AIF: Angela Sodano Marina Russo Tutor: Dott.ssa E. Bruzzese Prof. A. Guarino Setting: Ambulatorio / Day Hospital NOEMI, 5 anni: Recente contatto con un caso sospetto malattia polmonare tubercolare Benessere clinico • Positività >15 mm Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio Positività >10 mm Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale Positività >5 mm Bambini in contatto con casi contagiosi di TB Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini immunodepressi o con HIV AAP Guidelines on Diagnosis & Treatment of TB in Children (July 2008) Bambino asintomatico con rischio di esposizione MANTOUX Assenza di infezione Anergia Fase iniziale dell’infezione (6-8 sett) BAMBINA ESPOSTA < 4 anni RISCHIO DI PERDITA AL FOLLOW-UP Maggiore rischio di progressione a malattia e disseminazione > 4 anni CHEMIOPROFILASSI ISONIAZIDE PER 2 MESI RICONTROLLO MANTOUX A 8 WKS AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010 Pediatra curante – caso chiuso Bimbo infetto Setting: Ambulatorio / Day Hospital MARIA, 10 anni: Recente contatto con un caso confermato di malattia polmonare tubercolare Benessere clinico Mantoux positiva MANTOUX POSITIVA: -Infezione tubercolare -Infezione da micobatteri atipici -Vaccinazione BCG Test interferonici (IGRA) IFN-γ release assay (IGRA): Si basano sulla produzione di IFN-γ misurata in vitro da parte dei linfociti T stimolati con specifici peptidi di M Tubercolosis QuantiFERON-TB Gold In-Tube® T-Spot.TB® Mantoux e IGRA a confronto Vantaggi MANTOUX Svantaggi Poco costoso Non distingue tra malattia ed infezione standardizzato Si legge 3 gg dopo Innocuo Risente dello stato immunitario e MOTT Negativa in caso di malattia grave o entro 6-8 sett da infezione IGRA Vantaggi Svantaggi Distingue tra infezione e vaccinazione. Maggiore specificità per M.tb complex rispetto a MOTT Non distingue tra malattia ed infezione Un unico prelievo (non necessita ritorno del pz) Sensibilità e specificità incerte in età pediatrica (scarso < 5 anni) Costi elevati Lavorazione del campione entro 8-30 h dal prelievo • IGRA preferibile: – Pazienti che hanno ricevuto il BCG (popolazioni a rischio, trattamenti oncologici) – Pazienti che difficilmente praticheranno la lettura della Mantoux (rischio sociale) • Mantoux preferibile all’IGRA: – Bambini <5 anni • Mantoux/IGRA utilizzabili senza preferenza: – Test e follow up di contatti Tbc – Test di personale a rischio per esposizione occupazionale • Considerare di utilizzare entrambi Mantoux e IGRA: – Alto rischio di infezione, di progressione e di prognosi sfavorevole (HIV, <5aa) – Sospetto di malattia tubercolare attiva – Primo test border-line, indeterminato o non valido Bambino asintomatico con rischio di esposizione. MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE La radiografia del torace, rigorosamente eseguita in due proiezioni (AP, LL), rappresenta ancora oggi lo standard diagnostico per la definizione di malattia tubercolare polmonare. Variabilità del quadro radiologico in età pediatrica CRITICITÀ: • Segni radiografici del tutto aspecifici • Necessità di un radiologo esperto • 10% REPERTO NEGATIVO Accentuazione della trama bilateralmente; assenza di segni di focolai parenchimali in atto. NEJM 2012 Bambino asintomatico con rischio di esposizione. MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (LTBI) MALATTIA TUBERCOLARE INI per 9 mesi (10-15 mg/kg/die) INI + RIF per 9 mesi se sospetta resistenza INI AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010 ASK AN EXPERT Bambino asintomatico a contatto con TB terapia invio Eventuale invio al Centro di Riferimento per TB Pediatrica Università di Napoli Federico II Quando sospettare la Tbc in un bambino • Aree non endemiche: – Mantoux + – Segni radiologici – Storia di esposizione • Aree endemiche/comunità ad alta prevalenza: – Bisogno di criteri clinici Marais BJ et al, Pediatrics 2006 SETTING : REPARTO SARA, 14 ANNI : SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO: ANAMNESI : Da un mese febbre, astenia, inappetenza, calo ponderale di 3 Kg Nessun beneficio dopo trattamento antibiotico (amoxicillina e azitromicina, poi ceftriaxone) EO nulla da segnalare tranne linfoadenopatia laterocervicale e sottomandibolare. Laboratorio : VES 102 mm/h, PCR 12.7 mg/dl. SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE RX torace: infiltrazione micronodulare bilaterale diffusa MALATTIA TUBERCOLARE • Microbiologia e valutazione resistenze • Inizio terapia TUBERCOLOSI Microbiologia Praticare ZN + coltura Valutare le resistenze antibiotiche Aspirato gastrico Espettorato indotto - richiede ricovero ospedaliero - Maggiore sensibilità dell’aspirato gastrico - 3 aspirati consecutivi - Necessità di training del personale - richiesto tamponamento - 3 espettorati consecutivi Lancet 2005 Espettorato Aspirato gastrico TERAPIA ANTITUBERCOLARE Terapia a 4 farmaci ( INI; RIF; PIR; ETA) Terapia a 3 farmaci (INI; RIF; PIR) Graham, Pediatr Resp Rev 2011 SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE MALATTIA TUBERCOLARE • Microbiologia e valutazione resistenze • Inizio terapia • Considerare TC o altre possibili localizzazioni di infezione tubercolare Ruolo della TAC del torace nella diagnosi di TBC Non effettuare la TC torace di routine TC solo in caso di: - Mantoux positivo - Segni e sintomi di malattia polmonare - Rx torace negativo NB: una TC torace = circa 200 Rx torace Peng et al, 2011 SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX • IGRA • Altre diagnosi RADIOGRAFIA TORACE Microbiologia se positiva: terapia antitubercolare ( a 3 o 4 farmaci ) Terapia della Tbc Tbc polmonare, linfadenite 4 mesi INI + RIF + PIR + ETA 2 mesi INI + RIF Tbc disseminata, cavitaria, colture persistentemente positive, CNS TB 9-12 mesi Tbc ossea, MDR 12-18 mesi AAP, 2010 Follow-up Compliance terapia Valutazione effetti collaterali ipertransaminasemia: > 4 volte valori di riferimento è indicazione a sospensione/sostituzione farmaco. L’isoniazide deve essere sospesa per valori di ALT almeno 3 volte il valore normale in caso di comparsa di ittero e/o sintomi di epatite, oppure per valori di ALT superiori almeno 5 volte la norma in assenza di sintomi An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2006. febbre / rash / disturbi gastrointestinali Controllo radiografico: -Al termine del trattamento (entro 2 mesi dalla fine) - a 1 anno dal trattamento - peggioramento clinico Monitoraggio per 12-18 mesi off therapy