Verruche.

10. AFFEZIONI DERMATOLOGICHE
115. INFEZIONI VIRALI CUTANEE
VERRUCHE
(Verruche)
Tumori epiteliali comuni e contagiosi, causati da almeno 60 tipi di papillomavirus umani (HPV).
(v. anche Verruche genitali nel Cap. 164.)
Sommario:
Introduzione
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia
Le verruche sono comuni ad ogni età, ma interessano soprattutto i bambini e sono meno frequenti nelle
persone anziane. Le verruche possono presentarsi come lesioni singole o multiple e si estendono per
autoinoculazione. L'aspetto e la grandezza dipendono dalla localizzazione, dal grado di irritazione e dal
trauma cui sono sottoposte. Il decorso può essere variabile. Può verificarsi una completa regressione
dopo molti mesi, ma più spesso le verruche persistono per anni, recidivando nello stesso punto o in aree
diverse. Alcune verruche possono divenire maligne (v. Tab. 115-1).
L'importanza dell'immunità umorale e cellulo-mediata non è stata ancora chiarita. Molti pensano che
poiché le particelle virali delle verruche si osservano solamente nella parte superficiale dell'epitelio (dallo
strato granulare verso il corneo), esse abbiano una scarsa probabilità di approfondirsi tanto da essere
efficaci come antigeni. Comunque, i pazienti con immunosoppressione da trapianto d'organo o da altre
cause, possono sviluppare infezioni cutanee generalizzate causate da molti tipi di virus, tra i quali il
papillomavirus umano (HPV), il citomegalovirus, l'herpes simplex virus e il virus varicella-zoster. Ciò
suggerisce l'importanza di alcuni meccanismi immunitari. Inoltre, la scomparsa spontanea di verruche
multiple in pazienti immunocompetenti, che successivamente sviluppano un'immunità perenne, necessita
di ulteriori studi e spiegazioni.
Sintomi e segni
Le verruche comuni (verruche volgari) sono praticamente universali in tutta la popolazione. Sono lesioni
nettamente delimitate, rotonde o di forma irregolare, a superficie rugosa, di colore giallo-bruno o
grigio-nerastro, di consistenza dura o nodulare, di diametro variabile da 2 a 10 mm. Si localizzano più
frequentemente a livello di zone soggette a traumi (p. es., dita, gomiti, ginocchia, viso), ma possono
diffondersi ovunque. Le verruche periungueali (intorno al letto ungueale) sono comuni come le verruche
plantari (a livello della pianta dei piedi); appaiono piatte a causa della pressione e sono circondate da
epitelio corneificato. Possono essere estremamente dolenti e possono essere distinte dai corni e dai calli
per la loro tendenza al gemizio ematico, quando la superficie viene asportata. Le verruche a mosaico
sono placche formate dalla coalescenza di una miriade di piccole verruche plantari, molto vicine tra di
loro. Le verruche filiformi sono lunghe, strette, "a foglia", abitualmente localizzate alle palpebre, al viso, al
collo alle labbra. Questa variante, morfologicamente differente dalla comune verruca, è di natura benigna
ed è facile da trattare. Le verruche piane sono piccole papule, piatte o poco rilevate, giallo-brunastre e
sono più comuni nei bambini e nei giovani, il più delle volte sul viso e lungo le linee di grattamento per
autoinoculazione. Le varianti delle verruche a forma inusuale (p. es., le verruche peduncolate o a
cavolfiore), sono molto frequenti sulla testa e sul collo, specialmente nella regione del capillizio e della
barba.
Diagnosi
I virus delle verruche hanno una catena circolare a doppia elica di DNA, con circa 8000 coppie di basi.
Ciascun tipo è indicato da un numero e, in generale, causa lesioni clinicamente distinte (v. Tab. 115-1).
