DALLA PREVENZIONE AL DISEASE MANAGEMENT DELLO SCOMPENSO CARDIACO : interazione ospedale territorio ANGELA MAGLIARO AZIONI PRIORTARIE PER RIDURRE IL RITARDO DECISIONALE ED ORGANIZZATIVO : • Campagne di informazioni capillari e ripetute sui fattori di rischio (ed in particolare informazione/educazione mirata e strutturata verso i soggetti ad alto rischio cardiovascolare). • Predisposizione di percorsi diagnosticoterapeutici e protocolli pre-,intra-ed interospedalieri. • Identificazione di indicatori di qualità di outcame e loro monitoraggio nel tempo. Lo Scompenso Cardiaco: Situazione in Italia Prevalenza totale di Scompenso Distribuzione nelle classi NYHA Cardiaco: ca. 1.350.000 pazienti 580.000 pazienti NON diagnosticati 69000 246000 231000 769.000 pazienti Diagnosticati 223000 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure Survival % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Breast Prostate Heart Failure Colon 0 1 2 3 4 5 Years after diagnosis McMurray, E. Heart J 1998 (Suppl. L) AHA strategies to further awareness and education from general health awareness to specific patient education tools, personal health records, and disease management tools Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350 Copyright ©2009 American Heart Association “BUILDING HEALTHIER LIVES FREE OF CARDIOVASCULAR DISEASE AND STROKE” The Get With the Guidelines (GWTG) Continuity of Care Record (CCR) is a flexible document that contains core health information for both patient and physician Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350 Copyright ©2009 American Heart Association Assess and Improve Individual’s Supports HEALTH-CARE PROVIDERS Dietitian Clinical psychologist Social worker Speech pathologist Pharmacist Non-medical agencies (to assist disease management) G.P. Nurse/respiratory educator Physiotherapist/ Occupational therapist COPD. Australian and New Zealand management guidelines and the COPD handbook. Available at URL: http://www.lungnet.org.au/COPDHandbook.pdf VECCHIO PARADIGMA Approccio “individuale” Terapia dei singoli eventi clinici Frammentazione di interventi Raccolta manuale dei dati Informazioni aneddotiche, esperienza clinica Miglioramento clinico NUOVO PARADIGMA Approccio “population-based” Prevenzione e promozione della salute Rete di servizi ( Ospedale – Territorio) Sistema informativo Protocolli di cura evidence-based Misure di esito sanitario Il Sistema Home Monitoring • Riceve – Informazioni diagnostiche, terapeutiche, tecniche. • Monitorizza – Nuove terapie, programmazioni e trattamenti farmacologici. • Rileva – Le variazioni nei parametri dello stato cardiaco. Home Monitoring : The Concept To seamlessly capture, move and act upon critical patient information, from an implantable device and other patient data sources, allowing discretionary, lowurgency clinical review as well as timely intervention WWW Device Patient External Device Company Hospital Patient Home Clinician Anche la geografia… può rivelarsi una sfida Schematic of the HeartRx program, a partnership between AHA and Krames Jones, D. W. et al. Circulation 2009;119:340-350 Copyright ©2009 American Heart Association Rete per il trattamento dello scompenso cardiaco Dipartimento di Medicina D’urgenza Dipartimento di cardiologia Ambulatori generali Strutture di cura Primaria Unità per lo scompenso cardiaco Dipartimento di Nefrologia Dipartimenti di geriatria Durante il ricovero i pz con scompenso e/o i loro conviventi vengono informati su : necessita' di periodici controlli clinici 21% necessita' del monitoraggio del peso 19% tipo di terapia utilizzata 15% attivita' fisica consigliata 15% appropriato apporto idrico 16% effetti collaterali dei farmaci 14% I Peptidi Natriuretici: Rilascio dal Cuore Cuore Normale Cuore Scompensato ANP NT-proANP ANP NT-proANP BNP NT-proBNP BNP NT-proBNP Ipertrofia Il cuore normale produce (NT-pro) ANP e, in quantità minore, anche (NT-pro)BNP. Nota: Questa sarebbe la ragione per cui (NT-pro)ANP e (NTpro)BNP vengono rinvenuti anche nel sangue di individui sani. In caso di scompenso (NT-pro)ANP e, in quantità molto più elevata, (NT-pro)BNP vengono rilasciati in circolo col risultato di una concentrazione maggiore nei soggetti scompensati rispetto agli individui sani. (NT-pro)BNP, pertanto, possiede una miglior sensibilità clinica rispetto a (NT-pro)ANP. Nota: In caso di scompenso cardiaco il ventricolo risulta notevolmente ingrossato (ipertrofia). Quando usare una misura di BNP : • In Pronto Soccorso per la diagnosi di dispnea da insufficienza cardiaca • Nello studio del MMG per la diagnosi di scompenso. • In ambito cardiologico per stratificare la prognosi, • Nel guidare la terapia dello scompenso. • Nella valutazione della efficacia di un trattamento all’interno di un trial clinico. Heart Failure Diagnostic Algorithm Patients presenting with acute dyspnea Physical examination, chest X-ray, ECG, BNP level BNP < 100 pg/mL CHF very unprobable (2%) BNP 100 – 500 pg/mL Clinical suspicion of HF or past history of HF ? * Underlyng or acute COPD? Echocardiography * CHF probable (90%) Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13. BNP > 500 pg/mL CHF very probable (95%) • Ogni paziente dovrebbe fruire di un programma riabilitativo e preventivo, strutturato o meno in base alla complessità clinica. • Vanno ricercate nel mondo reale le modalità più efficaci ed efficienti per garantire questo intervento ,creazione di strutture aperte e flessibili • riqualificazione dell’area ambulatoriale e della continuità di cura, e l’avvio della home care. • l’uso “bidirezionale” della rete integrata in modo da dirigere il paziente, in base alla sua complessità clinica, al “momento della sua malattia” alla struttura più idonea a riceverlo e viceversa Modalità di erogazione • Degenziale: tutti i pz ad alto rischio o quelli con instabilità clinica • Ambulatoriale: – dopo la fase degenziale post-acuta per i pz non complicati o non complessi – come intervento di supporto strutturato a quelli ad alto rischio dopo la dimissione . LLGG Nazionali in Cardiologia Riabilitativa 2005 E per i pazienti non complicati? • • • • Adeguata stratificazione prognostica Ottimizzazione della terapia Counceling motivazionale Impostazione del programma di prevenzione secondaria • Collegamento con il territorio Criticita’ di sistema per il paziente cronico • Patologia cardiovascolare che persiste nel tempo con rischio di riacutizzazioni • Frammentazione nel tempo e nello spazio dei momenti di diagnosi, prevenzione, terapia, riabilitazione, followup • Frammentazione delle decisioni cliniche fra diverse figure professionali (impatto sui tempi di assistenza ed efficienza ed efficacia di diagnosi, terapia e riabilitazione) • Identificazione dei Medici ed Infermieri Responsabili dei percorsi e protocolli • Continuita’ assistenziale fra Ospedale e Territorio LA CONOSCENZA E L’APPRENDIMENTO SONO DELLE PERSONE E SOLO ATTRAVERSO LE PERSONE SI POSSONO REALIZZARE PERCORSI DI CURA IN CUI SI REALIZZA L’INTEGRAZIONE FRA I DIVERSI “PROVIDER”NEI DIVERSI LIVELLI DI TUTELA DELLA SALUTE ALL’INTERNO DEL SISTEMA SANITARIO