LA GESTIONE DELLA POLMONITE
Guido Castelli Gattinara
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS
18° CONVEGNO PEDIATRICO
CONGRESSO NAZIONALE DI PEDIATRIA PRATICA
Sheraton Hotel & Conference Centre - Firenze
8 e 9 novembre 2013
La Polmonite
• cos’è la polmonite
• quanti tipi di polmonite
• dove curare la polmonite
• come curare la polmonite
• come prevenire la polmonite
POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA’
(Community Acquired Pneumonia)
DEFINIZIONE
La polmonite può essere definita come la
presenza di febbre, sintomi respiratori
acuti e l’evidenza di infiltrati parenchimali
alla radiografia del torace
-
McIntosh K “Community-Acquired Pneumonia in children” N Engl J Med 2002; 346: 429-37.
Infezioni acute delle basse vie respiratorie
non acquisite in ambiente ospedaliero.
- Kirkwood BR, et al. Bulletin of the WHO 1995;73:793-798. World Health Report 1999, Geneva 1999.
Aspetti clinici
Una polmonite batterica deve essere
sospettata in bambini con:
- febbre persistente (o ricorrente) >38,5°C
- sintomi respiratori come rientramenti e
tachipnea.
Problemi di “overlaps” con la bronchiolite nel bambino piccolo
Clinica
• 3m-5 anni: Tachipnea rientramenti toracici
• 5 - 12 anni: Febbre, Tachipnea, rantoli fini
• > 12 anni: Febbre, Tachipnea, e sintomo toracico
(rantoli, ronchi, ipofonesi, weezing)
Tachipnea:
< 1 aa
> 50/min
1 - 5 aa
> 40/min
> 5 aa
> 30/min
Manifestazioni cliniche
• CAP virali e/o batteriche sono precedute da
alcuni giorni di sintomi di infezione delle alte vie
(riniti, tosse)
• Nelle forme virali la febbre è in genere più bassa
che nelle batteriche
• la più importante manifestazione e la tachipnea
• l’aumento del lavoro respiratorio comporta
rientramenti intercostali e alitamento pinne nasali
European Incidence of CAP
0 – 5 anni:
33/10.000
0 – 16 anni: 14.5/10.000
0 – 2 anni
5 anni
16 anni
Norvegia
0,42%
0,33%
0,15%
UK
-
0,34%
0,14%
Germania ‘96-00
1,11%
0,66
0,30
Germania ‘99-01
1,81%
1,50%
-
Senstad AC, 2009; Clark JE, 2007; Weigl JA, 2005; Weigl JA, 2003; Thorax 2011
Eziologia
Identificabile in 65 – 86% dei casi
Dipende da:
• Età
• Setting (Ospedale – Comunità)
• Metodologia di ricerca microbiologica
Infezioni miste: batteri + virus 23 – 33% dei casi
Eziologia
• I virus sono responsabili del
90% delle polmoniti nel
primo anno di vita, con
decremento graduale con il
progredire dell’età fino al
50% nell’età scolare e al 12%
nell’età adulta; tra i virus il
più frequente è il virus
respiratorio sinciziale.
• Tra le CAP batteriche lo
Streptococco pneumoniae
rappresenta l’agente patogeno più frequente;
.
prevalenti nell’età scolare il
Mycoplasma e la Chlamydia
pneumoniae.
British Thoracic Society. Thorax 2002;57:1-24.
McCracken GH. Pediatr Infect Dis J 2000;19:924-928.
Zar Hj et al. S Afr Med J 2005;95(12):977-990.
Juven T et al. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-298.
