Fasi dell’intervento Triage ASO e TSO in età evolutiva Sintesi degli interventi non farmacologici COSA FARE SEMPRE •Approccio empatico con manifestazione di interesse ai suoi problemi •Offerta di cibo, acqua •Usare tono di voce basso, per indurre il paziente a sintonizzarsi su tonalità più basse •Dare un limite alla contrattazione: impossibile in certe condizioni •Controllo della postura e del non verbale •Iniziare in un contesto di sicurezza (facilità di chiamare aiuto, panic buttoms, verbal code, personale sufficiente) •Mantenere una distanza fisica e una posizione naturale di difesa COSA NON FARE MAI •Movimenti improvvisi o di avvicinamento al paziente •Guardarlo fisso negli occhi •Girare le spalle al paziente •Essere lontani dalla via d’uscita •Usare ironia sarcasmo o totale condiscendenza •Interrompere o criticare il paziente che sta parlando •Ordinare di stare calmo •GESTIONE DELL’EPISODIO AGGRESSIVO •ACUTO • Il contenimento inizia dall’accoglienza in reparto (CG) (Ad esempio dal riconoscimento dell’individualità del ragazzo/a, dal rispetto, dall’evitamento del tentativo di imbonirsi il ragazzo/a ironizzando scherzando su aspetti del suo funzionamento) Strategie verbali o comportamentali • Cercare di stabilire una alleanza anche in condizioni di emergenza: empatia. • In caso di paziente delirante/psicotico, tentare una condivisione dell’esperienza che sta vivendo: la critica o la negazione dell’evento non possono raggiungerlo; non commentare, non banalizzare con eventuale derisione, ma comprendere empaticamente l’angoscia che sta vivendo • A. B. C. D. E. F. Il personale nel trattamento della persona violenta deve: Preoccuparsi della propria sicurezza Apparire calmo e controllato Utilizzare un tono della voce pacato Quando il paziente inizia a parlare, ascoltarlo Se possibile sedersi entrambi Non guardarlo con fissità LG Niguarda • Sorridere, (se le circostanze lo permettono) • Prestare attenzione con lo sguardo le parole e l’ascolto • Evitare l’uso di soprannomi o appellativi vari • Evitare di essere disturbati • Non molestare, minacciare o assumere un atteggiamento negativo verso il problema. • Non invadere lo spazio occupato dal paziente ma mantenere distanza • Stabilire un contatto verbale con frasi brevi, dal contenuto chiaro (niente doppi sensi, allusioni), usare il nome del paziente, ridurre la tensione dichiarando comprensione per quanto espresso, se possibile dichiarandosi d’accordo, non polemizzare o contrastare, fare subito presenti le proprie prescrizioni • Porre il pz di fronte a scelte alternative in modo da impegnare l’attenzione e distrarlo. • Rassicurare i pazienti che temono di perdere il controllo della situazione: il contesto è sufficientemente forte, chiedere di esprimersi con parole e con sentimenti, non con agiti. • Possibilità di avere un parente presente (valutare l’opportunità). • Esibire la possibilità di contenimento fisico: dichiarare il divieto di agire aggressivamente, verso le persone o le cose, in caso contrario si provvederà al contenimento fisico/farmacologico • Offrire la possibilità di terapia farmacologica • Qualora falliscano le tecniche precedenti si passa all’intervento farmacologico, con un grado variabile di coercizione (presentarsi quando necessario con più personale, più una persona per terapia parenterale). • Non si può insegnare a non avere paura dei pazienti aggressivi, ma il personale deve essere consapevole di dover dissimulare la paura per quanto possibile; chi avesse paura non dovrebbe essere impiegato in un ruolo centrale di conduzione del tentativo di contenimento verbale e relazionale (può comunque partecipare). • Si può apprendere invece a non essere controreattivi aggressivamente, (sfidanti, deridenti, svalutanti): al di là dell’esigenza deontologica di rispetto del paziente, un atteggiamento relazionale adeguato di per sé facilita il recupero e predispone ad una relazione successiva di maggior alleanza. Ridurre il rischio per il personale e per il paziente • 1. Gli spazi destinati al colloquio devono essere privi di oggetti potenzialmente usabili come arma (ispezionare il locale prima) • 2. Non utilizzare stanze di piccole dimensioni (!), se possibile (specie se i pz. sono agitati e hanno bisogno di camminare) • 3. Sia pz. che esaminatore dovrebbero avere posizione che consente accesso alla porta (un pz paranoide o poco controllato non deve sentirsi con le spalle al muro) • 4. Decidere se coloro che accompagnano il paziente hanno un influenza stabilizzante o destabilizzante 5. Prestare attenzione all’eloquio e all’attività motoria del paziente per valutare il rischio di agiti (es.: il paziente minaccioso/guardingo/motoriamente agitato è a rischio di agito impulsivo/aggressivo) 6. Etica: il pz non deve venire umiliato o fatto sentire come rifiutato. Le sue richieste devono essere discusse in modo diretto. 