U.O. Medicina-Lpa
P.O: Loreto
“La dimissione a domicilio”
Progetto di miglioramento della qualità
organizzativa e e tecnico-professionale
di Letizia Tesei
30 maggio 2012
Parole chiave
• Chronic Care Model (CCM)
• Infermiere Case Manager (ICM)
• Infermiere di Continuità Assistenziale
(ICA)
• Educazione Terapeutica del paziente (ETP)
Chronic Care Model (CCM)
Modello assistenziale che permette la gestione della
patologia cronica e l’empowerment della persona
Elementi costitutivi :
valutazione dei bisogni assistenziali
Organizzazione dei servizi sanitari al fine di rispondere ai
bisogni dei cittadini affetti da patologie croniche
Coinvolgimento dei cittadini per aumentare la conoscenza
della malattia e la capacità di autogestione
Programmazione degli interventi: prevenzione, diagnosi,
cura e controlli, (sanità d’iniziativa)
Infermiere Case Manager (ICM) e
Infermiere di Continuità Assistenziale
(ICA)
Modello organizzativo di presa in carico
continuativa, intensiva ed a lungo termine
che permettere un’efficacia maggiore degli
interventi nei confronti degli utenti,
consentendo una maggior efficienza dei
Servizi, un contenimento dei costi e
l’appropriatezza degli interventi
Educazione Terapeutica del
paziente (ETP)
Attività finalizzata ad aiutare la persona malata e la
sua famiglia a comprendere la malattia ed il
trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico
del proprio stato di salute, a conservare e
migliorare la propria qualità di vita.”
Progetto di miglioramento della qualità
organizzativa e tecnico-professionale
Analisi dell’attuale contesto:
cambiamento della struttura demografica ,
epidemiologica, sociale della popolazione
maggiore richiesta di prestazioni sanitarie
indotte dal sistema stesso.
Evoluzione della domanda sanitaria
Differenziazione nella tipologia del target di
pazienti ricoverati:
complessità clinica (pluripatologie, comorbilità),
complessità assistenziale (alta prevalenza di
pazienti anziani, con incapacità funzionali nelle
AVQ e quindi perdita di autonomia),
• aumento della “criticità cronicizzata”,
durante il periodo di degenza
• aumento di quelle che possono essere
definite “DIMISSIONI DIFFICILI”.
L’ictus cerebrale
Continua a rappresentare uno dei più
rilevanti problemi sanitari e sociali anche in
ragione della frequenza che tende ad
aumentare in relazione all’invecchiamento
della popolazione;
L’evidenza scientifica indica la necessità di
strutturare una rete di servizi integrati
ospedalieri e territoriali
Una riflessione attenta sui modelli
organizzativi, sulle competenze e le
condizioni necessarie ad un efficace
impiego delle risorse, diviene quindi
un’esigenza prioritaria nell’organizzare i
processi assistenziali all’interno dell’U.O.
di Medicina-LPa del P.O. di Loreto.
Nascono così all’interno di questa
organizzazione, i concetti di presa in carico,
di continuita’ terapeutico-assistenziale, di
progetto assistenziale ed il consolidamento
dell’ equipe multidisciplinare, come strumento
operativo necessario per realizzarli
Partendo dal presupposto che il momento del
ricovero é cruciale per la buona riuscita di un
percorso di dimissioni protette, è necessario
individuare tre fasi:
• ammissione
• degenza
• dimissione e presa in carico dal distretto
territoriale
Per ognuna di queste fasi è importante individuare:
l’operatore incaricato e responsabile di metterla in atto,
le modalità e gli strumenti per farlo,
i tempi massimi, i criteri di valutazione del risultato e
relativi indicatorie gold standards.
A partire da Ottobre 2011, è stato
avviato in regime di sperimentazione
nell’U.O. di Medicina-LPa del P.O. di
Loreto,
un progetto di miglioramento della
qualità organizzativa e tecnico
professionale.
Obiettivi del progetto
1. Valorizzazione delle risorse umane
2. Focus sulla presa in carico e sulla dimissione
STRATEGIE ORGANIZZATIVE
Inserimento del ruolo di:
INFERMIERE CASE MANAGER
INFERMIERE DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Focus su:
Pianificazione assistenziale individualizzata
Dimissione protetta
Motivazioni all’adozione del
modello ICM e ICA
E’ ormai dimostrato che i programmi di Case
Management sono un modello di presa in carico
continuativa, intensiva ed a lungo termine che, se
introdotti nelle realtà operative, possono
permettere un’efficacia maggiore degli
interventi nei confronti degli utenti, consentendo
una maggior efficienza dei Servizi, un
contenimento dei costi e l’ appropriatezza.
Le parole chiave che guidano il modello di Case Management
sono, infatti, sostanzialmente tre:
• integrazione assistenziale, intesa come coerenza fra ciò
che è stato progettato con ciò che viene e verrà realizzato;
• coordinamento dell’assistenza, inteso come modalità in
cui il progetto terapeutico assistenziale viene seguito da
ogni professionista coinvolto;
• continuità assistenziale, intesa come l’estensione del
progetto in tutti gli ambiti e le fasi di svolgimento
(ospedale-territorio).
Inserimento delle funzioni di Infermiere Case Manager
ha previsto tra gli interventi di tipo organizzativo
la variazione del profilo orario degli infermieri “fuori
turno”.
