IL DIABETE A SCUOLA
Definizione di Diabete Mellito
• Il diabete mellito è una malattia cronica
caratterizzata da iperglicemia secondaria
a carenza assoluta o relativa di insulina
• L’iperglicemia a lungo termine può
provocare danni a vari organi: occhio,
rene, sistema nervoso periferico, apparato
cardiovascolare.
La maggior parte del pancreas è esocrino, secerne
enzimi e NaHCO3 nel duodeno attraverso il dotto
pancreatico.
Commiste al tessuto esocrino vi sono piccoli gruppi di cellule
— le isole di Langerhans — che non sono connesse ai dotti
e liberano gli ormoni nel circolo sanguigno. L’insieme di
questi gruppi di cellule costituisce il pancreas endocrino.
Il pancreas endocrino produce gli ormoni insulina e glucagone che
hanno un ruolo fondamentale nel regolare l’omeostasi delle
sostanze nutritive sia nel periodo di alimentazione che di digiuno
• L’insulina è secreta principalmente in risposta ad un
aumento del livello ematico di glucosio
•Il glucagone è secreto in risposta ad un calo del livello
ematico di glucosio
Classificazione del Diabete Mellito
Diabete Tipo 1: distruzione della -cellula con
deficit insulinico assoluto
Diabete Tipo 2: insulino resistenza con deficit
relativo di secrezione
Diabete Gestazionale
Altri tipi di diabete
Diabete Mellito Tipo 2
È caratterizzato da resistenza all’azione dell’insulina
e da deficit insulinico che, da inizialmente relativo,
può divenire assoluto col tempo
È caratterizzato da: esordio abituale dopo i 30 anni,
sovrappeso-obesità presente in oltre l’80% dei casi
L’esordio è subdolo. I segni delle complicanze croniche
possono essere già presenti al momento della diagnosi
Sia l’obesità che l’inattività fisica inducono una condizione
di resistenza all’azione dell’insulina nei tessuti bersaglio
quali il tessuto muscolare, il tessuto adiposo ed il fegato
Il Diabete Tipo 2 nel
Giovane
In Italia attualmente in giovani obesi
sembra si riscontra una prevalenza di:
• Alterata Glicemia a Digiuno: 0.27%
• Intolleranza ai carboidrati: 4.7%
• Diabete tipo 2: 0.1%
TOTALE: 5.07%
Invitti et Al, Valerio et Al; 2006
Diabete Mellito Tipo 1
Costituisce una delle malattie croniche più frequenti e
l’endocrinopatia più frequente in età pediatrica.
In Italia ci sono circa 8-10.000 persone di età inferiore ai
18 anni affette da diabete la maggior parte delle quali
frequenta la scuola
È il risultato di una distruzione pressoché totale
delle cellule pancreatiche secernenti insulina
Vi è una carenza assoluta di insulina e, quindi, la
necessità di instaurare una terapia insulinica sostitutiva
L’esordio è burrascoso e caratterizzato da dimagrimento
rapido, poliuria, polidipsia, possibile associazione con altre
patologie acute, astenia e mialgie
Diabete Tipo 1: Cause
Solo nell’1-2% dei casi si conosce la causa del Diabete:
• Intervento di asportazione chirurgica del pancreas
• Patologia cronica grave (ad es. fibrosi cistica, talassemia)
Negli altri casi si assiste ad una distruzione selettiva delle
- cellule pancreatiche determinata da meccanismi
autoimmuni nei quali sono coinvolti fattori GENETICI E
AMBIENTALI (Infezioni virali, Alimenti, Tossine)
Il risultato finale di questo complesso meccanismo è il
DEFICIT DI INSULINA che consegue alla progressiva,
inesorabile atrofia delle - cellule
Obiettivi Generali nella Cura del Bambino e
Adolescente con Diabete Mellito
1- compenso metabolico soddisfacente
(Hb glicata < 7.5%)
2- accrescimento staturo-ponderale e
sviluppo psicosociale e puberale normali
3- prevenzione delle complicanze acute
(ipoglicemia grave e chetoacidosi)
4- ritardare o prevenire le complicanze croniche
Mezzi Terapeutici
