AmbulatorioDelloScompenso

La Gestione Integrata dello
Scompenso Cardiaco tra
Ospedale e Territorio
Il Ruolo dello Specialista
Dr Toni Giulio
U.O. Cardiologia Ospedale Ramazzini Carpi.
Medolla
19/12/2015
Ruolo dello Specialista nel percorso
assistenziale dello Scompenso Cardiaco
Il cardiologo/internista
• Conferma diagnostica/terapeutica della
cardiopatia strutturale.
• Stratificazione prognostica.
• Impostazione del follow up clinico e strumentale,
in accordo con il MMG (Continuità Assistenziale).
Definizione I (HFrEF)
• Inevitabile conseguenza di un’insufficienza
della pompa cardiaca, causata il piu’ delle
volte da una perdita di tessuto contrattile
com’e’ tipicamente il caso dell’infarto o piu’
raramente da una compromissione
primitiva della funzione ventricolare
24/07/15
Definizione II ( HFpEF)
• In questi casi l’alterazione primaria era
imputabile ad un sovraccarico ventricolare
dall’ipertensione arteriosa e polmonare alle
cardiopatie congenite e delle malattie
valvolari, lo scompenso veniva in ogni caso
interpretato come la tappa finale e
l’evidenza stessa dell’esaurimento di una
serie di meccanismi di compenso di cui il
sistema cardiovascolare si avvale
24/07/15
Definizione III
• Lo scompenso cardiaco non e’ semplicamente
una malattia di cuore (da dove origina) bensi’
e’ l’espressione di una malattia sistemica che
coinvolge i maggiori sistemi
dell’omeodinamica corporea attivati sin dalle
prime fasi della malattia cardiaca ed il piu’
delle volte in forma clinicamente silente.
24/07/15
Epidemiologia
Scompenso Cardiaco
I COSTI
Spesa sanitaria globale (%)
Costi Ospedale (%)
USA (‘89)
1.5
71
Francia (‘90)
1.9
64
U.K. (‘90-’91)
1.2
69
Olanda (‘88)
1.0
67
N-Zealand (‘90)
1.4
67
Mc Murray, E. Heart J 1998: 19 (Suppl. P)
Stima del bisogno in Italia
Anno 2001
177.276 ricoveri per scompenso
(DRG 127)
516.097.864 Euro
TOTALE
670.927.223 Euro
Costi nell'anno successivo al ricovero
Lo scompenso cardiaco acuto in Italia
Aldo Pietro Maggioni1, Federico Spandonaro2
1Centro Studi ANMCO, Firenze
2CREA Sanità, Università degli Studi “Tor Vergata”, Roma
G Ital Cardiol 2014;15(2 Suppl 2):3S-4S
In termini economici, i costi per i soli ricoveri ospedalieri in
acuzie ammontano a quasi 550 milioni annui, pari al 2.0%
del valore complessivo dei ricoveri e allo 0.5% della spesa sanitaria
complessiva.
Secondo le Linee Guida sullo scompenso cardiaco cronico della ESC :
1) Un sistema organizzato di cura specialistica dei Pz. Con scompenso
cardiaco migliora i sintomi e riduce le ospedalizzazioni ( Classe I , livello di
evidenza A) e la Mortalità ( classe Ia, livello evidenza B).
2) il modello ottimale di assistenza dipende dalle singole realtà, dalla
fragilità/complessità del Pz ( livello di evidenza Ic).
3) I Pz affetti da scompenso cardiaco possono presentare riacutizzazioni
della malattia , tali da rendere frequente il ricovero ospedaliero ( re-ricoveri)
che tuttavia solo in una minoranza dei casi è appropriato o adeguato.
4) E' pertanto necessaria una gestione integrata Ospedale Territorio.
Consensus Conference Firenze 2005
Scompenso cardiaco - Ricoveri AUSL MO
Tasso standardizzato per 1.000 abitanti per Distretto
Profili NCP
accessibili dal portale RERSaluter
http://salute.regione.emiliaromagna.it/siseps/reporter/re
porter-stats
Diamo i Numeri……….
Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco di Carpi:
• A tutto il 2014 nell’Ambulatorio afferiscono 202 Pz.
