PATOLOGIA GENERALE
Prof.ssa Eboli 12\05\06
COSCIENZA
La coscienza la dividiamo in due grandi blocchi:
-La perdita di coscienza le cui voci fondamentali sono sincope e coma.
-Il disturbo di coscienza le cui voci fondamentali sono stato confusionale
acuto,amnesia e demenza.
La perdita di coscienza è intesa come la capacità di riconoscere e di rispondere
adeguatamente a tutta una serie di stimolazioni di tipo sensitivo-sensoriale.Cosa
facciamo per misurare lo stato di coscienza?
-Per prima cosa devo impartire un ordine verbale(come ti chiami?)
Attraverso questo riconosco se il paziente passa attraverso una serie di stadi in cui la
risposta è imprecisa, è difettosa, non c’è affatto.
-Poi si procede con la stimolazione dolorifica sempre più intensa.
Se non c’è nocicettività e se il paziente non risponde all’ordine verbale ci troviamo di
fronte ad una perdita di coscienza.
Attraverso poi una serie di termini possiamo rilevare uno stato di coma.
La sincope è una perdita di coscienza che è dovuta ad una ischemia cerebrale su base
cardiocircolatoria.
Il coma è uno stato simile al sonno con coscienza e vigilanza totalmente abolite;è uno
stato che non regredisce sotto stimolazioni sensitivo-sensoriali.
Da un punto di vista fisiopatologico il coma ha a che fare con la formazione reticolare
ascendente.Ci sono poi diversi tipi di coma(vascolare,farmacologico,metabolico e
traumatico)di cui però sentirete parlare più avanti.
Gli esiti del coma sono:la commozione cerebrale benigna,lo stato vegetativo e la
morte cerebrale.
-La commozione cerebrale benigna in genere è quella della traumatica lieve o
farmacologica in cui lo stato è reversibile.Il paziente recupera prima la componente
dolorifica poi quella cognitiva.
-La morte cerebrale(l’unico caso in cui si autorizza l’espianto degli organi)è
caratterizzata da lesioni estese bilaterali incompatibili con le funzioni dell’encefalo e
del tronco encefalico.Si dichiara il paziente clinicamente morto perché questa lesione
provoca una ischemia cerebrale molto marcata e ciò incide irreversibilmente sulla
possibilità di funzionamento di alcune funzioni vegetative che attengono al sistema
nervoso centrale con riferimento in particolare all’attività cardiaca che cessa in poco
tempo(massimo 36 ore).E’ chiaro che l’eventule espianto dell’organo va fatto prima
che cessi l’attività cardiaca in quanto deve avere una sufficiente perfusione.
-Lo stato vegetativo è un coma e nei parametri fondamentali c’è totale abolizione
della coscienza,della vigilanza,c’è uno stato simile al sonno;è chiaro che nei mesi o
negli anni il paziente può recuperare,può recuperare dei riflessi.Per esempio recupera
il sonno-veglia,ha riflessi fotomotori,oculo-vestibolari,riflesso corneale.Si dichiara
stato vegetativo perché sostanzialmente la coscienza è zero.Da un punto di vista
prognostico,non si sa cosa accadrà,come evolverà il quadro clinico se un paziente è in
stato vegetativo.Ci si può solo limitare a registrare i riflessi,le acquisizioni.Si dichiara
la reversibilità dello stato vegetativo quando il soggetto si risveglia e quando di
questo soggetto si potrà cominciare a valutare la nocicettività,la percettività e mano
mano le funzioni mentali.Le prime funzioni mentali consistono nell’impartire un
ordine verbale,che ovviamente è una funzione elementare.Dal punto di vista del
trattamento dello stato vegetativo,c’è molto da dire.
