Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie “Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico” Palermo, 29-30 novembre 2012 Gli Oppioidi sono indicati nel DN? Si Stefano Tamburin No M Lacerenza Discussant A Mattaliano, Giampietro Zanette Conclusioni Zanette Palermo, 29-30 novembre 2012 Efficacia: Siti e meccanismi di azione degli oppioidi • Inibizione periferica della liberazione di mediatori infiammatori dalle cellule immunitarie (μ) • Inibizione diretta del sistema nocicettivo ascendente (μ, k,δ) • Attivazione del sistema di controllo del dolore discendente (μ) • Inibizione della trasmissione algica a livello talamico (μ) Palermo, 29-30 novembre 2012 Tamburin → si • Recettori diffusi, azioni multiple • Profilo farmaco dinamico ampio: agonisti puro, parziale, antagonista, varia durata d’azione • Non effetto tetto negli oppioidi forti • Tapentadolo (azione mista) • Efficacia documentata in trial breve-medio termine, soprattutto ossicodone e metadone • Efficacia in associazione (ossicodone e naloxone) con riduzione SE e migliore risposta terapeutica Palermo, 29-30 novembre 2012 Tamburin → si • • • • • • • • • • • • Oppioidi seconda-terza linea di trattamento Effetto positivo sul dolore evocato Bene l’associazione con gabapentin su efficacia e SE Strategie per ridurre SE, associazione (ossicodone e naloxone) con riduzione SE e migliore risposta terapeutica Saper riconoscere la dipendenza con l’uso cronico basso tasso di dipendenza negli studi a lungo termine nel dolore cronico non oncologico Da utilizzare quando farmaci di I e II scelta non funzionano Valutare qualità della vita , effetto, Valutare rischio di dipendenza Evitare farmaci a breve durata, cerotti , agonisti parziali Monitore il trattamento Chiarire al pz obiettivi ed SE Palermo, 29-30 novembre 2012 Lacerenza → no • • • • • • • • • attenzione alle linee guida che vanno calate nella realtà clinica Attenzione al tipo di pz e alle co-morbidità: terapia ‘su misura’ Predisposizione genetica alla dipendenza Funzionano poco in DN: desensitizzazione recettore, down-regulation Attenzione a Iperalgesia da oppiacei: dolore diffuso , patogenesi multipla, meno frequente con agonisti-parziali Il dolore sovraspinale è il meno responsivo, però funzionano bene in DN periferico Bene nel short-term, non dati long-term LBP con componente neuropatica: sono i farmaci più utilizzati, poco efficaci, Si prescrivono soprattutto a pz sofferenti, con stress che sviluppano dipendenza e altri disturbi comportamentali Fattori di rischio per abuso e dipendenza: storia di abuso, disturbi mentali... Palermo, 29-30 novembre 2012 Lacerenza → no • Attenzione durata oltre 90 gg • Valutazione multisciplinare • Contratto: spiegazioni esaustive su rischi a breve e lungo termine (incremento morti per oppioidi) • Epidemia di morti negli USA • non equivalenza del trattamento dolore acuto-cronico • Algoritmo per prevenire dipendenza o abuso nel lungo termine • Dare oppiacei a dosi basse Palermo, 29-30 novembre 2012 Pain Treatment Continuum Least invasive Most invasive Continuum related to efficacy Psychological/physical approaches Topical medications Systemic medications* Interventional techniques* *Consider referral if previous treatments were unsuccessful.