• insulina
• autocontrollo
• dieta
• attività fisica
Istruzione
bambino
famiglia
scuola
Glicemia e Secrezione Insulinica
Insulina libera p/mol/L
Glicemia mg/dl
140
130
110
100
90
80
Colazione
Pranzo
Cena
540
480
400
320
240
160
80
0
08:00
12:00
Tempo (ora)
18:00
24:00
08:00
Tipi Di Insulina
INIZIO
(ore)
Analoghi Ad
Azione Rapida
pochi minuti
PICCO
(ore)
DURATA
(ore)
1-3
3-5
Insulina Ad
Azione Rapida
0.5-1
2-4
5-8
Insulina Ad
Azione Intermedia
2-4
4-12
12-24
Analoghi Ad
Azione Lenta
2-4
Nessuno
24
>4 INIEZIONI
GIORNALIERE
MIGLIOR
CONTROLLO
GLICEMICO
COMPLICANZE
a lungo termine
- SCHEMI PROPOSTI COLAZIONE
PRANZO
RAPIDA
RAPIDA
RAPIDA
RAPIDA
MERENDA CENA
ANALOGO
DI RAPIDA
ORE 23,30
RAPIDA*
INTERMEDIA **
RAPIDA*
INTERMEDIA**
*può essere sostituita dall’ANALOGO DI RAPIDA
** può essere sostituita dall’ANALOGO DI LENTA (GLARGINA) prima di cena o
bed time
Attuabili con penne, cateteri sottocutanei in teflon
AUTOCONTROLLO
IL DMT1 IN ETA’ EVOLUTIVA E’ SPESSO
CARATTERIZZATO DA INSTABILITA’ METABOLICA
IL RAGAZZO DEVE ESEGUIRE:
GLICEMIA prima dei pasti principali (due ore dopo pranzo
e cena) ogni giorno se sintomi di ipoglicemia
CHETONEMIA (se possibile) da eseguire se iperglicemia
importante (vn<0.5mmol/L)
GLICOSURIA E CHETONURIA in occasione di iperglicemia
protratta e/o malattie intercorrenti
prima dei pasti
PROFILO GLICEMICO COMPLETO: due ore dopo i pasti
una volta alla settimana
ore 3 di notte
E A SCUOLA?
…….SI MANGIA
L’ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO DIABETICO
è simile a quella del bimbo non diabetico e ha
come obiettivi:
l’accrescimento
il peso ideale
una normale attività fisica
livelli lipemici costanti
Contribuire ad ottenere e mantenere la glicemia
quanto più possibile
vicino alla norma
DIETA
Il bambino diabetico deve seguire una dieta
normocalorica così ripartita:
% dell’Apporto Energetico Totale
ZUCCHERI COMPLESSI 45-50
ZUCCHERI SEMPLICI
10-15
PROTEINE
LIPIDI
} Carboidrati
10-13 metà vegetali e metà animali
30
saturi
<10
monoinsaturi
poliinsaturi 6-8
(alimenti di origine animale)
12-14 (olio d’oliva)
(olio di semi e pesce)
SALE
5g/die
FIBRE ALIMENTARI (cereali, legumi, frutta e verdura)
I CARBOIDRATI
I carboidrati rappresentano il macronutriente
maggiormente responsabile dell’andamento glicemico;
il loro assorbimento si traduce in un aumento del
livello di glucosio nel sangue ( glicemia) sul quale è
importante regolare il rapporto insulina-carboidrati.
Il calcolo dei carboidrati educa il bambino e
la famiglia a:
•conoscere il contenuto di CHO degli alimenti più
comunemente utilizzati
•stimare il peso della razione di cibo che si desidera
consumare
•stabilire l’adeguato dosaggio insulinico pre-pasto
Rapporto tra Insulina al Pasto e Carboidrati Assunti
INSULINA
INSULINA
CHO
CHO
INSULINA
Normo Glicemia
CHO
Normo Glicemia
Normo Glicemia
Le sostituzioni Isoglucidiche
1 pane integrale g 45 contiene 24 g di glucidi
1 scodella di minestra
2 cucchiai grandi di purè
2 cucchiai grandi di patate lesse
3 pacchetti di grissini
1 budino (g 125)
1 frutto + 1/2 pane
1 frutto medio tipo mela o pera , contiene g 16 di glucidi
mezzo panino normale
1 bicchiere (200 cc) di succo di frutta senza
zucchero
2 pacchetti di grissini
3 fette integrali
4 biscotti
1 porzione media di pasta al pomodoro (g 80)
contiene circa 64g di zuccheri
1 porzione di gnocchi g 200
1 fondina di minestra colma + 2 cucchiai grandi di purè
1 fondina di minestra colma + 2 cucchiai grandi di
patate
80 g
160 g
66
66
400 g
80 g
66
66
L’IPOGLICEMIA
IPOGLICEMIA
In presenza di valori glicemici inferiori a 60-70 mg/dl nel
bambino compaiono segni e/o sintomi indicativi di
ipoglicemia.