Affrontata la perdita di coscienza,passiamo al disturbo di coscienza.Questo capitolo
ci interessa molto.Diamo operativamente una definizione di disturbo di coscienza,o
meglio cosa è la coscienza quando si deve misurare un disturbo di
coscienza.Proviamo a dire quale è la ragione per cui io e voi in questo momento ci
riteniamo coscienti.Il primo punto è l’orientamento spazio-temporale.Secondo
punto,la capacità di fare una sintesi fra le informazioni che provengono dal proprio
corpo rispetto alle informazioni che la persona recepisce dall’ambiente esterno,quindi
diciamo una sintesi di informazioni che provengono dall’interno e dall’esterno.Il
terzo punto è la capacità del soggetto di inserire queste informazioni con la continuità
della propria memoria.quindi,in virtù di tutto ciò,è più difficile catalogare il disturbo
di coscienza rispetto alla perdita di coscienza.Riassumendo:percezione spaziotemporale,percezione di quello che siamo noi,percezione di quello che è l’ambiente,la
sintesi di queste informazioni e l’inserire questa sintesi nella continuità della propria
memoria.Detto questo,abbiamo messo in ballo una serie di cosiddette funzioni
mentali. Iniziamo dalle patologie correlate e diamo solo le definizioni. Cominciamo a
parlare dello stato confusionale acuto.Cosa è? È una destabilizzazione transitoria del
cosiddetto stato di coscienza;bisogna fare attenzione.la coscienza non è persa ma è
destabilizzata.Quindi il soggetto non ha orientamento spazio temporale,non ha la
capacità di fare la sintesi fra il proprio corpo e l’ambiente esterno,non ha la capacità
di inserire queste informazioni nel contesto della memoria.Lo stato confusionale
acuto è detto destabilizzazione transitoria perché dura ore,giorni.Ovviamente il
soggetto che ha uno stato confusionale acuto,lo ha a seguito di cause.queste cause,la
medicina insegna,possono essere raggruppate in tre grandi categorie:
-cause organiche,per esempio quando abbiamo parlato della crisi ipoglicemica,i primi
segni della fase neuroglicopenica (che poi sfocia nel coma con l’edema cerebrale
diffuso) possono essere considerati come uno stato confusionale acuto,disturbo di
coscienza.Altro esempio,è un disturbo elettrolitico di sodio,ne abbiamo discusso.
-cause psichiatriche.Attenzioni perché dobbiamo cercare di capire le tre grandi
differenze fra neurologia,psichiatria e neuropsichiatria.Che cosa vuol dire la base
psichiatrica;vi posso fare un esempio chiaro:uno stato confusionale acuto da crisi di
astinenza.A livello cerebrale,non si trova nessuna causa,nessun processo che è alla
base di tutta la malattia cosiddetta organica,non c’è un processo infiammatorio,non
c’è un processo degenerativo,non c’è un processo neoplastico,non ho una base
organica fisiopatologia che è quella su cui lavora tutta la medicina organica
-cause neurologiche.Ho una lesione che può essere un processo infiammatorio,un
processo neoplastico,un processo degenerativo,…però ce l’ho in una struttura
particolare:ce l’ho nell’emisfero destro e nella plica angolare che è la struttura
cerebrale a cui fa capo l’orientamento spazio-temporale.Qui comincia il capitolo delle
struttre della mente,quindi non disturbo di coscienza,necessariamente devo fare
riferimento a tre grandi discipline:neurologia,neuropsichiatria,psichiatria.
Devo introdurre il concetto di funzioni mentali ma prima di arrivare a questo
facciamo il discorso sull’esito di un disturbo di coscienza o di stato confusionale
acuto.Il soggetto di questo episodio avrà una lacuna mnesica.Introduciamo dunque un
altro termine che è l’Amnesia,che non deriva solo da uno stato confusionale acuto ma
che,in senso generale,è un disturbo isolato di memoria sia in senso retrospettivo sia in
senso prospettico,cioè non ha più capacità di ricordare una determinata cosa oppure
non ha capacità di memorizzare una determinata cosa.