• Dei quali, in terapia BB, sono l’81%.
• Re-ospedalizzazioni nell’anno 274 costo di 274 x 10.000 E.
• Decessi 46.
• QOL ( LVD-36) +10% - ( WHOQOL-bref; STICSA- corretto; PFSDV-M; HADS; BDI-II)
• Il risparmio teorico per una gestione integrata Ospedale-territorio nel distretto di Carpi sarebbe di
915.000 Euro circa.
Continuità Assistenziale
Pazienti in fase preclinica a rischio di scompenso
Pazienti con scompenso conclamato
Stadio A
Stadio B
Stadio C
Stadio D
Rischio elevato di
insufficienza cardiaca
ma senza sintomi
di scompenso e senza
cardiopatie strutturali
Cardiopatia
strutturale
senza segni o
sintomi di scompenso
Cardiopatia strutturale con
precedenti o attuali segni e sintomi
di scompenso
Scompenso
terminale refrattario
alla terapia
es, pazienti con:
ipertensione /
aterosclerosi / diabete /
obesità / sindromi
metaboliche oppure
Pazienti sottopostì a
trattamenti cardiotossici
(chemioterapia)
o con storia familiare di
cardiomiopatie
es pazienti con:
pregresso IMA /
rimodellamento VSX da
qualsiasi causa inclusa
ipertrofia del ventricolo
sinistro secondaria ad
ipertensione, bassa EF
patologia valvolare
cardiomiopatie
Terapia:
Aceinibitori e sartani e
betabloccanti
Danno cardiaco
Prevenzione
Evitare-rallentare, la
progressione della
malattia
pFE
Strategia:
Identificare le
comorbilità
Terapia:
Ottimizzare la terapia
delle comorbilità: es
ipertensione, diabete,
fibrilazione atriale
Controllare i sintomi
con terapia diuretica
rFE
Goals
Educazione del pz
- autogestione del
diuretico
- rapida identificazione
delle instabilizzazioni
Terapia di routine
per migliorare sintomi
e sopravvivenza:
-Acei
-Betabloccante
-antialdosteronico
In pz selezionati
-ICD/BIV
Sintomi anche a
riposo, refrattari alla
terapia ottimizzata
Terapia:
-Trapianto
-assistenza
ventricolare
-inotropi
-cure palliative hospice
presenza di sintomi: insufficienza cardiaca
sintomi refrattari
Migliorare i sintomi e qualità di
vita ridurre ospedalizzazioni
e mortalità
18
Migliorare
sintomi ridurre
ospedalizzazioni
Stadio C
Scompenso conclamato
Non esiste un test diagnostico per la
diagnosi d’insufficienza cardiaca,
perché la diagnosi di IC è clinica e
deriva da un’attenta anamnesi ed
esame obiettivo
segni e sintomi
??
Cardiopatia strutturale con
precedenti o attuali sintomi
di scompenso
NYHA 1-4
es pazienti con: cardiopatia
strutturale conosciuta e
dispnea/spossatezza, ridotta
tolleranza allo sforzo o pazienti
che hanno avuto uno ricovero
per scompenso
Lo strumento più utile per supportare il
sospetto clinico è lo studio eco
della morfologia e funzione cardiaca
evidenza di
disfunzione cardiaca
20
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
21
Stadio C
Cardiopatia strutturale con
precedenti o attuali sintomi di
scompenso: NYHA 1-4
FENOTIPI
Disfunzione
diastolica
Disfunzione
sistolica
pEF >40%
rEF <40%
L’ecocardiografia ci permette inoltre di
identificare i due diversi fenotipi
pazienti con scompenso:
ridotta frazione d’eiezione rEF
preservata frazione d’eiezione pEF
Sono due differenti
popolazioni di pazienti!
con fisiopatologia, terapia
e prognosi diverse
22
Stadio C
Cardiopatia strutturale con
precedenti o attuali sintomi di
scompenso: NYHA 1-4
FENOTIPI
Disfunzione
diastolica
Disfunzione
sistolica
pEF >40%
rEF <40%
Disfunzione sistolica: Incapacità del cuore di espellere una
adeguata quantità di sangue ad ogni sistole, solitamente
causata da
 perdita di muscolo: infarto miocardico
 miocardio disfunzionante: cardiomiopatie
Disfunzione diastolica: Alterato riempimento delle cavità
cardiache che impedisce al cuore di disporre di
un’adeguata quantita di sangue da espellere
 Ipertrofia: cardiopatia ipertensiva
Sono due differenti
popolazioni di pazienti!