Il profilo di 7,12 ore distribuito su 5 giorni ha permesso di
includere nel piano di attività degli stessi tempi utili alla
pianificazione assistenziale e al passaggio corretto delle
informazioni tra gli infermieri turnisti e fuori turno nei
diversi turni giornalieri e
l’attivazione tempestiva della figura dell’infermiere di
continuità assistenziale per quelle situazioni definibili
“dimissioni difficili”.
Ruolo dell’ infermiere case manager
• La dimensione clinica si concretizza
nell’accertamento infermieristico dei
problemi esistenti o potenziali dei pazienti e
delle loro famiglie, nell’elaborazione di un
piano assistenziale in linea con il progetto
terapeutico-riabilitativo
• La dimensione manageriale si estrinseca
nel ruolo di facilitatore e coordinatore
dell’assistenza degli utenti durante il
percorso dell’utente all’interno del’U.O..
Infermiere di continuità assistenziale
L’individuazione dell’infermiere di continuità assistenziale
(ICA) nella figura dell’infermiere referente dell’attività
ambulatoriale
Garantisce e svolge:
1. FUNZIONE DI COLLEGAMENTO CON IL
TERRITORIO, sia nella fase che precede la presa in
carico del paziente, che nella fase di dimissione,
attraverso il contatto diretto con i MMG
2. UNA FUNZIONE DI ORIENTAMENTO finalizzata
alla facilitazione dei percorsi diagnostici-terapeutico
degli utenti che afferiscono dal territorio o dal regime di
ricovero che necessitano di prestazioni a vario livello.
Infermiere di continuità
assistenziale
3. l’attuazione durante il regime di ricovero
degli assistiti di interventi di educazione
terapeutica, utili a facilitare la gestione
della persona a domicilio da parte dei
familiari e/o del caregiver.
4. Attivazione percorsi di continuità
assistenziale (ADI)
5. Programmazione di follow-up di controllo
Pianificazione assistenziale individualizzata
L’adozione di nuova scheda d’accertamento infermieristico
basata sui modelli della salute di M. Gordon e la
pianificazione assistenziale attraverso il linguaggio
standardizzato N-N-N
ha consentito:
1. una appropriata presa in carico della persona e di
conseguenza una corretta pianificazione degli interventi
assistenziali
2. di individuare tempestivamente le aree assistenziali
problematiche (Diagnosi Infermieristiche) che
interessano il target assistiti con DIMISSIONE
DIFFICILE
3. il lavoro multidisciplinare
In particolare, durante il periodo di sperimentazione
L’Infermiere di Continuità Assistenziale è stata
attivato dall’Infermiere Case Manager per
interventi di tipo educativo terapeutico rivolti a:
• area della nutrizione (gestione dell’alimentazione
enterale),
• gestione della salute (gestione regime
farmacologico,gestione della terapia insulinica, uso
corretto del reflettometro per il monitoraggio dei
valori glicemici),
• area della mobilizzazione (posizionamento a letto, in
carrozzina,e in stazione eretta, prevenzione a
domicilio delle cadute, prevenzione della sindrome da
immobilizazione),
• cura del sé (igiene a letto della persona),
• gestione delle lesioni di vario tipo (lesioni
da pressione, piccole medicazioni),
• area dell’eliminazione (gestione del
catetere vescicale, monitoraggio diuresi,
monitoraggio e gestione dell’alvo).
Tali interventi sono registrati in un’apposita
scheda cartacea alla scopo elaborata.
LA DIMISSIONE
• rappresenta l’anello debole del passaggio della persona
assistita da un servizio all’altro
• e’ l’aspetto cruciale del piano di assistenza che risponde
al diritto della persona e della sua famiglia di essere
coinvolti ed accompagnati in ogni su fase
la dimensione clinica non è quindi l’unico criterio
che definisce la dimissibilità del paziente
NODI CRITICI DELL’OFFERTA
SANITARIA NELLA CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
MANCANZA DI PIANIFICAZIONE SUI TEMPI DELLA
DIMISSIONE
CARICOASSISTENZIALE ELEVATO RICHIESTO AI FAMILIARI NON
PREPARATI ADEGUATAMENTE E LENTA ATTIVAZIONE DEI SERVIZI
TERRITORIALI
SCARSA ATTENZIONE AI BISOGNI DEI GRUPPI FRAGILI
CARENZA DEL SISTEMA DELLE CURE INTERMEDIE
CARENZA DI STRUTTURE RESIDENZIALI
Dimissione e Infermiere di
continuità assistenziale
Per la persona e la sua
famiglia:
significa sentirsi presi
in carico da un
professionista
che è a conoscenza del
percorso ospedaliero,
che è in grado di
sviluppare un piano
assistenziale e di
seguirlo nel tempo
Per i professionisti:
significa avere
sufficienti
informazioni e
conoscenze
sulla persona e la sua
famiglia
ed applicare al
meglio le competenze
Per garantire ciò, è necessario che:
la persona e la famiglia siano adeguatamente preparati alla
dimissione
Venga attivato un percorso clinico-assistenziale che
prosegua anche dopo la dimissione
Venga valorizzato il ruolo della famiglia e delle risorse
informali come partners del team assistenziale
Passaggio di informazioni e condivisione della“storia”con
altri professionisti
Tempestività nella raccolta delle informazioni in fase H e
nell’attivazione delle risorse necessarie nel momento
immediatamente successivo alla dmissione
Monitoraggio,accompagnamento
Pianificazione della dimissione
Infermiere di continuità
assistenziale
Rappresenta nella sperimentazione attuata
il “ponte di collegamento”
che permette il passaggio appropriato del
paziente
dall’esperienza ospedaliera a quella
territoriale!