Abbiamo la definizione di Demenza,che è una destrutturazione irreversibile ma non
necessariamente progressiva.Per lo stato confusionale acuto ho introdotto il concetto
di destabilizzazione transitoria,mentre per la demenza introduco il concetto della
destrutturazione,quindi è un qualcosa concettualmente diverso,non necessariamente
progressivo ed è comunque un deficit cognitivo globale.Da cosa è caratterizzato
questo deficit?Sicuramente dalla perdita di memoria e poi come correlati,a seconda di
dove è collocata anatomicamente la demenza possiamo avere prevalentemente un
deficit cognitivo(orientamento spazio-temporale,capacità ragionative,…) quando essa
è collocata a livello corticale,quando la demenza è collocata a livello subcorticale,la
demenza è prevalentemente nella sfera emozionale del soggetto.Se però la demenza
coinvolge il frontale,si ha un deficit sia cognitivo che emozionale.La demenza è
qualcosa di cronico,di irreversibile ma non necessariamente progressivo in cui certe
funzioni vengono definitivamente meno.Queste funzioni possono essere
prevalentemente cognitive,prevalentemente emozionali e,se è
frontale,entrambi.Comunque in tutti i casi il soggetto perde la memoria. Detto
questo,adesso parliamo di alcune attività mentali così da poter parlare poi di dati
ISTAT che sono usciti su alcune decisioni importanti.Per prima cosa una divisione di
competenze tra la neurologia,la neuropsichiatria e la psichiatria come a dire che in
tutte e tre le branche si ritrova un paziente che ha un disturbo cognitivoemozionale.Però nei fatti il neurologo,per tradizione,presta molta più importanza al
disturbo sensitivo-motorio,cioè la neurologia è sostanzialmente la fisiologia
dell’apparato sensitivo motorio.Come vi ho detto,fino alla fine degli anni novanta,la
psichiatria si considerava distinta dalla medicina perché la psichiatria non può
classificare le malattie come le classifica la medicina organica,perché la psichiatria
non ha nessun riscontro fisiopatologico,non ha nessuna anatomopatologia,quindi
classifica per sindromi che fondamentalmente sono quattro:
-disturbi dell’umore,che vanno dall’ansia alla depressione
-disturbi della personalità,come la schizofrenia
-disturbi della intelligenza,come il ritardo mentale e la demenza su base psichiatrica
-disturbi del comportamento sociale,il soggetto ha disturbi di personalità
E’dal 1995 in poi che si è accettato che anche la psichiatria fa riferimento
all’organico,però non certo per il dato fisiopatologico,ma per i dati di genetica
molecolare e di neurotrasmettitori.Un grosso contributo è stato dato dalla
neurogenetica e dalla neuropsicofarmacologia;hanno fatto capire che c’era
alterazione del processo neuroformativo e del processo di neurotrasmissione.La
neuropsichiatria è quella che ha tra le mani il disturbo cognitivo-emozionale e in
questo caso la lesione c’è ma sta nelle strutture della mente e delle emozioni,cioè
quelle strutture anatomiche cui ci riferiremo.Lo psichiatra non può arrivare alla
diagnosi se prima non ha escluso completamente la base neurologica e la base
neuropsichiatria.L’attribuzione del disturbo ai tre campi deve essere ragionata e in
particolare lo psichiatra ci deve arrivare per esclusione di tutto il resto.