richiedono terapie diverse
hanno una fisiopatologia e
una prognosi diverse
Non sono noti interventi terapeutici in grado di ridurre
le ospedalizzazioni o migliorare la sopravvivenza nei
pazienti con insufficienza cardiaca e preservata
frazione di eiezione pEF
23
Stadio C
Cardiopatia strutturale con
precedenti o attuali sintomi
di scompenso: NYHA 1-4
pEF >40%
rEF <40%
Ruolo dello Specialista:
conferma/esclusione della diagnosi
Identificazione dell’eziologia, dei fattori
favorenti/precipitanti
stratificazione prognostica
Ottimizzare la terapia
delle comorbilità:
es ipertensione,
diabete, fibril atriale,
BPCO
Controllare i sintomi
con terapia diuretica
Terapia efficace per
migliorare sintomi e
sopravvivenza:
-Acei
-Betabloccante
-antialdosteronico
-BIV
Counseling :
autogestione del
diuretico, tempestivo
riconoscimento delle
instabilizzazioni,
indicazioni ai farmaci
Follow-up clinico, farmacologico e strumentale
personalizzato in collaborazione con MMG
Programmazione di procedure terapeutiche non
farmacologiche (CRT-P, CRT-D, trapianto)
Intervento in caso di peggioramento clinico
senza pronta risposta alla terapia o per
comparsa di complicanze
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Classificazione funzionale NYHA
Classe I: Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non
provoca astenia, dispnea ne’ palpitazioni.
Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo,
ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea,
palpitazioni o angina.
Classe III: Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a
riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali
provocano sintomi.
Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi:
sintomi di SC sono presenti anche a riposo, con aumento dei
disturbi ad ogni minima attività.
25
Beta-bloccanti
ACE-INIBITORI
Se presente blocco di branca sinistro:
pacemaker biventricolare
(resincronizzazione)
Anti-aldosteronici
Ancora un po'........
Ipot esi m m
Ipotesi
cardiaca
Ipotesi
intestinale
< C.O.+ > sym p+ RAA+ ECF
Ridotto flusso
em at.
(inibizione)
> E-Nos
IL-6
IL10
BNP
BCL2
> post. Carico e stress
Par.
> TNF alfa
chronic low infam m .
I-Nos – ox. Stress
Apoptosis
necrosis
Catabolic/anabolic
im balance
> pre carico-ingresso
LPS
Miopatia:m odific
azioni
anatom iche,
biochim iche della
fibrocellula MM
che portano
all’ incapacità di
svolgere Exercise.
Depressione
> ac.urico+ PCR+ s.TNF
+ YG
BDNF
Exercise
training*
Protein break down
Cachexia:
Perdita peso 6-15%
in 6 m m
Nitrogen bilance
negativo
> cortisol/insulina
24/07/15
24/07/15
CHF : evidence based therapy
Mortality reduction with “add-on” therapy
SOLVD
CONSENSUS
-16 to -31%
mortality
CIBIS II
COPERNICUS
-35%
No Bb or
ACEi
COMPANION
CARE HF
-36%
ACE-I
Bb e
ACE-I
Bb, ACEI CRT-D
Indicazioni alla Terapia con ace-inibitori
(o con sartani se compare tosse con gli ace-inibitori)
STADIO A
NYHA
Fattori di rischio
Disfunzione
cardiaca
PREVENZIONE
Insufficienza
cardiaca
lieve
TERAPIA
tempo
moderata STA
DIO
severa D
30
Indicazioni alla Terapia con beta bloccanti
Bisoprololo da 1.25 fino a 10 mg 1 somministrazione al giorno
Carvedilolo da 6.25 fino a 50 mg al giorno suddiviso in due somministrazioni
effetto iniziale:
Farmacologico
Dopo 2-3 mesi effetto:
neuromodulazione
inotropo Peggioramento migliora EF
miglioramento dei
rimodellamento sintomi
negativo dei sintomi
Stadio B-C. Il paziente dovrebbe essere già in terapia con ace-inibitore
in condizioni di stabilità clinica, senza evidenti segni di congestione o ipoperfusione
Occorre iniziare con una dose minima e titolare il farmaco lentamente ogni 1-2
settimane fino alla dose massima tollerata (frequenza cardiaca 50-60 b/m)
31
32
DIURETICI
Il diuretico dell’ansa (furosemide, torasemide)
È indicato per mantenere normale la volemia
nei pazienti con evidente congestione
polmonare e/o sistemica.
