PSICOLOGIA CLINICA E
MALATTIA SOMATICA
Carlo Pruneti
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Unità di Psicologia Clinica
Università di Parma
I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI
PROVOCANO MAL DI TESTA...
LEGGE DI YERKES DODSON
STRESS E MALATTIA
Il ruolo dello stress come
fattore di rischio per la salute
è stato ampiamente studiato e confermato da
innumerevoli evidenze empiriche.
Le conseguenze dannose dello stress sulla salute
sono mediate da
modificazioni del sistema endocrino, immunitario e
nervoso autonomo e dall’influenza negativa che
esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
STRESS E STILE DI VITA
STRESS
STILE di VITA
STRESS E STILE DI VITA
Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS
CRONICO, hanno maggiore probabilità di mettere in
atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali:
consumo di alcol, sostanze stupefacenti ad essetto
euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto
ansiolitici e ipnoinducenti), diminuzione delle ore di
sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto,
nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di
minaccia o di controllare le emozioni vissute come
destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come
conseguenza dello stile di vita adottato
La clinica…
Psicologia e Ostetricia
e Ginecologia
NEUROMODULATORI:
PRINCIPALI EFFETTI
• Neurotrasmettitore del SNC somatomotorio e del SNA
parasimpatico
Acetilcolina
• Effetti generalmente facilitatori
• Movimenti muscolari, arousal, ciclo sonno-veglia, sonno
REM, apprendimento e memoria
• Monoamina
Indolamina
• Neurotrasmettitore del SNC
• Effetti inibitori di tipo tonico ampiamente diffusi nel SNC
Serotonina
• Regolazione dell’umore, del sonno, dei sogni,
dell’arousal,
del dolore, della paura, dello stress, controllo dell’appetito ( ),
della comunicazione (capacità relazionali)
• Deficit serotoninergico: umore alterato in senso depressivo,
difficoltà nella comunicazione, manifestazioni
comportamentali di tipo ossessivo
NEUROMODULATORI:
PRINCIPALI EFFETTI
• Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella reazione d’allerta,
Adrenalina
risposta di attacco o fuga.
CATECOLAMINE
• Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA,
inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico
(liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria
• Neurotrasmettitore del SNC e delle terminazioni delle SNA simpatico; ormone
secreto insieme all’adrenalina dalla midollare del surrene con azione analoga;
potente vasocostrittore
Noradrenalina
• Implicata: vigilanza, comportamento sessuale, controllo dell’appetito, funzioni
uditive, attività cardiovascolare e respiratoria,sonno, sogno, funzioni motivazionali
ed espressione emotiva, regolazione della paura, del dolore e dello stress.
• Deficit: depressione, astenia, perdita di motivazione, perdita dell’appetito
• Livelli elevati sembrano essere correlati con la mania.
• Neurotrasmettitore del SNC, precursore della noradrenalina con effetti sia
eccitatori che inibitori
Dopamina
• Ruolo importante nei processi cognitivi e nel funzionamento motorio; nella
creatività,nel piacere, nel comportamento sessuale; nell’attenzione e
nell’apprendimento; negli effetti di rinforzo delle droghe
• Alterazioni dei suoi tratti giocano un ruolo nella schizofrenia (
Parkinson ( )
• Deficit
depressione
psicotiche
Livelli elevati
) e nel morbo di
deliri, allucinazioni, manifestazioni
NEUROMODULATORI:
PRINCIPALI EFFETTI
• Peptidi
Oppioidi endogeni
(endorfine, encefaline)
Glutammato
GABA
• Neurotrasmettitori del SNC
• Analgesia, inibizione delle reazioni difensive specie-specifiche
come il nascondersi e il fuggire, rinforzo positivo
(gratificazione), modulazione del sonno con effetti sedativi
Principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC
Principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC
Diversi ORMONI STEROIDEI, che normalmente vengono secreti nel corpo, e
alcuni ormoni collegati all’azione del progesterone (il principale ormone
della gravidanza) si legano ai recettori del GABA inducendo un EFFETTO
SEDATIVO
ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO
controllo neuroendocrino
Stimoli endogeni ed esogeni
Noradrenalina
Adrenalina
Acetilocolina
Glutammato
+
±
IPOTALAMO
-
Peptidi oppioidi
GABA, CRF
Dopamina, Ossitocina
Serotonina
GnRH: gonadotropin-releasing hormone
FSH: ormone follicolo stimolante
Estrogeni
Progesterone
Androgeni
Inibine
GnRH
LH: ormone luteinizzante
Il sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio è influenzato ±
IPOFISI
anteriore
da efferenze sopraipotalamiche.
È noto che nella donna stress di varia natura
(fisici ed emozionali) se prolungati o
FSH
LH
sufficientemente intensi possono associarsi a
deficit nella sfera riproduttiva come l’amenorrea,
l’anovulazione, ecc, riconducibili ad uno
OVAIO
squilibrio nel controllo dell’asse ipotalamoipofisi-ovaio.
Alcuni esempi…
SINDROME PREMESTRUALE: CENNI STORICI
L’esistenza
di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali che
possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un problema noto fin
dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra, infatti, essere contenuto nel
canone medico di Ippocrate (circa 460-370 a.c).
Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima volta
da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati attribuiti più di 150
sintomi che vanno ad abbracciare ambiti multidisciplinari: dalla ginecologia
all’endocrinologia, dalla dermatologia alla neuropsichiatria.
Nel
1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato
esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza edizione
rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi Mentali (DSM-II-R)
l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso all’interno dei “Disturbi
Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come entità nosologica a sé stante, il
Disturbo Disforico della Tarda Fase Luteinica, che è stato in seguito rinominato
nel DSM-IV (APA, 1994) Disturbo Disforico Premestruale (DDPM),
corrispondente a una forma più grave e invalidante della Sindrome
Premestruale.
SINDROME PREMESTRUALE: DEFINIZIONE
E’
un’entità clinica caratterizzata da sintomi di tipo emozionale, fisico e
comportamentale con un andamento ciclico.
Nella
sua accezione più ampia la PMS può essere definita come “la
ricorrenza ciclica, nella fase luteinica del ciclo mestruale, di una combinazione di
disagio fisico, psicologico e/o di cambiamenti comportamentali di severità
sufficiente a condurre ad un deterioramento delle relazioni interpersonali e/o ad
un’interferenza con le attività normali” (Reid R. L. 1985)
SINDROME PREMESTRUALE
I sintomi correlati con il ciclo mestruale (dismenorrea, menorragia, sindrome
premestruale, disturbo disforico premestruale) sono entità cliniche che possono
incidere significativamente sulla qualità della vita della donna, considerando la
loro natura ciclica e cronica, così che il medico (solitamente il ginecologo e/o il
medico di medicina generale) si trova spesso a confrontarsi con tali disturbi
nell’esigenza di formulare una valutazione clinica approfondita adeguata
all’impostazione di trattamenti che siano efficaci.
SINDROME PREMESTRUALE
Durante
la fase luteinica la maggior parte delle donne sperimenta
cambiamenti fisici, psicologici e comportamentali. Solo in alcune, tuttavia, questi
cambiamenti sono di natura ed entità tale da essere percepiti come fastidiosi o
insopportabili ed interferire con lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti
interpersonali.
I disturbi premestruali sono molto eterogenei e variabili, per natura, numero,
intensità e durata, da una donna all’altra, e, spesso, tra un ciclo e l’altro nella
stessa donna.