La cognizione è scomposta artificialmente in tante attività mentali.C’è poi la sfera
emozionale che è distinta nella parte cronica (cronica vuol dire indole,tendenza) e poi
il danno emozionale acuto.Non bisogna confondere le emozioni con gli istinti,perché
l’istinto è una risposta stereotipata che avviene nell’ipotalamo.Ci sono stati grandi
contributi da neuroimaging,pet e risonanza magnetica che sono analisi importanti in
vivo che valutano le strutture eteromodali che funzionano mentre il soggetto compie
una funzione mentale.Due si distinguono perché una si basa sul glucosio e l’altra
sulla emoglobina ossigeno ma ci dicono che il discorso cerebrale non è fisso ma è un
discorso fluido e lì dove funziona la mente ci sarà una variazione di circolazione e un
apporto maggiore di glucosio:quando la mente lavora,la zona interessata avrà più
glucosio.Da questo punto di vista un notevole contributo è stato dato dagli
astrociti.La prima struttura che abbiamo già nominato prima è la sostanza reticolare
ascendente attivante ed è la struttura della vigilanza e la vigilanza è un prerequisito di
una facoltà mentale che è l’attenzione,che può chiamarsi anche concentrazione nel
linguaggio comune.Altra struttura è rappresentata dai nuclei della base,il talamo,la
neocorteccia frontale e soprattutto il parietale destro.Poi abbiamo il blocco delle
strutture della memoria.Non bisogna confondere il disturbo mnesico con la perdita
della memoria che è la caratteristica della demenza.Per parlare di memoria,discorso
compressissimo,vi do alcuni accenni.C’è la Working Memory,cioè la memoria di
lavoro che è collocata nell’aerea perisilviana.La working memory è una memoria che
ha un tempo molto limitato e che permette al soggetto di eseguire dei compiti.Poi
abbiamo la Memoria Dichiarativa esplicita o semantica,è quella dei fatti:per esempio
quando avevo tre anni mio padre mi ha regalato una bambola (gonfiabile).Andiamo
alla decodificazione della memoria,cioè quali sono i processi fondamentali che si
mettono in atto tutte le volte che noi memorizziamo.C’è una fase di registrazione che
è una fase cosciente.Poi c’è una fase di immagazzinamento che è una plasticità
sinaptica,soprattutto a livello dell’ippocampo,quindi l’ippocampo è un organo
fondamentale.Questa memoria è quella che noi chiamiamo memoria recente.Poi c’è
la strutturazione della memoria,cioè dove va questa memoria;stiamo parlando di tutte
fasi inconsce,non c’è nulla di cosciente.Basandosi sui dati clinici si ritiene che siano
varie aree dellacorteccia associativa,cioè lì ci sono le tracce,la plasticità,la dinamica
neuronale che rappresenta i ricordi.E come faciamo a capire?Manca l’ultima
parte,che è la fase di richiamo che è cosciente,in cui noi possiamo evocare (questa
caratteristica è propria solo della specie umana).Quindi possiamo immagazzinare ed
evocare degli stati di coscienza.Questa memoria semantica,dichiarativa,va distinta
dalla memoria recente che è ippocampale e dalla fase di registrazione che è una fase
conscia (non si capisce niente,guardate sul libro,non siamo sicuri di questo
periodo).Poi c’è la memori implicita non semantica,non dichiarativa.Uno dei luoghi
molto importanti della memoria non semantica è il cervelletto e oltre al cervelletto
abbiamo l’amigdala e lo striato che partecipano al discorso della memoria e fanno
anche parte del capitolo emozionale.La sfera cognitiva ha questi grossi punti:la
sostanza reticolare per la vigilanza e l’attenzione,i nuclei della base,il talamo,la parte
frontale. La sfera emozionale invece si divide in:
-emozioni acute,che sono stati con correlati fisiologici e psicologici e quindi
riguardano la sfera sensitiva,la sfera motoria.Quali sono le strutture emozionali?Sono
il sistema limbico,soprattutto amigdala e striato,corteccia orbito-frontale.Così si
struttura la sfera cognitivo-emozionale.