Per ottenere e mantenere l’euvolemia
possono essere necessari ripetuti
aggiustamenti della terapia diuretica
Il regime diuretico alla dimissione dopo un
ricovero per insufficienza cardiaca spesso non
è quello che andrà mantenuto in cronico
Quando è possibili è indicato istruire il
paziente o caregiver all’autogestione della
terapia diuretica
33
DIURETICI
Il diuretico tiazidico (esidrex, zaroxolin) può
essere associato alla furosomide per aumentare
la diuresi nelle fasi avanzate dello scompenso:
controllo frequente elettroliti e funzione renale
(autogestione).
Evitare la mono-somministrazione
quotidiana dei diuretici: effetto rebound.
Al mattino, assunzione prima di alzarsi
Ridurre la terapia diuretica appena possibile
alle dosi minime efficaci
Antialdosteronico (luvion, kanrenol, aldactone)
Viene utilizzato nelle fasi più avanzate dello
scompenso a dosi 25-50 mg: attenzione all’iper K
34
DIURETICI
I diuretici sono farmaci “sintomatici”
peggiorando l’attivazione neurormonale e
interferendo con l’autoregolazione renale
peggiorano il profilo di rischio dei pazienti,
ma non disponiamo al momento di
alternative altrettanto efficaci per ridurre
la congestione che rimane la causa più
frequente di ospedalizzazione.
La gestione della terapia diuretica è
strategica: solo se ben condotta e
“flessibile” riuscirà a limitare le oscillazioni
tra congestione e disidratazione e
permetterà l’introduzione e la titolazione
dei farmaci “salvavita” aceinibitori e
betabloccanti
35
E’ indicato l’utilizzo degli antialdosteronici
(luvion, kanrenol, aldactone 25-50 mg) nei pazienti
con insufficienza cardiaca in classe NYHA II-IV
purchè sia possibile il monitoraggio periodico
della funzione renale ed elettroliti
Non andrebbero prescritti se creat 2.5 mg/dl (2
mg/dl nella donna) e K >= a 5 mEq/l
36
lasix
diuresix
Esidrex
zaroxolin
37
Corlanor® - Ivabradine
Summary
• First in-class Hyperpolarizing-activated Cyclic Nucleotide (HCN)
channel blocker that lowers heart rate, indicated for patients with
stable chronic HFref and heart rate ≥ 70 bpm
• Use in patients who are already on maximum tolerated dose of betablockers or are unable to use beta blockers
• Ivabradine reduces heart rate without reducing the heart’s
contractility (no negative inotropic effects)
• No clinical benefit in the treatment of atrial fibrillation
• Potential drug interactions w/ CYP3A4 inhibitors/inducers
• Bradycardia is the most common adverse effect
Corlanor® - Ivabradine
Prescription Information
Recommended starting dose
5mg tablet by mouth twice daily with meals
or
2.5mg tablet by mouth twice daily for patients in whom bradycardia could lead to
hemodynamic compromise or with a history of conduction defects
After 2 weeks, check resting heart rate
>60 bpm
Increase dose by 2.5mg twice daily up to
max of 7.5mg twice daily
50-60 bpm (target range)
Maintain dose
<50 bpm
Decrease dose by 2.5mg twice daily
*Discontinue therapy if current dose is
2.5mg twice daily
Lo specialista dello Scompenso
Dovrebbe prendersi in carico pochi ed essere il riferimento di molti
complessità
Stadio D: sintomi refrattari
/necessità di interventi speciali
Stadio C: alterazioni strutturali
cardiache/sintomi presenti o
pregressi
Stadio B: alterazioni strutturali
cardiache/no sintomi
Numero
Stadio A: alto rischio/no
sintomi
41
Raccomandazioni per l’educazione e il counselling:
Il percorso inizia in Ospedale
Il counselling deve essere adeguato
al paziente, allo stadio della malattia,
prospettive di cura ed eventuali
comorbilità
L’obiettivo è promuovere il self care (pz e/o caregivers)
conoscenze –competenze-motivazione
Caratteristiche della patologia
Spiegare origine dei sintomi
Come identificare precocemente i
segni di instabilizzazione e cosa fare
Identificare specifici segni e sintomi: aumento della
stanchezza, peggioramento della dispnea, comparsa di
edemi.