SINDROME PREMESTRUALE: DEFINIZIONE E
PREVALENZA
SINDROME PREMESTRUALE :
•
•
•
•
•
Insieme di sintomi fisici, psicologici e comportamentali
Percepiti come fastidiosi
D’intensità medio-moderata
Non riconducibili ad una causa organica specifica
Che interferiscono, in modo non significativo, con le normali attività del
soggetto
• Emergenti durante la fase premestruale (7-10 giorni prima dell’inizio delle
mestruazioni) e che scompaiono o regrediscono durante il resto del ciclo.
PREVALENZA:
70-90% delle donne sperimenta occasionalmente sintomi premestruali di entità sopportabile.
20-40% delle donne sperimenta frequentemente sintomi d’intensità medio -moderata, percepiti
come fastidiosi, motivo di malessere e disagio
SINDROME PREMESTRUALE (PMS)
2-9% delle donne sperimenta la medesima costellazione di sintomi con intensità e frequenza tali
da interferire significativamente con lo svolgimento delle attività ordinarie e con i rapporti
interpersonali
DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE (DDPM)
SINDROME PREMESTRUALE
Eziopatogenesi:
Fattori socioculturali
Fattori psicologici
Fattori biologici
PMS E DDPM:
VARIABILI INTERVENIENTI E FATTORI PREDISPONENTI
NELL’INSORGENZA E NEL MANTENIMENTO DEI SINTOMI
VARIABILI FISIOLOGICHE
Modificazioni degli ormoni ovarici e LH:
.valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, carenza o
calo di progesterone (ipotesi contrastanti)
. rapporto estradiolo/progesterone
iperestrogenia relativa
. pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza)
Eccesso dei livelli circolanti di prolattina
Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di quest’ultimo e
conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi ritenzione idrica
Deficit dei livelli circolanti di prostaglandine
Deficit dei livelli circolanti di ß-endorfine
Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori:
serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-)
Deficit di vitamina B6 causato da iperestrogenismo
La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori (dopamina,
serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche dei disturbi
premestruali
Deficit di magnesio, vitamina A, zinco e calcio
PMS E DDPM:
VARIABILI INTERVENIENTI E FATTORI PREDISPONENTI
NELL’INSORGENZA E NEL MANTENIMENTO DEI SINTOMI
FATTORI PSICOLOGICI e SOCIALI
• Anamnesi positiva per
distrurbi d’ansia, ecc.
disturbi
dell’umore,
depressione
post-partum,
• Familiarità per i disturbi sopracitati
• Status socio-economico elevato
• Contesto culturale d’appartenenza
• Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e autoefficacia:
le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, apprensive ed
emotivamente instabili, con poca autostima, poca fiducia in se stesse ed un
forte bisogno di conferme da parte degli altri.
• Credenze, stereotipi, pregiudizi
• Stili di vita, comportamenti e abitudini
• Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento dei
sintomi premestruali
Gli studi relativi al ruolo dei fattori intervenienti nell’eziologia e nel
mantenimento dei disturbi premestruali riportano risultati contrastanti.
PMS DDPM
CRITERI per la DIAGNOSI DIFFERENZIALE
tra SINDROME PREMESTRUALE e DISTURBO DISFORICO
PREMESTRUALE
ENTITÀ DEI SINTOMI
LIVELLO D’INTERFERENZA
con lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali
PMS E DDPM:
MULTIFATTORIALITÀ EZIOPATOGENETICA
MULTIDIMENSIONALE
VALUTAZIONE
La complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali richiede un
approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione mutidimensionale e
di interventi basati sulla collaborazione dei diversi specialisti coinvolti.
Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo risultano essere
• "convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente";
• "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi
premestruali";
• "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di lunga
durata";
• "insegnare modalità autogestite per controllare le PMS";
• "sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS";
• "prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi";
• "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver provocato a
lei ed alle sue relazioni interpersonali“ (Cassano e Coll., 1994),.
SINDROME PREMESTRUALE:
SEMEIOTICA
SINTOMI SOMATICI
SINTOMI PSICOLOGICI
DOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIA
LABILITÀ EMOTIVA
AUMENTO PONDERALE
UMORE DEPRESSO
SENSAZIONE DI GONFIORE
ANSIA
DISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALI
DOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARI
ASTENIA
DOLORE AI RENI
DIFFICOLTÀ DI CONCENTRAZIONE
CEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALORE
EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc)
SINTOMI CUTANEI:
ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.
DISTURBI GASTROINTESTINALI:
NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.
IRRITABILITÀ,
NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ
RELAZIONALI
MODIFICAZIONI
DELL’APPETITO (solitamente
aumento)
INSONNIA o IPERSONNIA
CALO DELLA LIBIDO
IPERATTIVITA’
A VOLTE INCONCLUDENTE
DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE (DDPM):
CRITERI DIAGNOSTICI SECONDO IL DSM IV-TR
A. Comparsa di sintomi del criterio B nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente la visita,
durante l’ultima settimana della fase luteinica e risoluzione di questi disturbi entro i primi giorni della
fase follicolare.
B. Presenza di almeno 5 dei seguenti sintomi, con almeno uno dei primi 4:
1. Umore depresso, con sentimenti di disperazione o autosvalutazione
2. Ansia, tensione, nervosismo
3. Labilità emotiva
4. Persistente marcata irritabilità, aumento dei conflitti interpersonali
5. Perdita d’interesse per le attività usuali
6. Difficoltà di concentrazione
7. Facile stancabilità, notevole perdita d’energia
8. Cambiamenti dell’appetito, desiderio insaziabile o improvvisa repulsione per alimenti specifici
9. Insonnia o ipersonnia
10. Senso di perdita di controllo
11. Sintomi somatici: aumento di peso, sensazione di gonfiore, ipersensibilità mammaria, cefalee, dolori
muscolari o articolari
C. Compromissione del funzionamento sociale (interferenza con le attività quotidiane e i rapporti
interpersonali)
D. Il disturbo non deve essere l’esarcebazione di sintomi di un altro quadro psicopatologico, quale
depressione maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico, disturbo di personalità.
E. Conferma dei criteri A, B, C e D mediante un’autovalutazione prospettica della paziente (es, diario) per
almeno due cicli sintomatici consecutivi (in attesa di tali informazioni si può porre una diagnosi
PMS E DDPM:
INDICAZIONI DIAGNOSTICHE
Non esistono esami di laboratorio che permettano di diagnosticare la PMS e il
DDPM
Per effettuare una diagnosi di PMS o DDPM è necessario:
• eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali cause
organiche alla base dei disturbi lamentati
• Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano riconducibili
ad altri disturbi psicopatologici
• i sintomi devono:
- essere presenti da almeno due cicli consecutivi
- essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a 2-3
giorni dopo
l’inizio della mestruazione
- avere andamento ciclico
• utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, intensità e
frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra i quali il
Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e Endicott, 95 item e il
Moos Menstrual Distress Questionnaire (MMDQ) , 47 item, diari, schede di
automonitoraggio, ecc
PMS E DDPM:
TRATTAMENTO
Il trattamento dei disturbi premestruali comprende strategie terapeutiche farmacologiche,
cognitivo-comportamentali, spesso integrate.
Interventi farmacologici: si possono suddividere in tre tipi
1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi;
2. Trattamento inibente l’ovulazione;
3. Trattamento sintomatico
• Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima
generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come la Fluoxetina
(Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina.
• Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di aggressività)
• Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL)
• Antinfiammatori
• Diuretici, in particolare lo Spironolattone
• Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc)
• Integratori di vitamina B6, A, E, calcio, rame e zinco
• Sali di magnesio
PMS E DDPM:
INTERVENTI PSICOLOGICI
. Informazione (informazioni corrette, rassicurazioni, consigli, suggerimenti…)
. Intervento sui believes (credenze, convinzioni)
. Intervento sugli stili di coping (modalità di fronteggiamento dello
stress)
. Tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento progressivo, ecc). Modificazione dello stile di vita e delle abitudini alimentari:
incremento attività fisica (aumento delle endorfine), riduzione dello
stress e dei comportamenti stress-correlati, riduzione del consumo di
zuccheri a rapido assorbimento, sale, tabacco, caffè, alcol; dieta ricca
di carboidrati, vitamine e sali minerali, povera di grassi e proteine
Interventi individuali, di coppia o di gruppo
SINDROME POST-ISTERECTOMIA
• La sintomatologia è in ogni caso estremamente variabile da donna a
donna; i disturbi si manifestano secondo combinazioni diverse per
natura, numero, intensità e durata.
• Le modificazioni neuroendocrine conseguenti all’intervento sono tra i
principali fattori eziopatogenetici (Richards, 1974).
• La variabilità interindividuale nel vissuto cognitivo ed emotivo e nella
sintomatologia lamentata è riconducibile anche all’influenza di
variabili individuali e ambientali, di natura psicologica e socioculturale.
• Somiglianze con la Sindrome Premenopausale in riferimento alla
natura dei disturbi e alle variabili coinvolte nell’insorgenza e
mantenimento degli stessi, soprattutto in caso di isterectomia con
ovariectomia (menopausa chirurgica).
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
FATTORI PREDISPONENTI E CONCOMITANTI
Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO
dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia sembrano
intervenire
fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:
età della donna
modificazioni fisiologiche, soprattutto nella prima fase post-operatoria
possibili complicanze peri e post-operatorie
presenza/assenza di precedente maternità, desiderio di maternità
motivazioni all’intervento: patologia benigna o maligna
modalità e tipologia dell’intervento
livello di sofferenza e compromissione del funzionamento personale e del
benessere psicofisico pre-operatorio
Storia clinica
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
FATTORI PREDISPONENTI E CONCOMITANTI
Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO
dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia
sembrano intervenire
fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:
anamnesi positiva per disturbi psicopatologici, in particolare disturbi d’ansia
e dell’umore
disturbi clinico psicologici attuali
Anamnesi familiare positiva per disturbi psicologici
sistema di valori, credenze e convinzioni relative all’intervento e alla funzione
dell’utero (mestruale, riproduttiva, sessuale), ecc…
stili di vita, abitudini e comportamenti disfunzionali, stress correlati
tratti stabili di personalità, temperamento, aspetti costituzionali
strategie e risorse di coping
fattori socio-ambientali
ISTERECTOMIA:
MODIFICAZIONI NEUROENDOCRINE E DISTURBI
PSICOLOGICI
L’isterectomia comporta modificazioni neuroendocrine a breve e/o a lungo
termine conseguenti a uno stato temporaneo o permanente di insufficienza
o sospensione dell’attività ovarica (sindrome acuta dell’ovaio, ridotta
vascolarizzazione, asportazione dell’ovaio in caso di ovariectomia, ecc) e allo
stress preoperatorio e chirurgico.
Stress preoperatorio, chirurgico e quello relativo alla fase di adattamento
alla nuova situazione.
Le alterazioni neuroendocrine sono da considerare come variabili
intervenienti rispetto dell’insorgenza e mantenimento dei disturbi psicologici
che possono manifestarsi nella fase post-operatoria.
(Polvani e coll., 2000)
ISTERECTOMIA:
MODIFICAZIONI NEUROENDOCRINE E DISTURBI
PSICOLOGICI
Quadro neuroendocrino caratteristico della fase post-operatoria
(tendenze generali):
● RAPIDO E SIGNIFICATIVO CALO DEGLI ESTROGENI
(alterazioni della funzionalità ovarica transitorie o permanenti)
● PICCO DEL PROGESTERONE
(iperattivazione del surrene, risposta acuta dell’ovaio)
● ELEVATI LIVELLI DI PROLATTINA E CORTISOLO
(risposta di stress)
● ELEVATI LIVELLI DI CATECOLAMINE, VASOPRESSINA,
ACETILCOLINA, ISTAMINA, PROSTAGLANDINE (risposta di stress)
(Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
ASPETTI CLINICO-DIAGNOSTICI
Importanza dell’analisi e valutazione dei fattori di rischio preoperatori al fine
di prevenire e/o intervenire il più precocemente possibile sull’insorgenza di
disturbi di natura psicologico-affettiva.
Valutazione delle possibili ripercussioni dell’intervento sulla qualità della vita e
sul benessere psicofisico della donna.
Valutazione del livello di sofferenza e della compromissione del
funzionamento individuale prima dell’intervento.
Indagine su possibili disturbi psicologici concomitanti in fase preoperatoria
diagnosticati o non.
Analisi e valutazione dei pensieri prevalenti della donna relativamente
all’intervento e ai significati che essa attribuisce all’utero e alla sua
asportazione.
Valutazione del livello di motivazione all’intervento
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
ASPETTI CLINICO-DIAGNOSTICI
La valutazione del profilo di personalità, dei comportamenti e stili di vita, del
sistema di credenze e di valori, del funzionamento interpersonale e
intrapersonale della donna può essere utile per meglio comprendere la
natura e i meccanismi processuali alla base dei disturbi lamentati e per
programmare interventi personalizzati.
Particolari tipologie di personalità [instabilità emotiva (C-); apprensività,
insicurezza ansiosa (O+), tensione, ansia somatica (Q4+)*] sembrano essere
maggiormente predisposte a sviluppare la sindrome post-isterectomia.
Un analisi delle strategie e delle risorse di coping può essere utile per
individuare ed intervenire precocemente su eventuali modalità disfunzionali
di fronteggiamento e su possibili deficit nelle risorse, da potenziare.
* Sixsteen Personality Factors Questionnaire (16 PF-C) di R.B. Cattell (1956)
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
ASPETTI CLINICO-DIAGNOSTICI
L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta un evento
di vita stressante e come tale si associa ad un aumento del rischio di
sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di disturbi psicopatologici,
oltre ad un aumento dell’incidenza di disturbi psicofisiologici.
Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con
compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione come
motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una
slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia, depressione,
problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri psicopatologici gravi,
come conseguenza di un miglioramento dello stato di salute fisica e della
qualità della vita della donna.
Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e
subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della qualità della
vita (Thakar, Ayers, Georgakapolou, Clarkson, Stanton, Manyonda, 2004).
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
ASPETTI CLINICO-DIAGNOSTICI
Secondo una recente review (Maas, Weijenborg, ter Kuile, 2003) i
dati presenti in letteratura sulla possibile relazione tra isterectomia e i
disturbi della sfera sessuale sono ancora contrastanti.
Tale incongruenza è da ricondurre sia alla natura multifattoriale dei
disturbi sessuali che alla conseguente estrema complessità del
problema oggetto d’indagine.
C’è da dire però che gli studi effettuati realmente interdisciplinari e su
casistiche adeguate (non “single case report”) sono relativamente
pochi.