La professoressa non ha continuato con la suddivisione e passa ad un altro
argomento
Un altro punto importante è quando parliamo delle facoltà mentali,come per esempio
l’attenzione:Queste facoltà mentali sono tratti che la genetica,ci dice,sono tratti
multifattoriali,esattamente come l’atezza,il colore dei capelli,l’intelligenza.Quando si
parla di questa fase mentale,ci sono due concetti che si contrappongono ma che
vanno tenuti presenti:che cosa è l’espressione genica a livello del cervello (il cervello
ha un 60% di geni che fanno parte del patrimonio umano.E’ l’unica struttura che ha
un’espressione genica altissima).Come funziona l’espressione genica?L’espressione
genica a livello centrale è particolare perché abbisogna necessariamente
dell’ambiente,dove per ambiente si intende relazione con gli altri,ciò che si identifica
con l’ambiente esterno.L’ambiente si traduce in modificazioni neurotrasmettitoriali
ed è una condizione necessaria all’espressione genica.L’espressione genica a livello
cerebrale non si può avere se non si ha una relazione con l’ambiente esterno.Allora ci
sono queste due grosse teorie che guidano la capacità di avere le facoltà mentali che
sono una la Teoria Istruttiva e l’altra la Teoria Selettiva.Nella istruttiva i geni sono
una sorta di scatola abbozzata e l’ambiente poi la plasma;c’è dunque una
modificazione.La selezione dice che c’è un gene,c’è un’espressione precostituita e o
l’ambiente te la fa usare o la si perde:c’è o un si o un no e se è no vuol dire che quella
data funzione la perdi.
Grazie ad igor la suddivisione prima lasciata in sospeso è stata completata:la sfera
emozionale è distinta in emozioni acute ed emozioni croniche,dove con cronica si
intende i tratti di personalità.
Dati ISTAT
Ci sono 30000 morti l’anno più 500000 lesionati permanentemente dovuti ad errore
medico. Un sesto di queste morti e di questi lesinati permanenti non è dovuto a
negligenza o incompetenza della persona,ma è dovuto ad un errore ragionativo del
medico,errore ragionativo vuol dire che il medico utilizza delle scorciatoie mentali a
causa delle quali non ragiona.
Cosa è il ragionamento medico?E’ un ragionamento di tipo induttivo e questo
significa che io ho tantissimi segnali e questi segnali li devo rapidamente convogliare
verso una diagnosi.Il ragionamento medico abbisogna di tre facoltà
mentali:attenzione,intelligenza e giudizio.L’atenzione è data da un sistema di
vigilanza.Il cervello passa da un item(?) all’altro a una velocità abbastanza lenta (7
decimi di secondo).Dal neuroimagin essere attenti,più che concentrarsi,su una
determinata cosa consiste nell’escludere tutte le altre.L’intelligenza è la capacità di
passare dal concreto al concetto (dal paziente con la febbre si passa alla crisi
ipoglicemica).Il giudizio è più complesso e ha una componente di intelligenza e ha
anche un rapporto emotivo,dunque c’è anche un sentimento.La capacità di giudicare
si misura dal grado di autogiudizio dell’individuo.Il ragionamenti induttivo del
medico è l’opposto del ragionamento deduttivo dello scienziato.
Secondo dati recenti,uno studente in media mantiene l’attenzione per 10-15 minuti.
Percentuali di apprendimento: 95% di ritenzione ce l’ha chi insegna a qualcun altro;
85% ce l’ha il neurologo; 70% ce l’ha chi ascolta e sta in aula; 50% ce l’ha chi è in
videoconferenza; 10% ce l’ha chi sta a casa a sbobinare.
Alessandro Lucidi
Mi sembra ora necessario salutare e ringraziare tutte quelle persone che con la loro presenza e la loro amicizia rendono
assolutamente meravigliosa la vita romana…
A MARIO FANELLI , boss incontrastato del collegio Nuovo Joanneum, re del tònno, degli scherzi e dell’alta
velocità ( per la serie…Io e la mia Alfa a 2eVénti ), per i fermini, per il kilo di pasta al dente, per lo stuzzicadenti nella
serratura, per le telefonate anonime, per la pellicola sul water di Diego, per le bottiglie ed i bicchieri rotti a campo dei
fiori, per Celentano ( Susanna, mon amour!!), per Gigi la Trottola ( Go Go Go…sto!!!), per il chiodo nella ruota e i due
minuti di catalessi, per le cene in camera di Gianluca, per i caffè in camera di Luca, per i bisogni in camera di Diego,
per le risse scatenate, per gli assists a calcetto, per i film di Rocky, per le dosi di botte a tutti i nostri compagni di
appartamento ormai completamente sottomessi a sua Maestà Mario a alla sua spalla destra( cioè Io), per tutte le ragazze
che mi ha fatto conoscere e perché senza di lui la vita in collegio non sarebbe la stessa cosa!!!W LA CIUNNA!!!