Le cause dell'ipoglicemia possono essere legate a:
Errori terapeutici (dose di insulina, riempimento della
siringa, sede di somministrazione, cambiamento nella
terapia)
Attività fisica superiore al normale
Ritardo o salto di un pasto
Il cervello dipende per il 95% del suo fabbisogno
energetico dal glucosio circolante (100-120 gr/die)
IPOGLICEMIA
CARENZA DI GLUCOSIO NEL
SNC
• Vertigine
• Cefalea, disturbi della
visione
• Debolezza, sonnolenza
• Difficoltà a parlare
• Irrequietezza, irritabilità
• Incubi notturni,difficoltà a
svegliarsi al mattino
• Emiparesi transitoria
• Convulsioni e coma
•
•
•
•
•
•
•
•
ATTIVAZIONE
ADRENERGICA
Tremore
Fame
Debolezza
Sudorazione
Pallore
Tachicardia, palpitazioni
Ansietà
Dolori addominali
IPOGLICEMIA
LIEVE: il ragazzo riconosce l'ipoglicemia e la tratta da solo
interrompendo ogni attività e assumendo carboidrati semplici
rapidamente assorbibili (zucchero, succo d frutta), da ripetere
dopo 10-15 minuti se non c'è miglioramento. Successivamente
assume zuccheri complessi (fette biscottate, crackers, pane) per
ripristinare le riserve.
MEDIA: il ragazzo non è in grado di rispondere all'ipoglicemia
ed è richiesto l'aiuto di una seconda persona. Il trattamento per
os è in grado di risolvere il problema. Si procede come per
l'ipoglicemia lieve.
GRAVE: il ragazzo ha alterazioni dello stato di coscienza o è in
coma o ha convulsioni. E' necessario un trattamento
parenterale urgente (glucagone o glucosio endovena). Nella
fase di miglioramento occorre monitorare la glicemia e
prevenire nuove crisi ipoglicemiche con carboidrati per os o
endovena.
GLUCAGONE
• Ormone polipeptidico che agisce sul glicogeno
epatico per liberare il glucosio a livello circolatorio.
• Il glucagone è secreto in risposta ad un calo del
livello ematico di glucosio
• GLUCAGEN Hypokit fl 1mg di prodotto liofilizzato +
siringa con solvente da ricostituire e iniettare
immediatamente per via i.m. o s.c. profonda.
Il pancreas endocrino produce gli ormoni insulina e
glucagone che hanno un ruolo fondamentale nel regolare
l’omeostasi delle sostanze nutritive sia nel periodo di
alimentazione che di digiuno
GLUCAGONE
• Va conservato in frigorifero (ATTENZIONE ALLA DATA
DI SCADENZA!)
• Si somministra in caso di crisi ipoglicemica con
perdita di conoscenza e impossibilità di assumere
zuccheri per os.
• Posologia: 1 mg per bambini di età superiore a 12 anni
• Agisce in 5-10 minuti con ripresa della conoscenza e
possibilità di somministrare zuccheri per os (acqua e
zucchero + fetta biscottata o biscotto)
Quindi……
La crisi va gestita
facendo consumare
una bevanda dolce
(aranciata, coca-cola,
succhi di frutta)
Se il paziente vomita o sta per perdere coscienza va
somministrato glucagone . La risposta al farmaco è
molto rapida (3-5 minuti). Dopo la ripresa della
conoscenza e possibilità di somministrare zuccheri
per os (acqua e zucchero + fetta biscottata o
biscotto)
…. IN PALESTRA
Attività Fisica e Sport
BENESSERE
SOCIALE:
educativo
socializzante
PSICOLOGICO:
autodisciplinante
gratificante
FISICO:
normoglicemizzante
Attività Fisica e Sport
È uno dei cardini delle abitudini terapeutiche
Il diabete non impedisce ad un bambino di praticare dello
sport anche a livello agonistico
L’esercizio fisico può causare ipoglicemia durante l’attività
fisica e nelle ore seguenti (attenzione all’ipoglicemia
notturna!): è necessario che il ragazzo o la famiglia
sappiano modificare la somministrazione di insulina e/o
l’alimentazione in previsione di uno sforzo fisico.
