REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE DIPARTIMENTO MISTO DEI SERVIZI AREA FARMACEUTICA DIPARTIMENTALE Via A.Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel 0775.8821 Prot. n°__________ del _____________ Alla SEGRETERIA TECNICO-SCIENTIFICA COMMISSIONE TERAPEUTICA AZIENDALE MODULO RICHIESTA DI INSERIMENTO NEL PTOTA DI NUOVI FARMACI Il sottoscritto Dr. ________________________________________________________________________ Presidio Ospedaliero/Servizio Territoriale _______________ U.O.___________________ Distretto ____ propone l’inserimento nel P.T.O.T.A.: Nuovo Farmaco Nuovo Dosaggio Nuova Indicazione Terapeutica Nuova Forma Farmaceutica FARMACO DA INSERIRE (Principio Attivo): _____________________________________________________ Forma Farmaceutica ______________________________________________ Dosaggio _______________________ Categoria ________________________________________________________ ATC __________________________ Dosaggio Giornaliero ______________________________________________________________________________ Per ciclo ________________________________________________________________________________________ Per singolo trattamento_____________________________________________________________________________ FARMACI ALTERNATIVI PRESENTI IN PRONTUARIO: ____________________________________________ Il farmaco verrà somministrato in regime di: RICOVERO ORDINARIO DAY HOSPITAL AMBULATORIALE MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Si allega relazione clinica dettagliata, con valutazioni farmaco-economiche. Data ____________________ Il Medico richiedente ______________________ Il Direttore/Responsabile della Struttura ______________________________ (firma e timbro) Per presa visione: Direttore S.C. Farmacia ______________________ ( Timbro e firma) N.O. Direttore Sanitario ____________________________ Polo/Distretto ( Timbro e firma) Visto il Direttore di Dipartimento ______________________ ( Timbro e firma) SEGRETERIA TECNICO-SCIENTIFICA PRONTUARIO TERAPEUTICO OSPEDALIERO-TERRITORIALE AZIENDALE c/o S.C. Monitoraggio Attività Farmaceutica – Frosinone Tel.0775/882485 – Fax. 0775/292230 – E-mail: [email protected]