7. Al pz. andrebbero consentite alcune scelte (ad es. dove sedersi) 8. Sviluppare un rapporto prima di fare domande sulla violenza, e quando ci si arriva farlo in modo diretto e franco 9.Assicurare al pz che si desidera aiutarlo a tenere sotto controllo gli impulsi. Stabilire dei limiti precisi, ma non minacciare nè mostrarsi in collera • 10. Con pazienti paranoidi non ci si deve mettere a confronto, (ad esempio quello iniziale non è il momento di dire che lui si inganna) • 11. Bisogna rendersi conto se il paziente ha incluso il medico/infermiere nel suo sistema delirante: in tal caso aumenta il rischio di aggressione Altre raccomandazioni pratiche di comportamento Se si percepisce che l'interlocutore non ha compreso il significato di una frase, è necessario semplificarla ulteriormente. L'obiettivo, non è di giungere a una comunicazione completa, ma di instaurare una comunicazione possibile. Le dichiarazioni di disponibilità devono essere accompagnate da decisione e sicurezza nel tono e dalla comunicazione del proposito di voler affrontare e risolvere il problema. La disponibilità non deve essere fraintesa e interpretata come debolezza o ricattabilità. Una volta che si abbia la sensazione di aver ottenuto in tal modo una certa riduzione della tensione emotiva dell'interlocutore, e si sia avviata una trattativa verbale, si tratta di diminuire la distanza fisica e incrementare le prescrizioni Il ciclo dell’aggressione 3 - Fase critica Questa è la fase di massimo eccitamento e di massima distanza dalla linea basale psicoemotiva. Da questa posizione, la persona, se non contenuta, può mettere in atto un’aggressione, intesa come atto violento. Il ciclo dell’aggressione 3 - Fase critica Ovviamente questo è il punto al quale si cerca sempre di non arrivare, ma quando ci si arriva l'attenzione degli operatori deve essere focalizzata sulla sicurezza e sulla riduzione delle conseguenze. A questo punto non sono possibili risposte fini o razionali, e le uniche opzioni sintetiche e massimali sono il contenimento e l’autoprotezione. Il ciclo dell’aggressione 4 - Fase del recupero E’ caratterizzata dal graduale ritorno alla linea basale psicoemotiva, ma da un livello di arousal ancora elevato e potenzialmente recettivo nei confronti di nuovi fattori scatenanti. Il ciclo dell’aggressione 4 - Fase del recupero o è una fase delicata, perché interventi intempestivi, volti a troppo precoci tentativi di elaborazione dell'episodio, potrebbero scatenare una riacutizzazione della crisi. o Vanno evitati troppi stimoli al paziente, e soprattutto richieste di discutere l'accaduto o rimproveri. Il ciclo dell’aggressione 5 - Fase della depressione post-critica Nell’autore della violenza compaiono emozioni negative, legate a sentimenti di colpa, vergogna o rimorso. Si stabilisce una recettività per interventi di carattere psicologico volti all’elaborazione dell’evento che si è verificato. La relazione con la persona violenta Nessuno può sentirsi sicuro del proprio intervento La relazione con la persona violenta L’uso di mezzi verbali di intervento come patrimonio comune e da acquisire in programmi di formazione La relazione con la persona violenta Essenziale che un reparto di ricovero abbia un personale adeguato, per numero, qualitativamente addestrato e continuamente aggiornato per mettere in atto le tecniche di descalation, di isolamento e di contenzione, in modo appropriato, efficace e sicuro. Clima per una relazione d’aiuto o Sospensione del giudizio o Rispetto o Assenza di manipolazione o Valore alla unicità e alle potenzialità personali o Reciprocità o Curiosità dell’operatore o Centralità della relazione Interazioni costruttive o Ascolto e osservazione o Atteggiamento di rispetto e interesse o Sospensione del giudizio morale o Sperimentare le emozioni del paziente o Resistere alla tentazione dell’onnipotenza e grandiosità o Fare appello alla propria umanità o Se non si sa cosa dire non dire niente o Concentrare l’attenzione sul pz e riportare le comunicazioni sul qui ed ora o Lasciarsi stupire dall’altro Premessa … Use of psychotropic medications in Italian children and adolescents Clavenna, Rossi, Bonati Eur J Pediatr 2007 A total of 16 antidepressants and 20 antipsychotics were prescribed; sertraline (0.52‰), paroxetine (0.49‰) and citalopram (0.38‰) were the most prescribed antidepressants, risperidone (0.23‰), olanzapine (0.11‰) and haloperidol (0.10‰) the most prescribed antipsychotics. Use of psychotropic medications in Italian children and adolescents Clavenna, Rossi, Bonati Eur J Pediatr 2007 JAACAP 2005 Considerazioni generali sulla prescrizione ai minori Se si prescrive un farmaco a un minore, chiedersi: Il bambino ha una malattia per cui è prevedibile una risposta a un farmaco? Quanto è severo il disturbo per meritare un f.? E quale obiettivo di outcome ci si può porre? Quali sono i sintomi target e per quali sintomi non si prevede