Per qualificare un tipo separato vi deve essere un'ibridizzazione crociata del DNA inferiore al 50%; per i
sottotipi, deve essere invece superiore al 50%. Sebbene il DNA sia caratteristico, la maggior parte dei
HPVs, compresi quelli di origine bovina, ha anche un antigene proteico comune che può essere
dimostrato istologicamente su tessuto fissato con un test positivo per tutti i tipi di HPV, molto utile per la
diagnosi. Quando i HPV divengono oncogeni, comunque, non danno più una colorazione positiva, né
sono più riconoscibili al microscopio elettronico. Con le moderne tecniche di ibridizzazione molecolare, si
può individuare il DNA oncogenico del papilloma nelle verruche maligne. La tipizzazione del DNA
attualmente è disponibile solamente in alcuni speciali laboratori di ricerca, ma essa è importante per la
prognosi delle verruche genitali e le loro conseguenze.
Terapia
La terapia dipende da fattori legati alla lesione (localizzazione, estensione, tipo e durata) e al paziente
(età, stato immunitario e desiderio di guarigione).
La maggior parte delle verruche comuni scompare spontaneamente entro 2 anni o con un semplice
trattamento senza esito cicatriziale (quale una soluzione colloidale contenente acido salicilico al 17% e
acido lattico al 17%, applicata giornalmente, dopo un delicato raschiamento eseguito dal paziente stesso
o da un familiare), oppure con il congelamento della verruca (evitandone la cute perilesionale) per
15-30 s con azoto liquido. Questo procedimento spesso è curativo, ma può essere necessaria un'ulteriore
applicazione dopo 2 o 3 sett. La diatermocoagulazione con curettage è molto utile nel caso di una o più
lesioni, ma possono residuare cicatrici. Anche la laser terapia può rivelarsi utile, ma anch'essa può dar
luogo a cicatrici. In circa il 35% dei pazienti si verificherà la comparsa di recidive o di nuove verruche
entro un anno dalla terapia, per cui le metodiche che residuano in cicatrici vanno evitate il più possibile.
Le verruche plantari necessitano di una macerazione più vigorosa, mediante l'applicazione locale per
diversi giorni di un cerotto all'acido salicilico al 40%. La verruca può quindi essere eliminata per
frammentazione quando è ancora umida e soffice; la rimozione è seguita dalla distruzione per
congelamento o per causticazione (p. es., con acido tricloracetico al 30% o al 70%). Altri trattamenti
distruttivi (p. es., il laser a CO2 o vari altri acidi) sono efficaci in molti casi; per le verruche filiformi può
essere sufficiente il semplice taglio alla base o il curettage.
La roentgenterapia non ha alcuna indicazione nel trattamento delle verruche, in quanto ne esalta
l'invasività.
Le verruche piane spesso possono essere trattate con l'applicazione giornaliera di tretinoina (crema a
base di acido retinoico allo 0,05%), ma se non si verifica uno sfaldamento sufficiente alla rimozione, si
può associare sequenzialmente, un altro irritante quale il benzoil perossido al 5% o una crema all'acido
salicilico al 5%. Il 5-fluorouracile topico (in crema all'1% o al 5%) è stato utilizzato nel trattamento delle
verruche piane. Una risoluzione spontanea può far seguito a un'infiammazione non provocata delle
lesioni.
Inoltre, sono disponibili diversi nuovi metodi il cui valore a lungo termine e i relativi rischi non sono del
tutto conosciuti. Tra questi, l'iniezione intralesionale di piccole quantità di una soluzione allo 0,1% di
bleomicina in soluzione fisiologica che spesso produce necrosi e guarigione, anche delle più ostinate
verruche plantari. Comunque, le segnalazioni del fenomeno di Raynaud e del danno vascolare delle dita
in corrispondenza del punto in cui le verruche sono state infiltrate con bleomicina, suggeriscono una
maggior cautela nonostante la popolarità e l'efficacia che questa tecnica ha riscontrato tra alcuni esperti.
L'isotretinoina orale o l'etretinato sono stati utilizzati nel trattamento di verruche molto estese, anche nella
finora incurabile epidermodisplasia verruciforme, con notevole miglioramento o totale scomparsa. Questi
farmaci vanno usati da medici esperti nel loro uso che ne conoscano i possibili effetti collaterali,
specialmente lo sviluppo di anomalie fetali nell'uso in gravidanza.
Anche l'interferone, specialmente l'interferone-, intralesionale (tre volte/sett. per 3-5 sett.) o IM, ha risolto
le verruche intrattabili della cute e dei genitali.