Cortesia dr. R. Cutrera
Virus
VRS
Influenza (7 – 22%)
Parainfluenza
Adenovirus
Rinovirus
VZV
CMV
HSV
H. Metapneumovirus (8 – 12%)
Bocavirus (Thailandia, Spagna 14,2%)
Coronavirus (1,5 – 6,5 %)
30 – 60% CAP
< 1aa 77%
< 2aa 59%
AAVV BTS; Thorax 2011
Karachi, Pakistan
169 children with severe pneumonia:
• HMPV detected in 14.2%
• Influenza A virus in 5.3%
• RSV detected in 17.8%
Batteri (7-22% casi)
‐ S. Pneumoniae + virus nel 62% CAP
in Italia dopo PCV7: > sierotipi 1 e 19A
‐ Streptococco pyogenes 1-7% (empiema)
‐ S. Aureo (USA aumento mortalità (Fiwelli 2008)
‐ H. influenza non capsulato (5%)
‐ Moraxella catarralis (1,5%)
‐ Mycoplasma Pneumoniae (4 - 39%)
‐ Clamydia pneumoniae (5-14%)
‐ Simkania negevensis (5%) (Chlamydia like) (Fasoli 2008)
2009
riduzione del 27%
Favour PCV
Favour control
Batteri (7-22% casi)
‐ S. Pneumoniae + virus nel 62% CAP
in Italia dopo PCV7: > sierotipi 1 e 19A
‐ Streptococco pyogenes 1-7% (empiema)
‐ S. Aureo (USA aumento mortalità (Fiwelli 2008)
‐ H. influenza non capsulato (5%)
‐ Moraxella catarralis (1,5%)
‐ Mycoplasma Pneumoniae (4 - 39%)
‐ Clamydia pneumoniae (5-14%)
‐ Simkania negevensis (5%) (Chlamydia like) (Fasoli 2008)
Rx Torace
• Casi clini dubbi
• Sospetto di complicanza
• Definizione di gravità
• Bambini < 5 anni T>39°C
•causa
La Rx non
del torace
non è un esame di routine (A-)
determinata
o quelli non ricoverati non debbono fare Rx (A-)
o lacontrollo
proiezione laterale non è di routine (B-)
• Follow-up forme gravi
resistenti a terapia
• Interessamento lobare
• Round Pneumonia
• Complicanze
Cortesia dr. R. Cutrera
Iria anni 12
• Da 5 giorni febbre e sudorazione
• Tosse, non polipnea ne dispnea
• Da 36 ore antibioticoterapia (ceftibuten)
• Persistenza della febbre (> 38°C)
• Condizioni generali buone (antipiretico)
• E.O. nella norma (reperto toracico negativo)
Caratteristiche
Febbre
Wheezing
Batteriche
>38.5° C
assenti
Virali
<38.5° C
Presenti
Leucociti
elevati
Normali
Thorax 2011
Indagini per CAP
•Proteine della fase acuta: non distinguono tra forme
virali o batteriche (A-)
- la prot. C reattiva non è utile nella gestione della
polmonite semplice (A+)
• Indagini microbiologiche: non sono di routine nelle
forme lievi
- se presente versamento pleurico: coltura, Ag
Pneumococco e PCR
Gestione terapia antibiotica
devericevere
ricevereantibiotici
antibiotici
• Ogni bambino con Polmonite deve
(è impossibile differenziare le polmoniti virali dalle batteriche)
• Nei bambini < 2 aa con sintomi lievi:
‐ non hanno la polmonite
‐ non necessitano di terapia antibiotica
‐ devono essere ricontrollati
• Amoxicillina (80-100 mg/k) è la terapia di prima scelta
(attiva contro la maggior parte dei patogeni)
alternative coamoxo - cefaclor-azytromicina-claritromicina
• Aggiungere il macrolide se non c’è risposta alla 1° linea
indipendentemente dall’età e nelle forme gravi
• La somministrazione orale di antibiotici è raccomandare
anche nelle forme gravi (A+)
Equivalence of oral amoxicillin and parenteral penicillin
