06_Il_trattamento

IL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
Le manifestazioni dell’insufficienza venosa cronica (IVC) sono varie e, tra queste, le più
gravi sono rappresentate dalle ulcerazioni venose. Esistono diverse tecniche diagnostiche e
terapeutiche, non invasive e invasive. Per confermare la diagnosi e per ottenere dettagli
anatomici, la tecnica più comunemente utilizzata è la valutazione del reflusso venoso con
modalità duplex. Per valutare la gravità della malattia spesso si utilizza la pletismografia
aerea. Il trattamento dell’IVC dipende dalla gravità della malattia ed è guidato da
considerazioni sugli aspetti anatomici e fisiopatologici. Gli indumenti compressivi e la
terapia con farmaci flavonoidi (in particolare la Frazione Flavonoica Purificata
Micronizzata) sono efficaci per il trattamento di tutti gli stadi dell’IVC. Le tradizionali
tecniche chirurgiche e i più recenti metodi di intervento spesso vengono riservati ai pazienti
che non rispondono, o rispondono in modo insoddisfacente alle misure conservative.
IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Il trattamento iniziale dell’IVC prevede misure conservative per ridurre la sintomatologia e
aiutare a prevenire lo sviluppo di complicanze secondarie e la progressione della malattia.
Le modificazioni comportamentali, quali tenere elevate le gambe alla minima comparsa di
edema e ridurre la pressione intra-addominale, dovrebbero essere consigliate a tutti i
pazienti. In base a quanto riportato dalle Linee Guida per la cura e la prevenzione dell’IVC
la terapia farmacologica con flebotropi (come la Frazione Flavonoica Purificata
Micronizzata - FFPM) e l’uso di calze a compressione graduata rappresentano le pietre
miliari del trattamento conservativo. Se gli interventi conservativi sono falliti o non hanno
avuto un risultato soddisfacente, si prendono in considerazione ulteriori interventi sulla
base degli aspetti anatomici e fisiopatologici. Il trattamento specifico si basa sulla gravità
della malattia e a volte si ritengono necessari trattamenti invasivi. I pazienti con sintomi più
gravi generalmente sono affidati a un flebologo: sono quei pazienti, con IVC avanzata e
non corretta, a rischio di ulcerazione, di ulcerazione ricorrente e di mancata guarigione
delle ulcere venose, con conseguente infezione e linfedema.
Terapia farmacologica
Obiettivo della Terapia Farmacologica è ridurre i segni e sintomi dell’IVC fin dai primi
stadi della patologia per prevenire le conseguenze più gravi come ulcere e trombosi. E’
necessario pertanto utilizzare solo farmaci di provata efficacia clinica e consigliati dal
medico e non affidarsi ad integratori o ai “consigli degli amici”.
Il principio alla base dell’utilizzo di farmaci venotropi nell’IVC è migliorare il tono venoso,
la permeabilità capillare e il drenaggio linfatico. La Frazione Flavonoica Purificata
Micronizzata (FFPM) ha dimostrato di bloccare la reazione infiammatoria causata
dall’ipertensione venosa inibendo l’interazione leucociti-endotelio. La Frazione Flavonoica
Purificata Micronizzata è dunque il trattamento d’elezione in tutti gli stadi
dell’insufficienza venosa perché ha dimostrato di ridurre i sintomi, l’edema e di essere
efficace in aggiunta alla terapia chirurgica. La FFPM, in associazione alla terapia
compressiva, si è dimostrata efficace anche nello stadio più grave della malattia venosa:
l’ulcera. La FFPM, proprio per l’enorme mole di evidenze cliniche in tutti gli stadi
dell’IVC è l’unico farmaco indicato dalle Linee Guida Nazionali (Collegio Italiano di
Flebologia) ed Internazionali (American Venous Forum).
Terapia compressiva
Una considerazione terapeutica preliminare per tutti gli stadi dell’IVC è rappresentata dalla
terapia compressiva. L’obiettivo è applicare alla gamba una compressione esterna graduata
che contrasti le forze idrostatiche dell’ipertensione venosa. Sono disponibili diversi
dispositivi di compressione, che comprendono le calze e gli indumenti a compressione
graduata, le compresse di garza ed i bendaggi elastici. L’utilizzo di calze a compressione
graduata (da 20 a 50mmHg) è ormai prassi comune nel trattamento dell’IVC. Il trattamento
con calze che esercitano una compressione pari a 30-40 mmHg provoca un significativo
miglioramento del dolore, del gonfiore, della pigmentazione cutanea, della capacità di
espletare le normali attività quotidiane e del senso di benessere. Nel caso di ulcere venose,
le calze a compressione graduata e le altre modalità di bendaggio compressivo sono efficaci
sia per quanto riguarda la loro guarigione sia per la prevenzione della loro ricomparsa.
Cura delle ferite e della cute
Dal momento che l’IVC progressiva porta a compromissione dell’integrità cutanea, è
importante mantenere l’area colpita ben idratata per ridurre il rischio di abrasioni e di
possibili infezioni conseguenti. La comparsa di dermatite da stasi richiede il trattamento
con steroidi topici. Nel caso delle ulcere venose, il controllo della crescita batterica e la
cura aggressiva della ferita sono necessari per minimizzare le complicanze infettive. Sono
disponibili diversi idrocolloidi e bendaggi schiumosi per controllare il drenaggio dei liquidi
dalla ferita e la conseguente macerazione dei tessuti cutanei circostanti. In presenza di
un’ulcera infetta, i bendaggi a impregnazione argentica si sono dimostrati efficaci per il
controllo dell’infezione e la guarigione dei tessuti.
Esercizio fisico
Le anormalità funzionali della pompa muscolare del polpaccio e del piede giocano un ruolo
significativo nella fisiopatologia della IVC. I programmi di esercizio fisico graduato sono
utilizzati nel tentativo di riabilitare la pompa muscolare e di migliorare i sintomi della IVC.
In un piccolo studio controllato, 31 pazienti con IVC in stadio avanzato sono stati
randomizzati a eseguire esercizi fisici strutturali per la muscolatura del polpaccio o a
continuare le loro normali attività quotidiane. L’emodinamica venosa è stata valutata con
ecografia duplex e pletismografia aerea, mentre la forza muscolare è stata valutata con un
dinamometro. Dopo 6 mesi i pazienti che avevano messo in atto gli esercizi specifici hanno
mostrato una normalizzazione dei parametri relativi alla funzionalità della pompa
muscolare del polpaccio, ma nessun cambiamento circa la quantità di reflusso o il
punteggio relativo alla gravità della malattia. In sintesi gli esercizi strutturali per ristabilire
la funzionalità della pompa muscolare del polpaccio nei pazienti con IVC possono dare
benefici soltanto sotto forma di terapia aggiuntiva a quella medica e chirurgica della
malattia avanzata.
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA GRAVE: IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Nell’IVC refrattaria alla terapia medica e a quella meno invasiva, le opzioni terapeutiche
dovrebbero essere prese in considerazione a complemento delle calze a compressione
graduata per quei pazienti che hanno disagio permanente con disabilità o con ulcere venose
che non guariscono nonostante tutti i tentativi medici. Le opzioni invasive e chirurgiche
possono anche essere prese in considerazione nei pazienti che non sono in grado di
sopportare la terapia compressiva o che presentino vene varicose ricorrenti.