A LUCA SICIGNANO, ormai insostituibile compagno d’avventura, scherzi e cazzeggi vari…per i Pan di stelle
mai assaggiati ( 750 grammi/die…da solo), per essere diventato un pilastro delle Facce da Badge (squadra rivelazione
del torneo di calcetto), perché deve smettere di pensare sempre alla stessa persona ( A Lù, lasciala perde!!), per i
Simpson, il Tg5 e DragonBall a tutto volume, per le imitazioni di Mike Buongiorno alle 2 del pomeriggio, per la musica
hip hop, per la JuveCaserta, per la maglia di Iverson, per la sveglia alle 5 e mezza prima dell’esame di biochimica, per
la finestra aperta di notte ed i pinguini in cucina, per le sue vomitate di fine festa e perché senza di lui la vita in collegio
sarebbe migliore!!!!
Alle mitiche facce da badge, ovvero Antonio “Pendolino” Lio, Giorgio “Simplex” Loreni, a Pio “Arnold”
Liberator, a Mario “Terminator” Fanelli, Carlo “FC” Porreca, Luca “Saracinesca” Sicignano, Alessandro “Veron”
Lucidi, per le indimenticabili vittorie (con relative pizze vinte ai danni di Ambrogio Simone) !!!
Ad Antonio Lio, mio abbastanza amico e lui sa perché!!!
A Pio Liberatore, l’uomo per cui lavoro, ragazzo molto sensibile con una spiccata passione per la fotografia, perché
ancora non ha trovato la ventunesima ragazza con cui provarci e perché, secondo me, ha bisogno di una salutare
vacanza!!
A Carlo Porreca che quest’anno ha fatto di tutto per evitarmi!!!
A Giorgio Loreni e tutto lo staff dei semplici ( Francesco Ricci, Antonio Ranalletta, Sabetta e il mitico Fabione)
A Gabriele Giorni per la rissa sfiorata fuori al Centrale
Ad Enzo d’Adduzio , perché il suo atteggiamento è sempre sbagliato!!!
A PierPaolo Tarzia insostituibile caga*****!!!!
A Laura e Serena che erano sul punto di compiere l’impresa di liberarmi da Luca (facendolo cacciare dal collegio!!)
A Diego Signo per le prediche, il pigiama e le babbucce!!! Locidi, fai piano che sto studiando!!!!
A Cip e Ciop , per i mitici shortini…la TEMPESTA, GRIGIO ASFALTO e HARD WATER!!!!
A Massimiliano Nestola e a tutta la lista EventCom
A Michele la Torre, per le sue delucidazioni sul Sanseverese ( Ch’ spije!!)
A GianLuca dell’Anna per le dosi di mazzate che quotidianamente riceve (sotto stretta sorveglianza del Boss)…Te la
ricordi questa stanza, GianLucaaaa ????
A Maria Milo ormai divenuta mia grande amica...per le studiate in biblioteca…per le degustazioni …per aver trovato
una donna a Pio, anzi due…per essere sparita alla festa all’Hulalà…ed infine per i mitici SANDWICH!!!!
A Carmen Erra per averci deliziato con le sue scorribande sulla fascia a calcetto!!!
A Flaminia Purchiaroni senza la quale questa sbobba non avrebbe visto la luce !!!