for the treatment of severe pneumonia
in both hospital and home-based settings
Lancet 2008; 371: 49–56
2037 children (3–59 months) severe
pneumonia – randomized to:
- 48 h hospitalisation and parenteral
ampicillin followed 3d oral amoxicillin
- home-based treatment for 5 days
with oral amoxicillin (80–90 mg/kg/d)
Treatment failure by day 6:
• hospitalised group 87 (8·6%)
• ambulatory group 77 (7·5%)
• RR 1·1% (95% CI –1·3 to 3·5)
Tropical Medicine and International Health; 2011: (16) 995–1006
873 children 3–59 months with WHOdefined severe pneumonia
- managed at home with oral amoxicillin
(80–90 mg⁄ kg per day) for 5 days
- treatment failure by day 6 was 9.2%
• lower chest wall indrawing 3.8%
• abnormally sleepy or difficult to
wake 1.3%
• central cyanosis 1.3%
-Survival 100%
- one adverse drug reaction occurred
Se un bambino con CAP non risponde dopo le 48h
• Cambiare antibiotico iniziale
(resistenza a Amoxicillina)
• Aggiungere macrolide
o Claritromicina 15 mg/kg/die
o Azitromicina 10 mg/kg/die
• Rivalutare la diagnosi
• Inviare a ricovero
S. pneumoniae penicillino-resitenti in Europa
(isolati con MIC > 0.6 mg/L – età 0-19 anni)
Lussemburgo
Finlandia,
Islanda,
10–25%
Ungheria,
Irlanda,
Lettonia,
Lituania,
Slovenia,
Finlandia e
Portogallo
Repubblica Ceca
Estonia
1 – 5%
Italia
Svezia
Clinical and Laboratory Standars Institute nel 2002
Bulgaria
Cipro
25–50%
Francia
Polonia
Romania e
Spagna
Austria
Belgio
Danimarca 5–10%
Germania
Norvegia
Olanda
Regno Unito
Patogeno
Streptococcus
pneumonia con MICs
<2.0 µg/mL
Parenterale
ampicillin (150–200 mg/kg/die)
Alternative: ceftriaxone
(50–100 mg/kg/die)
cefotaxime (150 mg/kg/die);
Terapia orale
amoxicillin (90 mg/kg/die in 2 dosi;
Alternative: cefpodoxime, cefuroxime,
cefprozil; levofloxacin (20 mg/kg/die 6
m – 5a; 10 mg/kg/die QD 5-16a max
750 mg) o linezolid (30 mg/kg/die in 3)
Streptococcus
pneumonia resistente
alla penicillina con MIC
>4.0 µg/mL
ceftriaxone (100 mg/kg/die);
levofloxacin (20 mg/kg/die 6 m – 5a;
10 mg/kg/die QD 5-16a max 750 mg)
o linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi;
>12anni 20 mg/kg/die)
vancomicin (40–60 mg/kg/die)
Levofloxacina x os (20 mg/kg/die 6 m –
5a; 10 mg/kg QD 5-16a max 750 mg) o
linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi;
>12anni 20 mg/kg/die in 2 dosi)
Group A Streptococcus ampicillina (200 mg/kg/die);
ceftriaxone (100 mg/kg/die)
cefotaxime (150 mg/kg/die)
vancomicina (40–60 mg/kg/die)
Stapyhylococcus
cefazolin (150 mg/kg/die)
aureus
oxacillin (150–200 mg/kg/die)
vancomicina (40–60 mg/kg/die)
S. aureus, meticillino
vancomicina (40–60 mg/kg/die)
resistante
linezolid (30 mg/kg/die >12anni 20
mg/kg/die)
amoxicillin (50–75 mg/kg/die)
Alternative: oral clindamIcina (40
mg/kg/die)
cephalexin (75–100 mg/kg/die);
Alternative: oral clindamicina (30–40
mg/kg/d)
linezolid (30 mg/kg/die in 3 dosi;
>12anni 20 mg/kg/die in 2 dosi)
JS. Bradley - Pediatric Community Pneumonia Guidelines CID 2011:53 e25
Quando effettuare la terapia parenterale?
1 – Mai?
