MODELLO UNICO DI PRESCRIZIONE SERVIZIO SANITARIO
REGIONE CAMPANIA A.S.L. ________
Codice a barra N.
CENTRO PRESCRITTORE (DENOMINAZIONE) _____________________________________________________________________
CODICE STRUTTURA
□□□□□□□□
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DOTT. __________________________________________________________________________________
CODICE PRESCRITTORE:
□□□□□□□□
IN SERVIZIO PRESSO QUESTA UNITÀ OPERATIVA DICHIARA CHE IL PAZIENTE CON CODICE FISCALE :
CODICE FISCALE PAZIENTE
□□□□□□□□□□□□□□□□
A.S.L.
□□□□□□
DIAGNOSI #1
ICD9
PRINCIPIO ATTIVO
FORMA FARMACEUTICA
DOSE
POSOLOGIA
DESCRIZIONE ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
CICLO TERAPEUTICO
FASCIA S.S.N.
A
PHT
H
C
A
PHT
H
C
A CARICO DEL S.S.N
SI
NO
CODICE
SI
DESCRIZIONE FISIOKINESITERAPIA
NO
A CARICO DEL S.S.N
SI
NO
CODICE
SI
NO
***
DIAGNOSI #N
ICD9
PRINCIPIO ATTIVO
FORMA FARMACEUTICA
DOSE
DESCRIZIONE ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
POSOLOGIA
CICLO TERAPEUTICO
FASCIA S.S.N.
A
PHT
H
C
A
PHT
H
C
CODICE
A CARICO DEL S.S.N
SI
NO
SI
DESCRIZIONE FISIOKINESITERAPIA
CODICE
A CARICO DEL S.S.N
SI
NO
SI
DATA _____/_____/_________
TIMBRO E FIRMA
IL MEDICO PRESCRITTORE
NO
NO
II parte (obb. Solo per i trattamenti farmacologici) CODICE STRUTTURA
□□□□□□□□
Programma terapeutico
per il trattamento della sua patologia necessita di farmaco
(principio attivo/specialità- forma farmaceutica- via di somministrazione)
Dose giornaliera
.
Durata ciclo terapeutico (gg.)
(per max 6 mesi)
Prima prescrizione paziente naive
Prosecuzione
Motivazione per il monitoraggio sugli aspetti clinici per cui il medico prescrive al paziente naive farmaci a
più alto costo :
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
TIMBRO E FIRMA
IL MEDICO PRESCRITTORE con codice
I. EROGAZIONE FARMACO: Da compilarsi a cura della struttura farmaceutica aziendale (MAX 30GG)
Data
Farmaco erogato
Quantità
in unità
Timbro farmacia
Firma del farmacista
SUCCESSIVE EROGAZIONI FARMACO: Da compilarsi a cura della struttura farmaceutica aziendale
Data
Farmaco erogato
Quantità
in unità
Timbro farmacia
Firma del farmacista
Data ___/___/_____
Per Ricevuta (firma del Paziente)
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