modello unico Farmacia 9 2015

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de|Ia REGIONE CAMPANIA
n. 41
del 29 Giugno 2015
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Aftì dellg, Regiorle
MODELLO UNICO D! PRESCRIZIONE SERVIZIO SANITARIO
REGIONE CAMPANIA A.S.L.
Codice a barra N.
cENTRO pRESCRTTTORE (DENOMINAZtONE
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DIAGNOSI#1
PRINCIPIO ATTIVO
FORMA FARMACEUTICA
DOSE
POSOr-OGtA
CICTO TERAPEUTICO
FASCTA S.S.N.
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DESCRIZIONE ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
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DESCRIZIONE FISIOKINESITERAPIA
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PRINCIPIO ATTIVO
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TIMBRO E FIRMA
DATA /
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IL MEDICO PRESCRITTORE
fonte: http://burc. regione.campania. it
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41,det 2e Giusno 2015
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Atti deìla Regone
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Prooramma terapeutico
per il trattamento della sua patologia necessita difarmaco
(principio attivo/specialità-forma farmaceutica-via di somministrazione)
Dose giornaliera ...
Durata ciclo terapeutico
(gg.)
.........per (*) max 6 mesi.
Prima prescrizione paziente naive
f]
prosecuzione
n
Motivazione per il monitoraggio sugli aspetti clinici per cui il medico prescrive
farmacia
più alto costo :
ai pazienti naive
TIMBRO E FIRMA
lL MEDICO PRESCRITTORE con codice
l. EROGAZIONE FARMACO: Da compilarsi a cura della struttura farmaceutica aziendale 1tr,tAx 3oGG)
Data
Farmaco erogato
Firma delfarmacista
Quantità Timbro farmacia
in unità
SUCCESSIVE EROGAZIONI FARMACO: Da
Data
compilarsia cura della struttura farmaceutica aziendale
Firma delfarmacista
Quantità Timbro farmacia
in unità
Farmaco erogato
Data
Per fuce'n'uta (fuma paziente)
fonte: http:i/burc. regione.campania. it