Prima Visita Specialistica

Ferruccio Musiari
Ospedale SS.Trinita’ Fossano
LA CORRETTA IMPOSTAZIONE ALLA PRIMA VISITA SPECIALISTICA
Prima Visita Specialistica
Da parte del Medico di Medicina Generale:
•
Individuazione del paziente con sospetta BPCO
•
Informazioni al Medico Specialista
Da parte del Medico Specialista:
•
Anamnesi
•
Visita
•
Spirometria
•
Diagnosi e stadiazione
•
Impostazione terapia
•
Informazione al MMG
INDIVIDUAZIONE
Prevalenza
• Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
• La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è
del 8.9%.
• La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50%
di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
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Prevalenza
• La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44
anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
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Fattori di rischio
Messaggi principali
I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e
l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva
dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo
di alfa-1 antitripsina
Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e
suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei
geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido
dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth
factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina,
anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)
I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta,
attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi)
in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed
esterni.
Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la
ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti
sintomatici non esposti a questo fattore di rischio
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Fattori di rischio
AMBIENTALI (modificabili)
INDIVIDUALI ( non modificabili)
Fumo di sigaretta
attivo, passivo, materno
Inquinamento outdoor, indoor
Esposizione professionale
(polveri organiche/inorganiche)
Stato socioeconomico/povertà
Nutrizione
Infezioni
Deficienza alfa1-antitripsina
Altri fattori genetici
(GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3)
Età
Comorbidità
Sesso Femminile ?
Basso peso alla nascita
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Fumo di sigaretta
• Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta
una limitazione al flusso aereo.
• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645
Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331
Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935
Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043
Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129
Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
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Esposizioni professionali
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere
riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al
30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fattori Professionali di rischio x BPCO
(Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43)
Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli
Autotrasporti pesanti
Attivita’ edile ed estrattiva
Industria Alimentare,
Attivita’ agricola di allevamento animali
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Altri Fattori di Rischio
Fumo passivo
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di
sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di
particelle e gas inalati.
Inquinamento outdoor
Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di
aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause
cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone.
Inquinamento indoor
Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili
biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO.
Basso livello di stato socioeconomico
E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed
aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al
fumo.
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Valutazione e monitoraggio
Diagnosi
• La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di
rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso
aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di
bronco-ostruzione cronica.
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Questionario GOLD per l’identificazione precoce
dei pazienti con BPCO
Potrebbe trattarsi di BPCO?
• Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una
patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti
ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1.Hai tosse e catarro frequentemente?
2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
3.Hai limitato l’attività fisica per questo?
4.Hai più di 40 anni?
5.Sei un fumatore o lo sei stato?
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
• Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria.
Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un
aggravamento di questa malattia.
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Alcuni dei più usati questionari di valutazione della
BPCO attualmente disponibili
SGRQ1
CCQ2
CAT3
MRC Dyspnoea Scale4
Misura l’impatto della
BPCO sulla vita del
paziente
Misura lo stato di salute
correlato alla malattia
Misura il controllo clinico
Misura solo la dispnea
Ampiamente usato negli
studi clinici
Non validato per l’utilizzo Utilizzabile di routine nella Usato di routine nella
pratica
individuale
pratica clinica
Lungo (76 items)
Breve (10 items)
Breve (5 items)
Complesso da
somministrare/
calcolare
Semplice da
somministrare/
calcolare
Semplice da
somministrare/
calcolare
Breve (scala a 5 punti)
Semplice da
somministrare/
calcolare
Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31
Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22
Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654
Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6
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CAT: la struttura
L’interpretazione
0-40
Punteggio
CAT
Impatto della
BPCO sulla vita del
pazienteLivello di
Impatto
> 30
Molto alto
> 20
Alto
10-20
Medio
< 10
Basso
Breve, semplice, standardizzato e validato
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Diagnosi di BPCO
SINTOMI
Dispnea
Limitazione
all’esercizio
Tosse ed
Escreato
ESPOSIZIONE A
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento
indoor/outdoor
SPIROMETRIA
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Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Indicazioni
I soggetti con:
presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
e/o dispnea cronica
e/o progressiva intolleranza all’esercizio
e/o con tosse cronica ed espettorato
dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di
riduzione del flusso aereo.
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Valutazione e monitoraggio
Spirometria
• La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato,
più riproducibile ed oggettivo; esso rappresenta il gold standard per la
diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
• Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero
avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.
