disporre sulla totale o parziale
rimborsabilità di alcuni medicinali definiti non essenziali dall’AIFA, tenuto conto
dell’andamento della propria spesa farmaceutica rispetto al tetto di spesa
programmato;
RILEVATO che la Regione Veneto è già intervenuta in materia con
deliberazione della Giunta regionale n. 3144 del 9 ottobre 2007: “erogazione a
carico del Servizio sanitario regionale di farmaci a base di testosterone in
formulazione gel per il trattamento dell’ipogonadismo maschile (BUR n. 96 del 6
novembre 2007)”, deliberando quanto segue:
- di approvare l’erogazione a carico del SSR, limitatamente ai pazienti
residenti o domiciliati nella Regione Veneto, affetti da ipogonadismo grave
accertato da parte di uno specialista in andrologia operante all’interno delle
Aziende ULSS ed ospedaliere della Regione dei farmaci a base di testosterone
nella formulazione in gel;
- l’erogazione dei medicinali di cui al punto 1 dovrà avvenire direttamente da
parte delle Aziende ULSS di residenza dei pazienti, previa presentazione di
apposito programma terapeutico riportante la diagnosi di ipogonadismo grave
rilasciato da uno specialista andrologo di una struttura pubblica;
- le Aziende ULSS dovranno istituire un apposito elenco dei pazienti trattati e
fornire semestralmente alla Direzione piani e programmi socio sanitari una
dettagliata rendicontazione relativa ai medicinali erogati e all’onere sostenuto
nonché al numero di pazienti in trattamento;
impegna la Giunta regionale
- a riconoscere alla categoria dei pazienti affetti da Ipogonadismo Cronico il
diritto alle migliori cure ed alla migliore qualità di vita;
- ad introdurre i preparati di testosterone iniettabile (testosterone undecanoato)
alla rimborsabilità del Sistema sanitario di questa Regione, cosi come è stato già
fatto in altre regioni.
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