L'insegnante deve essere consapevole dei bisogni del
bambino con diabete in modo da poterlo aiutare.
L’Educazione Fisica
In caso di attività fisica:
• alunni, professori ed allenatori dovranno:
– fornirsi di scorte di zuccheri semplici (succhi di
frutta, bibite zuccherate, zollette di zucchero);
– saper riconoscere i sintomo dell’ipoglicemia;
– informare i genitori in caso di attività fisica non
ordinaria.
Eventuali problemi possono porsi se l’attività fisica
non è programmata (tornei scolastici, giochi della
gioventù …) o se viene svolta con intensità
inconsueta.
In questi casi è opportuno consentire al bambino di
assumere un supplemento di zuccheri (es. succo di
frutta) prima dell’attività fisica e, se questa è di
lunga durata, anche nel corso della stessa
…… IN CLASSE
I Compiti In Classe e Le Interrogazioni
Il ragazzo con diabete non deve in queste
circostanze ricevere un trattamento diverso; il suo
impegno e le sue potenzialità sono uguali a quelle
dei suoi compagni.
L’ipoglicemia non va utilizzata in maniera
strumentale da parte del ragazzo.
È improbabile che bambini col diabete possano
voler simulare un'ipoglicemia o una iperglicemia
per sottrarsi all'insegnamento.
I bambini non desiderano essere "diversi" e non
vogliono essere trattati diversamente a causa del
loro diabete.
I Compiti In Classe e Le Interrogazioni
Situazioni Problematiche
Ipoglicemia : è opportuno somministrare
zuccheri semplici e consentirgli di recuperare
per qualche minuto la sufficiente
concentrazione; in casi estremi, ipoglicemia
grave, è opportuno rinviare la prova stessa
Iperglicemia: possono comparire sete intensa e
necessità impellente di urinare per cui, anche
durante lo svolgimento di tali prove, può
essere indispensabile consentire al ragazzo di
recarsi in bagno o di assumere acqua.
Un numero adeguato di insegnanti o altri
dipendenti della scuola dovrebbero essere
addestrati ad alcune procedure necessarie alla
cura del diabete (ad esempio, il monitoraggio
glicemico) e ai provvedimenti da prendere in
caso di ipoglicemia o iperglicemia. Ciò
assicurerà che almeno un adulto sia presente e
prenda in modo tempestivo i provvedimenti
necessari quando lo studente sarà a scuola, in
gita, o parteciperà ad altri eventi scolastici. Non è
necessario che queste persone siano operatori
sanitari.
Lo studente diabetico deve avere immediato accesso
a ciò che occorre per la cura del diabete in ogni
momento, con supervisione se è necessaria; deve
poter misurare la glicemia e prendere i provvedimenti
necessari nel modo più rapido e adeguato possibile,
minimizzando la perdita di tempo di insegnamento in
classe. Conseguentemente uno studente che è
capace di farlo deve poter controllare la sua glicemia
in classe e provvedere a trattarla ovunque si trovi per
una attività scolastica. Anche il desiderio di privacy
dello studente per il test e i necessari provvedimenti
devono essere garantiti.
In altri paesi si considera che il personale scolastico
debba essere addestrato alla somministrazione di
insulina e glucagone: questa raccomandazione è, ad
esempio, inserita negli Standards of care dell’ADA (2).
In Italia, tuttavia, in base alle disposizioni di legge e ai
regolamenti scolastici, al personale non sanitario non
può essere fatto obbligo, ed è spesso fatto divieto, di
eseguire il monitoraggio dei livelli glicemici e la
somministrazione di insulina e glucagone. Ove
disponibili, è opportuno fare riferimento a protocolli di
intesa fra strutture sanitarie e scolastiche elaborati a
livello regionale.
