ALLEGATO `A` - Comune di Fucecchio

modello A)
OFFERTA DI SPONSORIZZAZIONE/COLLABORAZIONE e DICHIARAZIONI
Spett.le Comune di Fucecchio
Settore Lavori Pubblici- Manutenzioni
Via Lamarmora n. 34
50054 FUCECCHIO
OGGETTO: Proposta di sponsorizzazione/collaborazione per la riqualificazione e/o manutenzione
dell’area verde sita in Fucecchio, Via/Piazza _______________________________.
Il sottoscritto ______________________________________ nato
a____________________ il
__________________, in qualità di ______________________________________________________
della società/ente/associazione/condominio ______________________________________________ con
sede
in
_____________________
________________________
via/piazza_______________________________________
tel.
fax__________________e-mail__________________________________
C.F. e/o P. IVA ___________________________________;
(eventualmente) in associazione con
Il sottoscritto ______________________________________ nato
a____________________ il
__________________, in qualità di ______________________________________________________
della società/ente/associazione/condominio ______________________________________________ con
sede
in
_____________________
________________________
via/piazza_______________________________________
tel.
fax__________________e-mail__________________________________
C.F. e/o P. IVA ___________________________________;
REFERENTE PER COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PROCEDURA DI VALUTAZIONE ED
ACCETTAZIONE SPONSORIZZAZIONE/COLLABORAZIONE (indicare nome, cognome, qualifica, n.
telefono, e.mail):
Sig. __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
interessato al miglioramento della manutenzione, della funzionalità dell’area pubblica sita in
Fucecchio – Via /Piazza ___________________________, con riferimento ai contenuti
dell’avviso pubblico per la ricerca di sponsorizzazioni e collaborazioni;
Consapevole delle responsabilità per dichiarazioni non veritiere ai sensi del D.P.R. 445/2000;
PRESENTA/NO OFFERTA
□ SPONSORIZZAZIONE FINANZIARIA
A) di provvedere a sostenere economicamente la realizzazione della manutenzione ordinaria
dell’area verde pubblica di Via ___________________________ con il versamento dell’importo di €
____________ per: □ 3 anni - □ ______ anni (Sponsorizzazione Finanziaria Ordinaria) o
A.1) di provvedere a sostenere economicamente la realizzazione dell’intervento straordinario di
______________________________________________________________________
presso l’area verde pubblica di via ___________________
per adeguarla alle seguenti esigenze del quartiere: ______________________________________
________________________________________________________________________________
con il versamento dell’importo di €___________________ compresa manutenzione per □ in unica
soluzione □ in rate annue di € _______ per ______ anni (Sponsorizzazione Finanziaria
Straordinaria)
□ SPONSORIZZAZIONE/COLLABORAZIONE TECNICA
B) – Sponsorizzazione/collaborazione tecnica ordinaria di provvedere alla manutenzione ordinaria della/e seguente/i area/e a verde pubblico del Comune
di Fucecchio:
Area Via/piazza__________________________________ periodo di manutenzione n° anni ______
(ovvero indicazione area con il n. e/o la descrizione dell’avviso)
(periodo minimo anni 3)
__________________________________ periodo di manutenzione n° anni _______
__________________________________ periodo di manutenzione n° anni _______
Impegnandosi ad eseguire le operazioni di manutenzione:
□ secondo le prestazioni minime richieste dalle INDICAZIONI PRESTAZIONALI
manutenzione ordinaria;
per la
ovvero
□ nel rispetto delle prestazioni minime richieste dalle INDICAZIONI PRESTAZIONALI per la
manutenzione ordinaria e, inoltre, con le seguenti prestazioni migliorative :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
di eseguire le operazioni di manutenzione delle aree affidate:
□ in economia, direttamente dal personale del (Azienda – Associazione – condominio);
ovvero
□ mediante affidamento alla ditta specializzata in manutenzione del verde:
___________ ___________________________________________________________________
B1) – Sponsorizzazione/collaborazione tecnica straordinaria di provvedere alla sistemazione – ristrutturazione - manutenzione straordinaria della/e seguente/i
area/e a verde pubblico del Comune di Fucecchio:
Via/piazza_________________________________________________________________
(ovvero indicazione area con il n. e/o la descrizione dell’avviso)
Impegnandosi alla realizzazione degli interventi previsti nel PROGETTO ALLEGATO costituito da:
□ planimetria di progetto;
□ computo sommario per l’importo di € ______________________
E (eventualmente) alla successiva manutenzione ordinaria per un periodo di anni _____________
(periodo minimo anni 3)
(eventualmente )
CHIEDE/ONO
Di pubblicizzare il proprio marchio/logo–attività dell’Azienda/Ente/Associazione:
□ mediante apposizione di apposito/i cartello/i sulla/e stessa/e area di dimensioni __________
e/o
□ mediante le seguenti diverse forme di pubblicità:
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________,
Allo scopo DICHIARA/NO
o di non trovarsi in alcuno dei casi di impedimento a contrattare con l’Amministrazione pubblica.
o di accettare le condizioni dell’avviso pubblico e dello schema di disciplinare, che saranno
successivamente formalizzate con la stipula di contratto di sponsorizzazione che renderà
vincolanti i reciproci impegni;
o di acconsentire ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali,
per le esclusive esigenze del procedimento amministrativo.
FIRMA
DATA ___________________________
N.B. Allegare:
¤ copia del documento di identità del/i sottoscrittore/i
¤ copia visura camerale (solo in caso di Società)
¤ copia statuto (solo in caso di associazione, Onlus…)
Allegati: per sponsorizzazioni tecniche con cartello pubblicitario:
(indicare con X gli allegati alla proposta fra i seguenti
planimetria di progetto / rendering con l’indicazione degli elementi di arredo urbano e delle
specie vegetali previste per l’area verde, con opportuna legenda;
□ cronoprogramma di realizzazione dell’intervento;
□ relazione tecnica descrittiva della soluzione proposta completa di programma di
manutenzione ordinaria e stima dei costi previsti suddivisa per i lavori di manutenzione
straordinaria e per la manutenzione ordinaria annuale;
□
ovvero (per la sola manutenzione ordinaria)
□
indicazione del programma dei servizi previsti per il mantenimento dell’area e costi previsti.