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE
Coinvolgere la donna nel processo decisionale fornendo le
informazioni necessarie per una scelta consapevole, valutando e
ponderando non solo le indicazioni al trattamento, ma anche i
bisogni e le inclinazioni della paziente, al fine di:
● incrementare la compliance
● ridurre l’ansia anticipatoria, dubbi e paure
● contenere il distress, evitare risposte disadattive
● prevenire l’insorgenza di ulteriori disturbi medici,
psicofisiologici
psicologici e
SINDROME POST-ISTERECTOMIA:
INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE
Interventi informativi adeguati da parte del medico, insieme a
interventi di consulenza e sostegno psicologico sono risultati
positivamente correlati con:
● riduzione del disagio psicologico e dello stress
pre e
post operatorio
● tempi di degenza inferiori
● minor ricorso ad ansiolitici e antidolorifici dopo
l’intervento
● minor incidenza e gravità della sindrome postisterectomia e di disturbi psicologici successivi
all’intervento
(Casadei e Fabbri, 1993)
TABELLA DELLE REGRESSIONI
VARIABILE
INDIPENDENTE
VARIABILE
DIPENDENTE
t
p
C (16 PF-C)
A (SQ)
- 3.014
< 0.01
L (16 PF-C)
A (SQ)
2.483
< 0.05
O (16 PF-C)
A (SQ)
2.582
< 0.05
Q4 (16PF-C)
A (SQ)
4.061
< 0.01
I ( PSQ)
A (SQ)
2.845
< 0.01
TOT (PSQ)
A (SQ)
2.394
< 0.05
F (16 PF-C)
D (SQ)
- 2.41
< 0.05
L
D (SQ)
2.272
< 0.05
D (SQ)
2.861
< 0.01
D (SQ)
2.387
< 0.05
(16 PF-C)
Q4
I
(16PF-C)
(PSQ)
Caratteristiche di personalità come la
tendenza ad essere teso, frustrato, irritabile,
emotivamente instabile (alti punteggi al
fattore Q4 e bassi punteggi al fattore C), con
un forte senso del dovere, associato a sensi
di colpa, apprensione e insicurezza (alti
punteggi al fattore O), risultano essere
predittive di manifestazioni sintomatologiche
di tipo ansioso-depressivo e di elevati livelli di
ostilità.
Anche i soggetti tendenzialmente diffidenti,
scettici e dogmatici, con atteggiamenti
“paranoici” (alti punteggi al Fattore L)
sembrano avere una maggiore probabilità di
manifestare alti livelli di ansia, umore
depresso e irritabilità.
C
(16 PF-C)
O (SQ)
- 2.925
< 0.01
L
(16 PF-C)
O (SQ)
3.571
< 0.01
Uno stile di vita iperattivo e la messa in atto
O (16 PF-C)
O (SQ)
2.334
< 0.05
di comportamenti disfunzionali associati ad
Q4
O (SQ)
4.533
< 0.01
elevati livelli di stress sembrano influenzare
TOT (PSQ)
O (SQ)
1.915
N.S.
significativamente la comparsa dei disturbi
O
DS (PSQ)
2.228
< 0.05
(16PF-C)
(SQ)
psicologici
climaterica.
caratteristici
della
sindrome
N° soggetti esaminati = 8
Età range = 16 – 27 (MA = 19,27 ± 2,2)
Prima visita clinico psicologica o psichiatrica
Dismenorrea da almeno 1 anno
Esami clinico psicologici: MMPI – 2, SQ, PSQ, STAI (CBA), PPF.
IL CASO DEL PCO
(POLYCISTIC OVARY SINDROME)
OVAIO POLICISTICO
PCO
altezza
peso in Kg
BMI
0
20
40
1
60
2
3
80
4
5
100
6
7
120
8
140
160
180
PCO
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
SR
V
1
2
DS
3
PP
4
5
TL
6
I
7
PSQ con valori relativamente alti ma con profilo non
omogeneo in DS (disturbi da stress), TL (Scarsità di
tempo libero)
8
PCO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
HY
D
1
HS
2
PD
3
MF
4
PA
PT
5
SC
6
PA
7
IS
8
MMPI: valori espressi in punti T corretti K,
Valori significativi se oltre 65-70
Si può notare un andamento tipico di alcuni soggetti in MF
La valutazione multidimensionale
in
CARDIOLOGIA
LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL
PAZIENTE CARDIOVASCOLARE
Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di
morte in tutto il mondo.
I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia” del
secolo.
Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è importante a
riguardo sottolineare come diversi fattori di rischio siano modificabili
grazie ad interventi di modificazione comportamentale.
Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia
cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della cura
RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA
PREVENZIONE E/O CURA DELLA PATOLOGIA
CARDIOVASCOLARE
Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di un
approccio e di interventi multidisciplinari al paziente cardiovascolare.
L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo stato di
salute-malattia in generale e, nello specifico, al rischio e alla
riabilitazione cardiovascolare sostiene la necessità di un approccio
integrato alla malattia cardiaca, in cui lo psicologo viene ad assumere
un ruolo di rilievo sia nell’ambito della prevenzione primaria e
secondaria, che della riabilitazione e della programmazione di
interventi personalizzati.
RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA
PREVENZIONE E/O CURA DELLA PATOLOGIA
CARDIOVASCOLARE
Interventi informativi e formativi di
sensibilizzazione
Interventi di educazione alla salute
Consulenza e sostegno al paziente
cardiovascolare e ai familiari
Valutazione dei fattori di rischio e delle risorse sul
piano psicologico e socio-ambientale.
RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA
PREVENZIONE E/O CURA DELLA PATOLOGIA
CARDIOVASCOLARE
Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di coping,
livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla progettazione di interventi
riabilitativi personalizzati orientati a contenere lo stress connesso
all’intervento e favorire l’aderenza al trattamento
Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici
concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia,
ecc.)
Interventi di modificazione comportamentale orientati a:
1. riduzione dei fattori di rischio
2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi, stress
correlati
3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita salutari
LA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE
Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare comprende qualsiasi
intervento in grado di riportare il paziente alle condizioni fisiche,
mentali e sociali, le migliori possibili, compatibili con il proprio stato di
malattia.
Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un
processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine ultimo
quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la disabilità conseguente
alla malattia, di favorire un ruolo attivo nella società, in ultima analisi,
di ridurre i rischi di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la
qualità della vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”*
*(Giannuzzi, P., 2003)
LA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è perciò il
raggiungimento del miglior stato di benessere
psicofisico del paziente, mediante interventi
integrati, che presuppongono l’impiego di diversi
strumenti, tecniche e la collaborazione tra gli
specialisti delle diverse discipline coinvolte
(cardiologo, internista, terapisti della riabilitazione,
psicologo, ecc).
FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE:
MODIFICABILI E NON MODIFICABILI
L’individuazione dei fattori di rischio, il loro
contenimento o la loro modificazione, qualora
possibile, rappresentano un obiettivo
fondamentale dell’intervento sia di tipo
preventivo che riabilitativo
Fattori di rischio modificabili
Fattori di rischio non modificabili
Fumo (sia attivo che passivo)
Familiarità
Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl)
Età
Ipertensione arteriosa
(sistolica>120; diastolica>80)
Sesso
Sovrappeso, obesità
Stato post-menopausale
Diabete mellito
Ipertrigliceridemia
Iperomocistieinemia
Stress ossidativi
Ridotto tono del parasimpatico
Depressione
Stress cronico a livello psicofisico
Comportamento di tipo A (ostilità)
COMPORTAMENTO DI TIPO A
Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO A:
(Friedman e Rosenman, 1974)
configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di tempo,
impazienza, ostilità, competitività, ambizione e difficoltà a mostrare i
propri sentimenti (compresa la rabbia)
Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire eventi
stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico dell’individuo,
sia incrementando il rischio di sviluppare una patologia coronarica, che
ostacolando il recupero della piena funzionalità
Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento psicodiagnostico per
la valutazione dei i comportamenti disadattivi, stress correlati; di facile e
rapida somministrazione
DEPRESSIONE E ANSIA
Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione nella
prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa debba essere
considerata un fattore di rischio indipendente che influisce direttamente sul
sistema nervoso autonomo (SNA)
Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di una
depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di un maggior
rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna evidenza clinica di cardiopatia
così come in soggetti cardiopatici.
Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia in soggetti
sani, che in quelli cardiopatici
Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto, fattori
predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla patologia
cardiovascolare.
Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e disturbi
psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di panico con/senza
agorafobia, ecc.
SNA COME FATTORE DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste nelle malattie
cardiovascolari.
Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction)
ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico acuto e in pazienti con
ridotta frazione di eiezione l’aumento del rischio di morte è associato alla
presenza di uno squilibrio nella regolazione autonomica.
Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore sensibilità al
baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della frequenza cardiaca (HRV) sono
importanti fattori prognostici di aumentata mortalità per eventi cardiaci.
Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA simpatico
risulta avere una maggiore attivazione se ne deduce che, avendo un ridotto
tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in questi pazienti è notevolmente
aumentato il rischio cardiovascolare
STRESS COME FATTORE DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato ampiamente
studiato e confermato da innumerevoli evidenze empiriche. Le conseguenze
dannose dello stress sulla salute (fisica e psichica) sono mediate da modificazioni
del sistema endocrino, immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa
che esercita sui comportamenti rilevanti per la salute
STRESS COME FATTORE DI RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi cardiovascolari
principalmente per due motivi:
1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini caratterizzati da
un incremento delle catolamine (iperattivazione surrenale), cortisolo,
prolattina, GnRH con evidenti ripercussioni sulla funzionalità
dell’apparato cardiopvascolare
2. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere in atto
comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol, sigarette,
tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di sonno, consumazione
veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di ridurre la minaccia percepita o di
controllare le emozioni attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE
CARDIOVASCOLARE
La diagnosi e l’intervento psicologico si
vengono, dunque, ad affiancare alla diagnosi
e all’intervento clinico-farmacologico e, nel
caso, cardio-chirurgico
(Task Force e GICR, 2003).
CONFRONTO TRATTATI-NON TRATTATI
PRE E POST (BASELINE), PRUNETI E COLL., ITALIAN
HEART JOURNAL, 2002
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
SCR
EMG
RR
PT
HR
SCR
EMG
RR
PT
HR
Tratt. (Pre)
13,12
5,11
1,75
32,2
67,31
Tratt. (Post)
7,18
4,18
1,65
33,05
68,47
Non Tratt.(Pre)
12,23
4,57
1,96
32,15
66,84
Non Tratt. (Post)
11,48
4,14
1,74
32,57
62,5
CONFRONTO TRATTATI-NON TRATTATI PRE
E POST (STRESS PRESENTATION) PRUNETI E COLL.,
ITALIAN HEART JOURNAL, 2002
100
90
80
90
70
80
70
60
60
50
50
40
40
30
20
30
10
0
20
10
0
Tratt. (Pre)
Non Tratt.(Pre)
SCR
EMG
RR
PT
HR
19,33
18,48
8,99
7,14
2,58
2,72
30,7
30,57
86,15
82,57
SCR
EMG
RR
PT
HR
Tratt. (Post)
13,45
7,18
2,2
31,88
80,12
Non Tratt. (Post)
18,08
6,84
2,66
30,19
84,57
BIOFEEDBACK E DISTURBI
CARDIOVASCOLARI
• Tra le varie metodiche, nella pratica clinica, il biofeedback si è
dimostrato una tecnica di intervento efficace nel controllo sia della
pressione arteriosa che della frequenza cardiaca e quindi un
importante ausilio terapeutico nella prevenzione e nella cura dei
disturbi cardiovascolari, quali ad esempio l’ipertensione essenziale, le
aritmie, ecc (Basmajian, 1985).
• Vi sono numerose evidenze cliniche sulla possibilità di condizionare le
risposte cardiovascolari di un soggetto, di mantenere tali
apprendimenti nel setting naturale e nel tempo, anche se ancora
mancano, studi clinici controllati, soprattutto su larga scala, che
corroborino i risultati ottenuti sui singoli casi, consentendo una
generalizzazione dei risultati.
BIOFEEDBACK E DISTURBI
CARDIOVASCOLARI
• In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione
cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di
controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo
di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di
quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha
coscienza.
• Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a
modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma
anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte,
riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali
comportamenti.
• Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di
determinati farmaci.
Un
uomo trovò un uovo
d’aquila e lo mise nel nido di
una chioccia. Per tutta la vita
l’aquila fece quel che
facevano i polli del cortile…un
giorno vide sopra di sé, nel
cielo, uno splendido uccello
che planava maestoso ed
elegante...”chi è quello?”chiese-”è un’aquila, le fu
risposto”...E così l’aquila visse
e morì come un pollo perché
pensava di essere tale
(Antony De Mello, 1995)
Che cosa significa misurare
La misurazione è un processo di
assegnazione di un valore numerico
(o di nomi di categoria), secondo
determinate regole, a variabili che
rappresentano quantità di una certa
caratteristica
Con che cosa misurare?
MISURAZIONE
APPARECCHIATURE
MISURE
CLINICHE
TEST CLINICI
E FUNZIONALI
QUESTIONARI
SCALE DI
VALUTAZIONE
Che cosa e come misurare?
Prima
di
variabile
poter
(fisica
misurare
o
comportamentale)
definirla
con
una
psicobisogna
chiarezza
e
specificare / comprendere bene
la procedura da usare
Quattro livelli
Organo (patologia)
Persona (Menomazione)
WHO ICF Modello di Malattia
Tre contesti
Psicologico Personale
Fisico e Psicofisico
Persona nell’ambiente
(attività)
Psicologico e
Sociale
Persona in società
Posizione Sociale
(Partecipazione)
Benessere
D. Wade
ESEMPIO DI SCALA DI VALUTAZIONE
NUMERICA
Misurazione della velocità del cammino
Misurazione della F.C. o della P.A.
Età
Peso
Altezza
……
Esempi di scale ad analogo visivo
(Visual Analogue Scale - VAS)
How severe has your arthritic pain been
today?
0
No pain
100
Pain as bad
as it could be
NOMINALE
LIVELLO
ORDINALE
Categorie
Ordine per rango
Classificazioni Intervalli non
uniformi
Caratteristiche
Uso e significato
dei numeri
Solo codice
Ordine
(ma non
differenze)
Descrizione
del gruppo
Frequenze
Moda
Mediana
Range
Comparazioni
tra gruppi
Chi-quadrato Mann-Whitney
Fisher's exact t.
Wilcoxon
........
Kruskal-Wallis ..
Correlazioni
Concordanza
inter-osservatore
Phi
Cramer
K o Kw
AD
A
INTERVALLO RAPPORTO
Intervalli
uniformi
Assenza
di zero
Intervalli
uniformi
Presenza
di zero
Ordine e
differenze,
non valori
assoluti
Ordine,
differenze,
valori
assoluti
Media
Varianza
Media
Coeff Variaz.
t - test
ANOVA
t- test
ANOVA
Rho di Spearman r di Pearson
Tau di Kendall
K o Kw
ICC
r di Pearson
ICC
Misure in Riabilitazione
Una misura in Riabilitazione [intesa come il
risultato dell’intervento terapeutico] è
essenzialmente una valutazione di
cambiamento, la quale giudica come il
paziente è adesso, in comparazione con una
precedente occasione (salute/malattia, interventi medici
…)
Strumento valutativo - studiato
per misurare l’entità del cambiamento
nel tempo in un gruppo o in singoli
individui.
Appropriatezza
L’appropriatezza richiede che l’esaminatore
prenda in considerazione il grado di
corrispondenza di uno strumento con le
specifiche proposte, circostanze e richieste di un
particolare progetto di ricerca
Vi è necessità di analizzare in dettaglio:
- gli scopi del progetto (& gli end-points)
- la natura dell’intervento da effettuare
- le caratteristiche del campione di pazienti
- il contenuto degli strumenti candidati
Criteri per selezionare
una misura
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
Affidabilità e validità
(e anche responsività) non sono proprietà intrinseche ad uno
strumento, ma devono essere valutate all’interno del
contesto di utilizzo e della specifica popolazione da
studiare.
