Allegato 1 - Comune di Calderara di Reno

Modello Allegato 2
IN BOLLO
AVVISO PUBBLICO DI COLLABORAZIONE PUBBLICO-PRIVATO MEDIANTE RICERCA DI SPONSORIZZAZIONI
PER LE ATTIVITA’ DELL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE, RELATIVAMENTE AGLI AMBITI OPERATIVI
MANUTENZIONE E VERDE
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
I) La sottoscritta Ditta/Ente/Associazione :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
C.F._______________________________________________P.IVA ________________________________________
Con sede legale in ________________________________________________________________________________
Via/P.zza_______________________________________________________________________n°____CAP_______
E sede operativa in ________________________________________________________________________________
Via/P.zza_______________________________________________________________________n°____CAP_______
Fax. N°_______________ Tel. N°_______________ E-mail________________________________________________
PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________________________________________
Oggetto dell’attività svolta:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Rappresentata da (Generalità del Legale Rappresentante che sottoscrive la presente istanza):
Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________________
nato a __________________________________________________________ il ______________________________
C.F._______________________________________________ Residente in __________________________________
Via_____________________________________________________________________________________________
In qualità di (indicare la carica sociale)
________________________________________________________________________________________________
Eventuale referente per la ricezione delle comunicazioni relative alla procedura di valutazione e accettazione della
sponsorizzazione (indicare nome, cognome, qualifica, nr. di telefono, e-mail, PEC.):
Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________________
nato a __________________________________________________________ il ______________________________
C.F._______________________________________________ Residente in __________________________________
Via_____________________________________________________________________________________________
In qualità di (indicare la funzione svolta)
________________________________________________________________________________________________
Via/P.zza_______________________________________________________________________n°____CAP_______
Fax. N°_______________ Tel. N°_______________ E-mail________________________________________________
PEC (Posta Elettronica Certificata) ___________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste dal DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate, presenta la propria proposta di sponsorizzazione per l’avviso pubblico di cui all’oggetto.
II) DESCRIZIONE DELLA SPONSORIZZAZIONE PROPOSTA
Numero e descrizione della proposta o delle proposte di cui all’allegato 1 (o proposta dettagliata di attività ulteriore non
ricompresa nell’elenco), che si intende sponsorizzare:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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1
________________________________________________________________________________________________
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III) TIPO DI SPONSORIZZAZIONE PROPOSTA PER CIASCUNA ATTIVITA’ (barrare le dichiarazioni rese)
o sponsorizzazione tecnica, con realizzazione diretta di servizi/lavori/forniture;
proposte n. ________________________
o sponsorizzazione tecnica, con acquisizione indiretta e/o fornitura di servizi/lavori/forniture
proposte n. ________________________
o sponsorizzazione di puro finanziamento, con versamento di un corrispettivo in denaro per una specifica attività
proposte n. ________________________
VALORE COMPLESSIVO DELLA SPONSORIZZAZIONE PROPOSTA (importo che si intende mettere a disposizione /
valore complessivo dei servizi/lavori/forniture che si vogliono realizzare direttamente od indirettamente – IVA INCLUSA)
______________________________________________ €
IV) DURATA DELLA SPONSORIZZAZIONE PROPOSTA (barrare le dichiarazioni rese)
o
o
3 anni
Più di 3 anni (specificare): ________________
V) ACCETTAZIONE CONDIZIONI (barrare le dichiarazioni rese)
o si dichiara di conoscere ed accettare tutte le condizioni che regolano l’avviso pubblico in questione.
VI) INESISTENZA DELLE CONDIZIONI DI INCAPACITA’ DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
(barrare le dichiarazioni rese)
o si dichiara di non trovarsi in alcuna delle circostanze che comportano il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione di cui all’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 (requisiti di ordine generale);
o si dichiara di non essere in contrasto o conflitto d’interesse con l’Amministrazione;
o si dichiara di non trovarsi in ogni altra situazione considerata dalla legge pregiudizievole o limitativa della
capacità contrattuale.
VII) INESISTENZA IMPEDIMENTI DERIVANTI DALLA SOTTOPOSIZIONE A MISURE CAUTELARI ANTIMAFIA
(barrare le dichiarazioni rese)
o si dichiara l’inesistenza di impedimenti derivanti dalla sottoposizione a misure cautelari antimafia (Legge
31.5.1965 n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni)
VIII) ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’ PER LA PUBBLICITA’ PROPOSTA (barrare le dichiarazioni rese)
o si dichiara l’impegno del Proponente ad assumere tutte le proprie responsabilità e gli adempimenti inerenti e
conseguenti al messaggio pubblicitario utilizzato ed alle relative autorizzazioni.