“le punture fanno male”
2 – se vomito importante (ricovero? )
3 – per 24h max
4 – in regime di ricovero (sempre e.v con
cannula)
• ATB endovena:
‐ vomito
‐ rifiuto orale
‐ polmonite grave
‐ sepsi
Criteri per ricovero
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Età: < 1 anno maggior rischio
Insufficienza respiratoria
Sa O2 <92%
rientramenti toracici
Grunting e/o apnea
Disidratazione medio/grave
Patologie sottostanti (polmonari e non)
Condizioni sociali/abilità ‘caregiver’
Malessere, sonnolenza, malattie croniche
British Thoracic Society. Thorax 2011;66:ii1eii23
– Esposito S. et al. PIDJ 2012
Indici di gravità
• Considerare CAP indici di riconsulto Pediatrico
febbre persistente, (D)
• Rivalutazione nei casi di:
- persistenza di sintomi
- non risposte al trattamento (D)
- preoccupazione dei genitori (UK)
• Trasferimento in Ospedale se Sa O2 <92% (B+)
• Segni toracici di silenzio respiratori e/o ipofonesi
(versamento) (B-)
• Bambini ospedalizzati vanno rivalutati entro le 48h
Quadro radiologico
Un fattore di gravità è rappresentato
dal quadro radiologico quando siano
presenti addensamenti multipli o
particolarmente estesi;
Altro indice di
gravità è
costituito
dalla presenza
di versamento
pleurico.
Ravin CE “Future directions in pulmonary imaging” Radiology, 1998; 206:
POLMONITE “GRAVE”
Si considera “grave” la
polmonite che non
risponde prontamente alla
terapia, ha durata
eccessiva, è caratterizzata
da un peggioramento
clinico accompagnato da
complicanze respiratorie
e/o extra-respiratorie
(ricovero ospedaliero).
Cortesia dr. R. Cutrera
Complicazioni delle CAP
• Versamento pleurico e empiema
1% CAP (Hamm H. 1997)
40% ricoverati (Honmaitree T. 1983)
• Polmonite
necrotizzante
• Sepsi
Più raramente:
• Sindrome emolitico Uremica
• Sequele a lungo termine
• Pneumotorace e Pneumotocele (S. aureo)
British Thoracic Society. Thorax 2011;66:ii1eii23
Villani A, Cutrera R, Inserra A, et al. Formazione continua in pediatria. 2006;I (2):65-78.
Complicazioni delle CAP
• Polmonite stafilococcica:
pneumatocele e pneumotorace
• Polmonite da Mycoplasma:
qualsiasi altro organo può
essere coinvolto con
interessamento epatico,
cardiaco, pancreatico, del
SNC, articolare, anemia
emolitica, più raramente
S. di Steven-Johnson.
British Thoracic Society. Thorax 2011;66: ii11.
Cutrera R, et al. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. .
Guido Castelli Gattinara 2013
RX - TORACE
• Inserire foto
Quadro grave da Mycoplasma Pneumoniae
• Pooled data from 6398 cases of severe pneumonia
(WHO-defined) from 10 countries
• Treatment failure by day 6: 8.5% (95% CI 5.9%–11.5%)
(death, danger signs, fever ≥38°C, lower chest
indrawing, antibiotic change)
• Death 0,3%
Fox et al. CID 2013: 56
September 2013
Vantaggi delle guideline (studio su 542 bambini)
• riduzione degli esami clinici
(eccetto proteina C reattiva p = 0,448)
• riduzione dell’uso di antibiotici
dal 47% al 36%
• cambio di via di somministrazione
degli antibiotici per os
dal 16% al 50%
p < 0,001
p <0,001
p <0,001
Riduzione tasso di ricoveri
per polmonite: 70.5
(95% CI = 9.7–90.4)
Regional burden of pneumonia mortality
among children aged 0-4 years in 2011
Western Pacific 61,9
Pneumonia
1,256,800 deaths
Southeast
Asia
540,6 Africa
443,8
168.4
Europe 18,1 Eastern
Mediterranean
23,9 The Americas
New approaches reinvigorate and accelerate progress
• New vaccines for preventing pneumonia
– Hib, pneumococcal conjugate vaccines
• Improvements in case management
– Short course antibiotics for non-severe
pneumonia
– Oral amoxicillin for severe pneumonia
• New evidence on other preventive modalities
– Reduction of indoor air pollution
– Hand washing
Key Messages
• At least 2/3 of deaths are caused by vaccinepreventable pneumonias (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, and the
influenza virus).
• Nearly ¾ of pneumonia mortality are
concentrated in 15 high-burden countries
• Undernutrition is a key shared risk factor for
morbidity and mortality associated with
pneumonia
Christa L. et al. The Lancet 2012
The Integrated Global Action Plan
for the Prevention and Control
of Pneumonia and Diarrhoea
Grazie
