Modulo richiesta inserimento farmaci PTOTA

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REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE
DIPARTIMENTO MISTO DEI SERVIZI
AREA FARMACEUTICA DIPARTIMENTALE
Via A.Fabi, s.n.c. – 03100 FROSINONE – Tel 0775.8821
Prot. n°__________ del _____________
Alla SEGRETERIA TECNICO-SCIENTIFICA
COMMISSIONE TERAPEUTICA AZIENDALE
MODULO RICHIESTA DI INSERIMENTO NEL PTOTA DI NUOVI FARMACI
Il sottoscritto Dr. ________________________________________________________________________
Presidio Ospedaliero/Servizio Territoriale _______________ U.O.___________________ Distretto ____
propone l’inserimento nel P.T.O.T.A.:




Nuovo Farmaco
Nuovo Dosaggio
Nuova Indicazione Terapeutica
Nuova Forma Farmaceutica
FARMACO DA INSERIRE (Principio Attivo): _____________________________________________________
Forma Farmaceutica ______________________________________________ Dosaggio _______________________
Categoria ________________________________________________________ ATC __________________________
Dosaggio Giornaliero ______________________________________________________________________________
Per ciclo ________________________________________________________________________________________
Per singolo trattamento_____________________________________________________________________________
FARMACI ALTERNATIVI PRESENTI IN PRONTUARIO: ____________________________________________
Il farmaco verrà somministrato in regime di:
RICOVERO ORDINARIO
DAY HOSPITAL
AMBULATORIALE
MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Si allega relazione clinica dettagliata, con valutazioni farmaco-economiche.
Data ____________________
Il Medico richiedente
______________________
Il Direttore/Responsabile della Struttura
______________________________
(firma e timbro)
Per presa visione: Direttore S.C. Farmacia ______________________
( Timbro e firma)
N.O. Direttore Sanitario ____________________________
Polo/Distretto
( Timbro e firma)
Visto il Direttore di Dipartimento ______________________
( Timbro e firma)
SEGRETERIA TECNICO-SCIENTIFICA
PRONTUARIO TERAPEUTICO OSPEDALIERO-TERRITORIALE AZIENDALE
c/o S.C. Monitoraggio Attività Farmaceutica – Frosinone
Tel.0775/882485 – Fax. 0775/292230 – E-mail: [email protected]
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