“ Definizione della principale casistica medico legale e strategie di intervento “ Empoli 20 ottobre 2014
Ministero della sanità ( 1992 )
DEFINIZIONE
•Insieme di documenti che registrano un complesso
eterogeneo di informazioni sanitarie , anagrafiche , sociali
aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico terapeutico
di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi
sanitari e potere effettuare indagini scientifiche , statistiche e
medico legali
•Strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le
informazioni anagrafiche e cliniche significative relative a un
paziente o a un singolo episodio
Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014
Cassazione penale 1971
“ è un atto dove il sanitario annota oltre alla
diagnosi , l’andamento della malattia e la
somministrazione delle terapie di volta in volta
prescritte “
Cassazione penale 1975
“ è un atto pubblico in quanto compilata da un
pubblico ufficiale nell’esercizio delle sue funzioni ,
i dati che in essa figurano hanno rilevanza
giuridica
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Cassazione penale 1983 e 1990
“ .. Della cui regolare compilazione è responsabile il primario
“
“ .. L’annotazione postuma di un fatto clinico rilevante
integra il reato di falso materiale in atto pubblico di cui all’art
476 del c. p. “
Cassazione penale 1983 e 1987
“ è elemento essenziale di prova allorché si debba valutare il
comportamento medico , proprio a motivo della sua natura
di cui la veridicità è carattere privilegiato
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L’impianto della cartella clinica è il primo atto
medico legale che si compie in carcere
Va compilata in tutte le sue parti
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•Dati anagrafici
•Scheda sociale pre detenzione
•Tossicologica
•Visita di primo ingresso
•Allergie
•Erogato
•Programma
•Diagnosi
•Vaccini
•Monitoraggio infettivologico
•Relazioni
•Ricovero
•Rischio suicidario
•Trattamenti
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•Va eseguita nel più breve tempo possibile
•Compilata in tutte le sue parti
•Esame obiettivo accurato
•Prescrizione accertamenti
•Prescrizione terapie
•Rilascio certificazione per passare in comunità
o essere accettato in carcere
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•Il soggetto va visto possibilmente nudo
•Verificare che non ci siano lesioni anche se
non riferite
•Se ci sono lesioni inviare relazione dettagliata
all’autorità giudiziaria
•Il soggetto va pesato nudo il più possibile
Obiezione : ma quanto tempo ci vuole ?
Meglio impiegare tempo che ritrovarsi poi …..
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•E’ uno strumento di comunicazione interna che integra in un unico
documento tutte le informazioni sul processo terapeutico del
paziente
•Si genera in automatico sulla cartella clinica informatizzata
•E’ parte integrante della cartella clinica ed evita la trascrizione
della terapia su altri moduli
•Deve rispondere ai requisiti di contenuto e grafici previsto dal
quaderno del centro Gestione Rischio Clinico ( GRC)
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Requisiti minimi
•Nome commerciale o chimico del farmaco
•Forma farmaceutica prescritta ( fiale , cpr … )
•Dosaggio per singola somministrazione
•Numero di somministrazioni die
•Via di somministrazione
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•E’ identificabile il medico che ha prescritto i farmaci
•E’ rilevabile se ogni dose prescritta è stata somministrata
•Se una dose non è somministrata è specificato il motivo
della mancata somministrazione
•E’ identificabile chi ha somministrato la terapia
•E’ rilevabile e identificabile la data della sospensione della
terapia effettuata
•E’ identificabile il medico che ha sospeso la terapia
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•Se
sono utilizzate abbreviazioni o simboli per la
prescrizione o per la somministrazione d farmaci va istituita
una legenda dove viene esplicitato il significato dei simboli
•Esiste una completa rintracciabilità ed evidenza delle
terapie effettivamente somministrate
•Deve esserci un registro in cui sono archiviate le sigle e le
firme di medici e infermieri autorizzati a prescrivere e a
somministrare le terapie
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