Criteri per selezionare
una misura
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
La variabilità di una misurazione può essere suddivisa in.
Variabilità vera
Variabilità dovuta ad errore
La misurazione è affidabile quanto più è priva di “errore”,
pertanto il dato registrato è vicino a quello “vero”
AFFIDABILITÀ (RELIABILITY) (A)
Affidabilità (b)
Grado con cui una misurazione è ripetibile e libera
da errore.
Varianza vera
Affidabilità =
Varianza vera
=
Varianza totale
Varianza vera + Varianza dell’errore
Affidabilità
(c)
1- Consistenza interna od omogeneità:
corrisponde al livello con cui le voci di una scala
stessa caratteristica
misurano una
(basata su una singola somministrazione della misura)
Una buona scala misura differenti aspetti
dello stesso attributi; cioè, gli item sono
omogenei
Alfa di Cronbach
Item-total correlation
Alfa di Cronbach
Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di
omogeneità, ma non è un indicatore perfetto della
unidimensionalità di una scala.
Il suo principale difetto è “… di avere la tendenza a crescere
parallelamente alla crescita del numero di voci…” (Hattie, 1985)
Matrice di correlazione & Item-Total
Correlation (ITC)
Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte le
altre.
Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala
(omettendo quella voce).
Affidabilità
(d)
2 – Stabilità o riproducibilità
(esamina la riproducibilità di una misura
somministrata in differenti occasioni)
•
•
•
•
Stabilità test-retest (senza valutatori esterni)
Stabilità intra-osservatori
Stabilità inter-osservatori
Stabilità tra differenti forme di somministrazione
• Intervista diretta, telefonica, postale…
Intraclass Correlation Coefficients
Coefficiente Kappa
Metodo di Bland e Altman … ecc.
L’errore standard della misurazione
(SEM)
Il concetto di stabilità nella risposta è
correlato all’errore di misurazione.
Lo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazione SEM =
R (R = reliability coefficient)
s 1-
Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare nel
corso di misure ripetute dello stesso soggetto.
Bassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul reale
punteggio
Affidabilità
(e)
“Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche
contribuire a ridurre la variabilità dell’errore” .. e aumentare l’affidabilità
(Streiner DL, Norman GL)
Bassa interpretabilità = Alta variabilità
nelle risposte = Bassa affidabilità
L’item è facile da capire da parte di
differenti gruppi di popolazione?
• Livello culturale (12 anni di età); Ambiguità (ad es. uso di
termini come
“di recente” o “occasionalmente”); Termini gergali o tecnici (ad
es. uso di termini come “articolarità”, “caregiver”, ecc.); Voci
troppo lunghe (= bassa comprensibilità); Domande a doppia
risposta (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte
contemporaneamente);
Comprensibilità dei termini
(e traduzione inadeguata)
Oswestry Disability Index
x I can look after myself normally without causing extra
pain
x Posso gestirmi normalmente senza causare più dolore
x Posso prendere cura della mia persona normalmente,
senza che questo faccia aumentare il dolore
Life Satisfaction Index
x Compared to other people my age, I make a good
appearance
x Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un buon
appetito (sic !)
Comprensibilità
della forma di presentazione
Qual è il grado di difficoltà che avverte nel… salire le scale?
0
100
Estrema
difficoltà
Nessuna
difficoltà
0
Nessuna
difficoltà
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Estrema
difficoltà
Ambiguità
Blocco articolare
15 Assenza di blocco e di sensazione di
rigidità
10 Sensazione di rigidità senza blocco
articolare
6 Blocco occasionale
2 Blocco frequente
0 Articolazione bloccata al momento
dell'esame clinico
Lunghezza dell’item
L’item deve essere il più corto possibile (pur
rispettando la comprensibilità)
In generale, gli item di 70-80 caratteri hanno
minor chiarezza di item di 10-20 caratteri
Dolore
x Dolore occasionale in attività sportive non agonistiche o
in attività lavorative moderate, frequentemente
provocato da attività energiche, corsa, lavoro faticoso,
sport pesanti.
x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica
sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro
moderato. occasionalmente appare durante il cammino,
stando in piedi, lavoro leggero.
Criteri per selezionare
una misura
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
Precisione
Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza delle
reali differenze tra persone?
La precisione si riferisce a tipo, numero e
accuratezza delle distinzioni permesse dallo
strumento
• Formato delle categorie di risposta:
Si/no; scala tipo Likert; VAS, ...
• Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una misura
ed il fenomeno sottostante
• Effetto pavimento e soffitto, ecc.
Effetto pavimento e soffitto
= molti punteggi al
minimo o al massimo della scala ( > 20% sono
Effetto pavimento e soffitto
considerati significativi)
L’effetto pavimento e soffitto rappresentano una
limitata abilità dello strumento nel discriminare tra
soggetti, cioè il range misurato dalla scala è
inferiore al range rilevabile nel campione studiato.
Criteri per selezionare
una misura
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
Validità
La validità di una misurazione si riferisce alla effettiva capacità con cui
uno strumento misura ciò che si intende misurare.
Le misure di comportamenti/prestazioni possono presentare validità solo in
relazione a particolari aspetti, circostanze e popolazioni.
Vi sono tre principali tipi di validità:
• validità di contenuto,
• validità legata ad un criterio di riferimento
• validità di costrutto.
Validità di contenuto
E’ essenzialmente un processo soggettivo di
valutazione. Indica il grado con cui lo
strumento di misura copre tutti gli aspetti
effettivamente rappresentativi dell’ambito
che si vuole analizzare
Uno strumento ha validità di contenuto se:
•riesce a coprire tutte le parti di cui si
compone il costrutto da misurare e riflette
l’importanza relativa di ciascuna parte
•è libero dall’influenza di fattori che sono
irrilevanti rispetto a quanto si intende
misurare
Validità correlata
ad un criterio di riferimento
La validità correlata ad un criterio di
riferimento è dimostrata dalla correlazione
della scala con altre misure del costrutto in
esame (possibilmente con un “gold standard”)
1. Validità concomitante (le misure vengono prese
contemporaneamente)
2. Validità predittiva (il criterio di riferimento è rilevato
successivamente)
Correlazione ; Regressione
Validità predittiva
10-meter Walk Test (discharge)
Rivermead Mobility Index (discharge)
FIM (discharge)
.622
- .708
.757
Validità di costrutto
La validità di costrutto riflette l’abilità di uno
strumento di misurare un concetto astratto
(costrutto), non direttamente osservabile:
quale la forza, l’indipendenza funzionale,
l’ansia, il dolore, la qualità della vita….
Non è quasi mai un processo concluso. Numerose
ricerche sono necessarie per dimostrare la validità
di uno strumento.
ALTRI
INDICATORI
INDICATORE
VALIDITA’ DI COSTRUTTO
CONCETTO
PRIMARIO
ALTRI
CONCETTI
Responsività
Abilità di un indice nel rilevare reali
cambiamenti nel tempo nel concetto
da misurare (longitudinal validity)
La grandezza del cambiamento che noi consideriamo importante
[Minimal clinically important difference (MCID)] richiede un
giudizio da parte del medico, del paziente o della società e deve
essere definita in anticipo in ogni
specifico studio
Sensibilità al cambiamento
(Sensitivity to change / Magnitude of the treatment
effect)
Rispecchia l’abilità di uno strumento nel
misurare cambiamenti in uno stato,
indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di
interesse per chi prende decisioni cliniche o gestionali
Criteri per selezionare
una misura
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
Interpretabilità dei punteggi
Le misure devono fornire risultati che siano
facilmente comprensibili da tutti gli addetti
• I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente
correlati con altre variabili di interesse ?
Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) [PEQ]
è più comprensibile di
13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) [FIM]
•
Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi?
•
•
Qual è la sensibilità al cambiamento?
Si conosce la Minimal clinically important difference?
Criteri per selezionare
una misura di outcome
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
Accettabilità
L’accettabilità si riferisce a quanto
accettabile da compilare sia uno strumento
per la popolazione oggetto dello studio (in
termini di lunghezza e contenuto)
• Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni totali
e di risposte saltate, tempo di compilazione);
• Applicabilità culturale;
• Disponibilità di formati ridotti
Criteri per selezionare
una misura di outcome
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
Fattibilità
La fattibilità si riferisce alla semplicità
nella gestione complessiva dei dati (carico
tecnico-amministrativo e più in generale costi globali necessari per
somministrare lo strumento)
•Tempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumento
• Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione dello
strumento ai pazienti
• Presenza di sistemi complessi di assegnazione del punteggio, etc
Criteri per selezionare
una misura di outcome
Affidabilità
Precisione
Adattamento
trans-culturale
Validità
e responsività
Appropriatezza
Interpretabilità
Accettabilità
Fattibilità
Adattamento trans-culturale
Lo strumento è stato tradotto? Se sì,
verificare l’equivalenza trans-culturale tra
originale e versione nella nuova lingua (sotto il profilo
semantico, idiomatico, concettuale e pratico)
1. Traduzioni
2. Retro-traduzioni
3. Revisione del comitato di esperti
4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi
Caratteristiche ideali di una
scala di misura clinica - 1
Un test di valutazione ideale dovrebbe:
• definire i (rilevanti) concetti centrali che intende esaminare;
• disporre di elevata affidabilità (intesa sia come ripetibilità,
che come coerenza interna e chiarezza);
• dimostrare buona validità (misurare quanto intende
misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, v.
correlata ad un valore di riferimento, e v. di costrutto);
• essere dotato di adeguata sensibilità a significativi
cambiamenti clinici, e/o di elevata capacità diagnostica o
prognostica;
• rappresentare - se la versione originale era in un’altra lingua
- un adattamento trans-culturale ottenuto secondo rigorosi
criteri scientifici definiti a livello internazionale.
Caratteristiche ideali di una
scala di misura clinica - 2
Un test di valutazione dovrebbe:
• disporre di dati normativi derivati da ampie casistiche di
popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie,
patologie ecc.;
• essere disponibile e testato in varie forme di somministrazione;
• riuscire a catturare i dettagli e tutta la gamma delle reali
differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o
“soffitto”);
• essere privo di voci o caratteristiche tali da renderlo inapplicabile
in certe categorie di popolazione;
• essere di lunghezza e contenuto accettabili per tutta la
popolazione alla quale si rivolge;
• essere facile nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi e
nell’interpretazione.
Conclusioni
In un periodo di crescente applicazione di
misure nella pratica clinica, nel controllo di
qualità e in procedure di revisione, coloro che
devono rilevare dati in Riabilitazione devono
acquisire le capacità necessarie per :
• selezionare appropriate misure e
somministrarle in modo opportuno;
• analizzare nel miglior modo possibile i
risultati.
Selezionare una misura
• Non tutti gli strumenti standard di ricerca
sono adeguati e/o accettabili da parte di
persone con importanti disabilità fisiche
• L’utente deve scegliere uno strumento in
base a:
- la sua struttura,
- le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il fine
specifico che ci si pone,
- il precedente uso della misura in letteratura, in simili
situazioni,
- considerazioni di tipo pratico
Allo scopo di diffondere la corretta applicazione
di queste misure nella pratica riabilitativa e nei
processi
gestionali,
le
future
ricerche
dovrebbero approfondire sia problematiche
metodologiche che applicazioni cliniche (ad es.
utilizzando maggiormente tecniche basate sulla
item-response-theory, mirando ad una migliore
calibrazione e responsività degli strumenti,
analizzando la comparabilità dei risultati in
differenti popolazioni, ecc...).
Qualsiasi punteggio può essere pensato come composto da due
parti:
• la variazione reale
• l'errore.
L'errore a sua volta può essere:
• casuale (cioè attribuibile a fluttuazioni legate a fattori
accidentali)
• sistematico (cioè legato a fattori costantemente pregiudiziali).
Studiando l'affidabilità nel test-retest nello stesso osservatore si
può analizzare l'errore casuale, assumendo che il fenomeno
studiato non subisca variazioni nel tempo. Sarebbe meglio studiare
contemporaneamente più osservatori e poi applicare un'analisi della
varianza che è sensibile sia ad errori casuali che sistematici.
“Something that follows as a result or consequence” (Oxford
English Dictionary)
Il cambiamento ricercato in una misura o in uno stato di un
paziente come risultato di un intervento.
CHE COS’È UN OUTCOME?
Outcome può essere semplicemente definito come ciò che un
paziente sperimenta come risultato della sua malattia e del
relativo trattamento
L’outcomes research può allora essere intesa come la scienza
che misura l’esito degli interventi nella prospettiva del paziente
ALTRE DEFINIZIONI
L’OBIETTIVO PRINCIPALE DELL’OUTCOMES RESEARCH
È FORNIRE NUOVE INFORMAZIONI CHE POSSANO
MIGLIORARE L’EFFECTIVENESS DELLA RIABILITAZIONE
EFFICACY
EFFECTIVENESS
EFFICACY:
Effetto biologico di un trattamento effettuato in condizioni
controllate
EFFECTIVENESS:
Effetto biopsicosociale di un particolare trattamento per
soggetti che lo ricevono in condizioni non sperimentali ma
di vita reale
Lo sviluppo dell’outcomes research ha avuto grande
impulso dalla definizione di modelli teorici di disabilità.
Nella letteratura riabilitativa hanno avuto vasta eco i
seguenti modelli:
International Classification of Imapirment Disability, and
Handicaps (ICIDH)
I MODELLI DELL’OUTCOMES
RESEARCH
Nagi formulation
Le misure relative alla dimensione “impairment” sono di per sé
insufficienti per lo studio della dimensione “persona” come la
limitazione della funzione e la disabilità.
Di conseguenza in riabilitazione sono cambiate le modalità
con cui si misura l’outcome sia nella pratica clinica che in
ambito di ricerca.
MESSAGGIO FONDAMENTALE
(Wade DT, 2003)
Le misure di outcome si sono evolute da semplici dati
dicotomici (sopravvivenza, comparsa di eventi clinici) a misure
patient-oriented che vanno dai dati fisiologici alla qualità di
vita (Epstein 1996)
Ogni misura deve essere specifica e riferirsi ad uno specifico
intervento misurato in una dato modo riflettendo l’interesse e
le priorità di chi esamina i dati (ricercatori, clinici,
amministratori, cittadini, ecc.) (Wade 2003, Epstein 1996)
STRUMENTI DI MISURA
MATRICE DEI TIPI DI RICERCA
Tempo della rilevazione dei dati
Obiettivo
della ricerca
Retrospettiva
Prospettica
Descrizione
Non-sperimentale
Non-sperimentale
Analisi dei
rapporti
Non-sperimentale
Non-sperimentale
Analisi delle
differenze
Non-sperimentale
Non-sperimentale
sperimentale
Outcomes research
Manipolazione
(sperimentale o non-sperimentale)
Domholdt E. 2000, modificata
In riabilitazione esistono diversi outcome di interesse, tutti
rilevanti, che abbracciano diversi domini
la ricerca in riabilitazione coinvolge interventi spesso mal
definiti
In riabilitazione ci vuole tempo per attuare gli interventi e
per vederne l’esito
Gli interventi riabilitativi sono spesso contesto-specifici
TRIAL E RIABILITAZIONE
RACCOLTA DEI DATI
vantaggi
svantaggi
Dati clinici routinari
Grande quantità di dati
Impiego notevole di
tempo
Informazioni incomplete
Abstract di dati
clinici routinari
efficienza
Errori di codifica
Scarsa specificità
Database ad hoc Alta specificità, rapidità
proprio della
accesso, possibilità di
struttura
modifica database
Notevole consumo di
tempo e risorse
Database ad hoc Elevata numerosità dei
multicentrici
dati, standardizzazione
tra centri
Necessità di forti
motivazioni
individuali nel team
Adeguamenti del case-mix
Tecniche per affrontare i missing
Analisi di sopravvivenza
Confronto fra scale (effect size)
Analisi univariata e multivariata
ANALISI DEI DATI
Documentare outcomes
nella prospettiva del
paziente
Sviluppare tecniche
per misurare differenti
outcomes
Outcomes
movement
Quality
assessment
Effectiveness
research
Analisi di tipo
economico
Best practice
OUTCOMES ASSESSMENT
Outcome management:
Prevede la misura sistematica degli outcomes e la revisione dei
trattamenti che li precedono al fine di determinare il trattamento
ottimale.
