MINISTERO DELLA SANITA'
COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO
PROVVEDIMENTO 31 gennaio 2001
Monitoraggio clinico dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'art.
1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n.648.
LA COMMISSIONE UNICA DEL FARMACO
ART. 1
I dati di cui all’art.4 del provvedimento datato 20 luglio 2000 citato in premessa, saranno trasmessi dalle
strutture sanitarie prescrittrici alla Commissione unica del farmaco ed all’Assessorato alla sanità della
propria regione mediante l’allegata scheda che fa parte integrante del presente provvedimento.
Ministero della Sanità – Dipartimento per la Valutazione dei Medicinali e la Farmacovigilanza
Monitoraggio degli indicatori clinici dei medicinali erogati dal SSN ai sensi della Legge 648/96
Farmaco:
Indicazione Terapeutica :
Medico Prescritore:
Struttura Prescrittrice:
Città
Indirizzo:
Cap*
Contatto Telefonico:
E-mail:
Scheda Inizio Trattamento:
SI
NO
Scheda di controllo semestrale:
SI
NO
Data Inizio Terapia (gg/mm/aa):
Data controllo semestrale (gg/mm/aa):
Iniziali paziente:
M
Eta’:
Data di nascita (gg/mm/aa):
Indicatore 1
Indicatore 2
Indicatore 3
Indicatore 4
Indicatore 5
Indicatore 6
Indicatore 7
Indicatore 8
Indicatore 9
Indicatore 10
Eventi avversi: (NB: tale segnalazione
non sostituisce la segnalazione
spontanea delle ADR secondo il D.Lvo
44/97)
Fine Terapia
SI
NO
Data (gg/mm/aa):
SI
NO
Data (gg/mm/aa):
Causa fine Terapia:
Sospensione Terapia:
Osservazioni:
F