IX) ESCLUSIONE TASSATIVA DI TALUNI MESSAGGI PUBBLICITARI (barrare le dichiarazioni rese)
o il Proponente si impegna ad escludere attività di sponsorizzazione che comportino pubblicità a favore di attività
non lecite, non imparziali nei confronti del pubblico, contrarie all’immagine della Pubblica Amministrazione ed al
buon costume, così come non conformità alle norme, ai regolamenti e ai principi statutari, ed in particolare ad
escludere in modo tassativo dai propri messaggi pubblicitari e dalle proprie finalità qualsiasi elemento
contenente i seguenti punti, a pena di immediata risoluzione del contratto:
1.
la propaganda di natura politica, sindacale, filosofica e/o religiosa;
2.
la pubblicità diretta o indiretta alla produzione e/o distribuzione di tabacco, bevande alcoliche
distillate, materiale pornografico o a sfondo sessuale, gioco d’azzardo, ed ogni altro materiale
di dubbia moralità;
2
3.
4.
5.
6.
7.
i messaggi offensivi, incluse le espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia, o
comunque lesive della dignità umana;
pubblicità lesive della dignità della donna;
immagini che possano associarsi a maltrattamenti e/o alla violenza sugli animali;
pubblicità in contrasto con prescrizioni di legge o regolamenti;
messaggi pubblicitari espliciti.
X) (EVENTUALE) ELEMENTI ESSENZIALI IN CASO DI SPONSORIZZAZIONE TECNICA (barrare le dichiarazioni rese)
Il proponente si impegna (barrare una od entrambe le dichiarazioni ove applicabili):
o ad eseguire direttamente gli interventi;
o a far eseguire gli interventi a ditte qualificate ai sensi degli artt. 38, 39 e 40 e sgg. del D. Lgs 163/2006;
Il proponente si impegna inoltre:
o ad effettuare gli interventi ed a garantire la relativa manutenzione in caso di necessità per il periodo di durata
del contratto;
o a portare a conoscenza dell’amministrazione comunale tutti i dati che verranno richiesti, relativi alla/alle ditte
che effettueranno gli interventi di manutenzione e eventualmente di sistemazione, a pena di decadenza
dall’assegnazione stessa.
XI) ALTRE DICHIARAZIONI DEL PROPONENTE (barrare le dichiarazioni rese, ove applicabili)
Il Proponente dichiara:
o che la Ditta risulta iscritta al Registro Unico delle Imprese c/o la Camera di Commercio Industria Artigianato ed
Agricoltura
di
_________________________________________________
n°
______________________________; Codice Attività _____________________________________, o nel
registro delle commissioni provinciali per l'artigianato, o presso i competenti ordini professionali.
o di essere un soggetto qualificato ai sensi degli artt. 38, 39 e 40 e sgg. del D. Lgs. 163/2006,
o di essere in possesso, ovvero di stipulare entro 10 giorni dall’aggiudicazione, polizza d’assicurazione a favore
della ditta per danni a persone o cose che fossero prodotti durante l’esecuzione del contratto;
o di rispettare tassativamente il contratto collettivo nazionale di lavoro e, se esistenti, gli integrativi territoriali,
aziendali, nonché tutti gli adempimenti di legge, e in particolare gli obblighi contributivi, nei confronti dei
lavoratori dipendenti o soci;
o di essere in regola con i versamenti previsti per il rilascio della certificazione della regolarità contributiva
(D.U.R.C.), dichiarando, a riguardo, i seguenti dati:
- C.C.N.L. applicato;
____________________________________________________
- Dimensione aziendale (n. di dipendenti da 0 a 5, da 6 a 15, da 16 a 50, da 51 a 100, oltre 100)
____________________________________________________
- Informazione sull’Ente previdenziale INAIL: SEDE (codice amministrativo della sede INAIL competente
per la sede legale della Ditta), CODICE DITTA (codice numerico assegnato dall’INAIL alla Ditta) e N.
P.A.T. (n. della posizione assicurativa territoriale della Ditta);
____________________________________________________
- Informazione sull’Ente previdenziale INPS: SEDE (sede INPS competente per la sede legale della
Ditta) e MATRICOLA AZIENDALE (10 caratteri numerici assegnati dall’INPS alla Ditta che identificano
la posizione contributiva aziendale);
____________________________________________________
o di far osservare le norme in materia di prevenzione, protezione e sicurezza del lavoro contenute nel D.Lgs
81/2008 e utilizzare materiali di consumo conformi alla normativa CEE n. 89/232 e successive modifiche;
ALLEGA
1. (obbligatorio) fotocopia documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2. (obbligatorio) Un programma di sponsorizzazione per ciascuna proposta, contenente i seguenti elementi:
a. le modalità di partecipazione tecnico-operativa ed economica dello sponsor, con indicazione
dell’importo, in danaro o mediante fornitura diretta od indiretta di lavori e/o beni e/o servizi, che il
proponente intende dedicare alla sponsorizzazione proposta;
b. le tipologie di messaggio pubblicitario proposte;
c. in caso si sia proposta una sponsorizzazione tecnica:
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i. il piano dettagliato dei costi della sponsorizzazione a carico dello sponsor, con indicazione
dei costi delle singole operazioni previste, suddivisi, qualora previsti, tra interventi aggiuntivi
di valorizzazione e interventi di manutenzione ordinaria;
ii. una relazione tecnica di progetto, con i relativi tempi e modalità di esecuzione degli interventi
e di manutenzione; il progetto deve essere redatto dallo sponsor o da terzi, comunque su
commissione dello stesso.
Data __________________________
Firma del Legale Rappresentante
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