Disease managenent:
Prevede l’individuzione di percorsi ottimali per gestire i pazienti
con conseguente riduzione dei costi e miglioramento degli
outcomes.
OUTCOMES E BEST PRACTICE
IPERTIROIDISMO E PSICHE
1
Sono frequenti irritabilità, iperattività fisica, labilità emotiva,
ansia, difficoltà di concentrazione mentale.
I pazienti sono irrequieti, incapaci di restare fermi per un
tempo anche limitato.
Si ha spesso perdita di memoria
I test di valutazione possono evidenziare un certo
deterioramento mentale.
Spesso si ha inclinazione al pianto o alla depressione
Significativa riduzione della capacità lavorativa o
scolastica con peggioramento della vita familiare.
LA TIROIDE
E’ un organo epiteliale la cui denominazione, coniata
nel 1656 da Wharton, è dovuta ai suoi rapporti
topografici con la cartilagine della laringe che ha
la forma di scudo (tyro=scudo; eidos=aspetto)
IPOTIROIDISMO
Sindrome clinica dovuta ad un’insufficiente
azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale
che determina un rallentamento di tutti i
processi metabolici
DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO:
SINTOMI
Generali
Intolleranza al freddo, Astenia, Lieve incremento ponderale,
Voce roca
Sistema
nervoso
Letargia
Compromissione della memoria,
Scarsa capacità di concentrazione
Cambiamenti di personalità
Muscolo-scheletrico
Debolezza, crampi muscolari, Dolore alle articolazioni
DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO:
SINTOMI
Apparato
gastro-intestinale
Nausea, costipazione
Apparato
cardiorespiratorio
Ridotta tolleranza allo sforzo
Sistema riproduttivo
Diminuzione della libido, Riduzione della fertilità, Disturbi
mestruali
Cute
e annessi
Cute secca, Edema del volto, Caduta dei capelli, Unghie
fragili
DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO:
SEGNI
Generali
Ipotermia, Obesità lieve
Sistema
nervoso
Sonnolenza, Bradilalia, Psicosi mixedematosa, Riduzione
del gusto e dell’udito, Atassia cerebellare, Ritardato
rilassamento tendineo, S. del tunnel carpale
Muscolo-scheletrico
Forza normale, Articolazioni normali
DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO:
SEGNI
Apparato gastro-intestinale
Apparato respiratorio
Bradicardia, Ipertensione lieve, Versamento pericardico, Versamento pleurico
Sistema riproduttivo
Macroglossia, Ascite
Caratteri sessuali secondari normali
Cute e annessi
Edema senza fovea delle mani, volto e caviglie, Pallore, Edema periorbitario,
Colorio giallastro (carotenemia), Capelli grassi, Secchezza ascellare
IPOTIROIDSMO: SINTOMI E
SEGNI 1
Adinamia
Cute secca e ruvida
Sonnolenza
91%
Eloquio rallentato
91%
Edema palpebrale
90%
Sensazione di freddo
Macroglossia
Edema del volto
Fragilità dei capelli
Cardiomegalia
Riduzione della memoria
99%
97%
89%
82%
79%
76%
68%
66%
IPOTIROIDSMO: SINTOMI E
SEGNI 2
Stipsi
Aumento di peso
Dispnea
Edema periferico
55%
Voce rauca
52%
Meno-metrorragie
32%
Palpitazioni
31%
Toni cardiaci parafonici
Ipoacusia
Precordialgie
57%
57%
55%
30%
30%
28%
L’ipotiroidismo subclinico è associato spesso a
sintomi aspecifici quali disturbi del sistema
cognitivo e depressione
Corssmit EP, Wiersinga WM
Ned Tijdschr Geneeskd 2003
Il trattamento dell’ipotiroidismo lieve
asintomatico protegge il sistema nervoso
centrale da potenziali rischi di disfunzioni
cognitive ed affettive
Bono G, Fancellu R, Blandini F, Santoro G, Mauri M.
Acta Neurol Scand, 2004
IPERTIROIDISMO E
PSICHE 2
Tremore
e debolezza muscolare
Il
tremore è limitato alle mani e alle dita ed è più
evidente a mani protese ma può interessare braccia,
lingua, gambe e capo.
Spesso
le prestazioni manuali che richiedono
coordinazione diventano difficili se non impossibili.
La
debolezza muscolare interessa principalmente i
muscoli prossimali.
E’ presente
aumento dei riflessi profondi.
I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una
più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful
Life Events o SLE) probabilmente dovuta a
modificazioni dell’assetto immunitario
caratteristico di questa forma di ipertiroidismo
Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles
AG
Acta Med Port 2002
Il primo passo nella diagnosi in un paziente
affetto da disturbi psichiatrici, è quello di
escludere una malattia somatica. Una
iperfunzione tiroidea non prontamente
riconosciuta potrebbe essere presente in un
paziente con confusione mentale, agitazione
psicomotoria ed allucinazioni visive.
Ortega Calonge B, Simon Ilanes J, Moruno Arena F, Labad Alquezar A
Actas Esp Psiquiatr 2004
I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una
più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful
Life Events o SLE) probabilmente dovuta a
modificazioni dell’assetto immunitario
caratteristico di questa forma di ipertiroidismo
Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles
AG
Acta Med Port 2012
Ipertiroidismo
il 2% dei pazienti con tireotossicosi.
PRESENTANO
• Deficit cognitivi soprattutto a carico della memoria
(assai raramente di grado tale da configurare un quadro di
demenza)
• Talora manifestazioni psicotiche
I disturbi sono generalmente reversibili con
trattamento specifico
Fattori stressanti, ansia, depressione e ipertiroidismo
86 pazienti e 18 volontari sani
Test di valutazione utilizzati:
• HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety)
per la valutazione dell’ansia
• Self rating Depression scale (Zung Scale)
per la valutazione della depressione
• Social Readjustment Rating Scale (SRRS)
per la valutazione di fattori stressogeni esterni
Ipertiroidei (n 39)
alti score: HAM-A, Zung Scale e SRRS
Rispetto agli eutiroidei (n 47)
Tiroide e bulimia nervosa
135 donne con bulimia nervosa
Sottoposte a 12 settimane di trattamento cognitivo comportamentale
Follow up a 3 aa
71% ASSENZA DEL DISORDINE
FASE DI PRETRATTAMENTO:
Le concetrazioni di T4 e FT4 erano inversamente correlate
rispettivamente alla restrizione alimentare e alla frequenza
degli episodi di vomito autoindotto.
Livelli di T4 sono quindi predittivi per la diagnosi
del disturbo alimentare durante il follow up
