La cartella clinica - Agenzia per la Formazione
annuncio pubblicitario
“ Definizione della principale casistica medico legale e strategie di intervento “ Empoli 20 ottobre 2014 Ministero della sanità ( 1992 ) DEFINIZIONE •Insieme di documenti che registrano un complesso eterogeneo di informazioni sanitarie , anagrafiche , sociali aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari e potere effettuare indagini scientifiche , statistiche e medico legali •Strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative a un paziente o a un singolo episodio Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 Cassazione penale 1971 “ è un atto dove il sanitario annota oltre alla diagnosi , l’andamento della malattia e la somministrazione delle terapie di volta in volta prescritte “ Cassazione penale 1975 “ è un atto pubblico in quanto compilata da un pubblico ufficiale nell’esercizio delle sue funzioni , i dati che in essa figurano hanno rilevanza giuridica Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 Cassazione penale 1983 e 1990 “ .. Della cui regolare compilazione è responsabile il primario “ “ .. L’annotazione postuma di un fatto clinico rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubblico di cui all’art 476 del c. p. “ Cassazione penale 1983 e 1987 “ è elemento essenziale di prova allorché si debba valutare il comportamento medico , proprio a motivo della sua natura di cui la veridicità è carattere privilegiato Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 L’impianto della cartella clinica è il primo atto medico legale che si compie in carcere Va compilata in tutte le sue parti Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 •Dati anagrafici •Scheda sociale pre detenzione •Tossicologica •Visita di primo ingresso •Allergie •Erogato •Programma •Diagnosi •Vaccini •Monitoraggio infettivologico •Relazioni •Ricovero •Rischio suicidario •Trattamenti Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 •Va eseguita nel più breve tempo possibile •Compilata in tutte le sue parti •Esame obiettivo accurato •Prescrizione accertamenti •Prescrizione terapie •Rilascio certificazione per passare in comunità o essere accettato in carcere Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 •Il soggetto va visto possibilmente nudo •Verificare che non ci siano lesioni anche se non riferite •Se ci sono lesioni inviare relazione dettagliata all’autorità giudiziaria •Il soggetto va pesato nudo il più possibile Obiezione : ma quanto tempo ci vuole ? Meglio impiegare tempo che ritrovarsi poi ….. Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 •E’ uno strumento di comunicazione interna che integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico del paziente •Si genera in automatico sulla cartella clinica informatizzata •E’ parte integrante della cartella clinica ed evita la trascrizione della terapia su altri moduli •Deve rispondere ai requisiti di contenuto e grafici previsto dal quaderno del centro Gestione Rischio Clinico ( GRC) Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 Requisiti minimi •Nome commerciale o chimico del farmaco •Forma farmaceutica prescritta ( fiale , cpr … ) •Dosaggio per singola somministrazione •Numero di somministrazioni die •Via di somministrazione Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 •E’ identificabile il medico che ha prescritto i farmaci •E’ rilevabile se ogni dose prescritta è stata somministrata •Se una dose non è somministrata è specificato il motivo della mancata somministrazione •E’ identificabile chi ha somministrato la terapia •E’ rilevabile e identificabile la data della sospensione della terapia effettuata •E’ identificabile il medico che ha sospeso la terapia Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014 •Se sono utilizzate abbreviazioni o simboli per la prescrizione o per la somministrazione d farmaci va istituita una legenda dove viene esplicitato il significato dei simboli •Esiste una completa rintracciabilità ed evidenza delle terapie effettivamente somministrate •Deve esserci un registro in cui sono archiviate le sigle e le firme di medici e infermieri autorizzati a prescrivere e a somministrare le terapie Dott Franco Alberti - Empoli 20 otobre 2014