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Valutazione e monitoraggio
Spirometria
• Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella
popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio,
promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario
(Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri
di esecuzione ed interpretazione del test.
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Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale
BPCO non nota
Scenario n. 1:
Paziente senza diagnosi
nota di BPCO,
con sintomi compatibili
Sintomi
Si
Scenario n. 4 :
Paziente senza diagnosi
nota di BPCO,
asintomatico
Sintomi
No
Scenario n. 2:
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
sintomatico
Scenario n. 3:
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
asintomatico
BPCO nota
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Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO,
con sintomi compatibili
Obiettivi:
• Confermare/escludere un sospetto diagnostico.
• Prescrivere se necessario un trattamento immediato.
• Consiglio sul fumo.
• Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo.
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Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico
Obiettivi:
• Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un
peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione.
• Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi.
• Consiglio sul fumo.
• Rivedere il piano di cura complessivo.
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Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO,
asintomatico
Obiettivi:
• Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia
• Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo
• Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle
prescrizioni in archivio)
• Richiamare interventi di profilassi (influenza)
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Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di
BPCO, asintomatico
Obiettivi:
• Verificare l’esistenza di condizioni di rischio
• Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo
• Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti
• Ricordare interventi di prevenzione
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Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q
• Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare
i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà
successivamente definita un strategia investigativa che consentirà,
attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee
guida e dall’EBM, di:
• confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti;
• identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure
diagnostiche previste e non effettuate;
• approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici;
• identificare i pazienti a rischio di malattia.
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INFORMAZIONE
Informazione
•
•
•
•
•
Quadro clinico sintetico
Terapie in atto
Esami eseguiti
Ricoveri
Eventuali altre visite eseguite
Prima Visita Specialistica
Da parte del Medico Specialista:
• Valutazione clinica del paziente
• Processo diagnostico
• Impostazione terapeutica
• Informazione al Medico di Medicina generale
• Indicazioni relative alla frequenza dei controlli
• Indicazioni sulla necessita’ di ricovero
PROCESSO DIAGNOSTICO
Spirometria
Rx torace
TAC torace
Test provocazione bronchiale
Valutazione allergologica
…………………………..
Classificazione spirometrica(*) di gravità della
BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7;
50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Misura della riduzione del flusso aereo
• La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita
dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400
mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD
2010 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society)
• Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento
fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima della
riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei
soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS*
per la
standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la
diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5°
percentile del valore teorico)
* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
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“At Risk” for COPD
• Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione
cronica, ma con spirometria normale.
• Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I:
BPCO lieve.
• La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve
indurre alla ricerca di una causa sottostante.
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Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*)
Stadio
I Lieve
Sintomi
Dispnea durante il cammino a passo
svelto in leggera salita (MRC1)
II Moderato
Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo
100 mt (o pochi minuti) (MRC 2-3)
III Grave
Dispnea che non consente al paziente di
uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 4), e/o
segni clinici di scompenso cardiaco destro
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council;
questa classificazione integra quella basata sul VEMS;
è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS
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Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO
Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea:
•
•
•
•
•
•
•
•
Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
Grado di intolleranza allo sforzo
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *
Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)
Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)
Cuore polmonare
Numero e gravità delle Co-morbidità
(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino)
ADO = età, dispnea (MRC),VEMS
DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni
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IMPOSTAZIONE TERAPIA
Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in
prima visita
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 50% < VEMS < 80%
del predetto
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
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BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica
• La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO.
• Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO
che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non
viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche.
• Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in
prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO
eseguita in tale occasione.
• Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i
necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali .
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Trattamento della BPCO
Obiettivi
• Prevenire la progressione della malattia
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
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Trattamento della BPCO
In base alla gravità
• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da
un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della
malattia.
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BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia
farmacologica all’inizio della terapia
Riduzione del rischio attuale:
1. Migliorare sintomi e qualità della vita
2. Aumentare tolleranza allo sforzo
3. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
Riduzione del rischio futuro:
1. Ridurre le riacutizzazioni
2. Rallentare la evoluzione della malattia
3. Ridurre la mortalità
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Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,
comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di
rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
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Prima Visita Specialistica
Cosa non si dovrebbe verificare:
• Paziente con diagnosi di BPCO senza avere eseguito
spirometria
• Pazienti gia’ in terapia senza preventiva stadiazione
corretta
• Pazienti con BPCO a stadio avanzato in prima visita
• Pazienti con terapie incongrue
• Pazienti con diagnosi incongrue
GRAZIE PER L’ATTENZIONE