Peso quotidiano e come procedere in caso di incremento
significativo: modalità di contatto con il care manager,
modifiche alla dieta, assunzione di liquidi, diuretico
Indicazione all’uso di ogni farmaco
Spiegare il razionale di ogni farmaco, effetti collaterali e le
possibili conseguenze della mancata assunzione. Reiterare
lo schema della terapia
Diagnosi (1)
Gli imprescindibili
•Eziologia dello SC
•Tipo di scompenso:
sistolico / diastolico
•Stadio ACC/AHA
•Classe funzionale NYHA
LA NUOVA
LETTERA DI
DIMISSIONE
Diagnosi
(2)
Gli imprescindibili
•Esecuzione (o
programmazione di
ecocolordoppler
cardiaco
•Indicazione della
Frazione di eiezione
(%)
Terapia
• Tp farmacologica, con
motivazione in caso di
mancata prescrizione
• Tp non farmacologica
Follow up
ASISTENZIALE
•Definire il percorso
assistenziale postricovero
•Impostare 1 visita di
controllo post
dimissione (MMG o
specialista)
CLINICO
•Esami ematochimici
•Peso
•Pressione arteriosa
•Frequenza cardiaca
Gli strumenti propri dell’attività
del Cardiologo/Internista
sullo Scompenso
Gli ineludibili
•
Indicazione della tipologia di follow up alla dimissione
Alla Fine.................
Cardiologo-Internista: Completa l'inquadramento diagnostico/prognostico nel periodo del ricovero, fissando i
tempi per le successive visite di controllo.
MMG: ha il compito di gestire il Pz sul territorio con l'ausilio del SID , avvalendosi della consulenza dello
Specialista per la co-gestione dei casi più complicati/critici.
Infermiere-Tecnico: ha un ruolo fondamentale nella gestione del Pz sia in ambito Ospedaliero che sul
Territorio, ed il monitoraggio infermieristico domiciliare assume la connotazione di Disease management
riservato a quei Pz con comlessità, gravità, fragilità per i quali, in letteratura è documentato un favorevole
rapporto costo/beneficio derivante dalla gestione integrata.
Case della Salute: la diffusione di forme associative più o meno organizzate e strutturate consentirà di
utilizzare al meglio le risorse disponibili, in base al livello eterogeneo di complessità che è caratteristico delle
patologie croniche che comportano un alto grado di fragilità, consentendo non solo di effettuare valutazioni
cliniche e di laboratorio utili per il Follow-up, ma anche di effettuare trattamenti parenterali di farmaci( diuretici
dell’ansa, inotropi ?) allo scopo di ridurre le eccessive re-ospedalizzazioni che caratterizzano il percorso di
questa patologia cronica, con la disponibilità da parte del Cardiologo di fornire consulenza nei casi più
complicati.
Sistema Informatizzato:la disponibilità di sistemi informatici condivisi consente, a tutti gli operatori, di accedere
al fascicolo sanitario individuale del Pz, di trasmettere dati in forma criptata, permettendo un dialogo in tempo
reale tra i vari care givers, permettendo ad ognuno dei professionisti coinvolti di interagire in modo attivo nella
gestione clinica del Pz stesso.
Da non sottovalutare inoltre la possibilità di gestire la mole dei dati clinici , di laboratorio al fine di ottenere dei
validi indicatori di percorso o risultato ( ad esempio l’incrocio tra i dati delle re-ospedalizzazioni ed il consumo dei
farmaci specifici per lo scompenso cardiaco)
Grazie per l'attenzione
Thalassa, Thalassa........