una risposta? Quali sono le possibilità di risposta (in base ai trials e all’esperienza clinica) Se si prescrive un farmaco a un minore, chiedersi: Qual è il bilancio tra rischi e benefici, sia a breve che a lungo termine? Come monitorare la risposta e l’outcome? È necessario un monitoraggio degli effetti collaterali? Rutter, 2002 Sono disponibili misure alternative? Una psicoterapia è da prescrivere prima del farmaco? O contemporaneamente alla prescrizione del farmaco? E preliminarmente: il minore e i genitori hanno ricevuto le informazioni necessarie? Sono consapevoli delle indicazioni e degli effetti collaterali? In adolescenza I farmaci determinano un evitamento dei problemi intrapsichici che si presentano? L’adolescente viene sollecitato rispetto alle dinamiche dipendenza-indipendenza e assume un atteggiamento di sottomissione o al contrario di rifiuto aggressivo? Il farmaco mette in evidenza senso di impotenza e rende più difficile la ricerca di risorse di coping? Effetti collaterali (peso, amenorrea, sudorazione, e. extrapir) interferiscono negativamente con l’immagine di sé? Importanza di avere : - razionale robusto - evidenze dalla letteratura .studi controllati .studi in aperto .case report - esperienza personale o condivisa - consenso informato •49 Un passo indietro: Patrick Mc Gorry. Is early intervention in the major psychiatric disorders justified? Yes. BMJ 2008 Antipsicotici atipici (AAA) AACAP 2011 Raccomandazione 1: prima di iniziare un trattamento con AAA, devono essere seguite le linee guida generali riguardanti la prescrizione di f. psicotropi (CS, Clinical Standard) Raccomandazione 2: seguire le evidenze emergenti dalla letteratura (CS) Raccomandazione 3: prima del trattamento, raccogliere anamnesi patologica familiare, relativa a diabete e dislipidemia, epilessia e anomalie cardiache, così come è necessario raccogliere informazioni circa la risposta a farmaci assunti ed eventuali effetti collaterali (CS) Raccomandazione 4: “start low and go slow” (CG, Clinical Guidelines) Raccomandazione 5: la dose da raggiungere deve corrispondere a quanto definito in letteratura e dipende dalla condizione che devi trattare (CG) Raccomandazione 6: se ci sono effetti collaterali, dovrebbe essere considerato un tentativo a dosi più basse; comunque alcuni e.c. possono precludere l’uso di quel AAA che li ha indotti (CG) Raccomandazione 7: l’uso concomitante di farmaci può a volte essere necessario in pazienti resistenti, ma non ci sono studi rigorosi in tal senso e bisogna procedere con cautela (OP, Option) Raccomandazione 8: l’uso contemporaneo di più AAA non è stato studiato e generalmente dovrebbe essere evitato. Raccomandazione 9: in caso di inefficacia, un altro AAA può essere considerato, e/o un’altra classe di farmaci (OP) La sicurezza a breve e a lungo termine non è stata pienamente valutata, quindi deve essere stabilito un frequente monitoraggio degli e.c. (OP) Raccomandazione 11: monitorare il BMI basale e a intervalli regolari (CS) Raccomandazione 12: monitorare i livelli ematici di glucosio (CS) Raccomandazione 13: monitorare i livelli lipidici nei pazienti con variazioni di peso e dislipidemie familiari (CG) Raccomandazione 14: monitorare con regolarità gli effetti collaterali extrapiramidali con scale apposite, (abnormal involuntary movement scale) (CS) Raccomandazione 15 monitorare funzioni cardiovascolari (ECG, PA) Raccomandazione 16 Nonostante la relazione tra iperprolattinemia e AAA, allo stato attuale delle conoscenze, non risulta necessario monitorare prolattina in pz asintomatici (OP) Racomandazione 17: Alcuni AAA richiedono monitoraggi particolari (clozapina: EEG. Quietiapina: visita oc per cataratta.) (CG) Raccomandazione 18: Pianificare la durata del trattamento (CG) Raccomandazione 19: non interrompere bruscamente il trattamento (CS) Ziprasidone appare promettente come farmaco per la tranquillizzazione farmacologica rapida IM in età evolutiva (evidenze tipo A , F ), 10-20 mg im al bisogno ma off label. Olanzapina : off label, sia per os che per la tranquillizzazione farmacologica rapida IM (evidenze tipo B). Prescrizione per os non per la tranquillizzazione rapida : Il rischio di effetti collaterali è minore se si usano antipsicotici di nuova generazione, soprattutto nel caso di pazienti adolescenti (risperidone, aripiprazolo, olanzapina, ziprasidone) il cui uso tuttavia è per alcune indicazioni, modalità di somministrazione o per età, off label. in età pediatrica (risperidone prescrivibile per os dai 5 anni per disturbi comportamentali, livello evidenza A, F alla dose iniziale di 0.25-0.5 mg die e quindi 0.5 mg -3.5 mg die . Aripiprazolo per os dai 15 anni per schizofrenia, ziprasidone per episodi acuti della mania bipolare in pazienti pediatrici tra 10 e 17 anni) • AP per la tranquillizzazione rapida Aloperidolo : indicazioni ministeriali per gli stati di agitazione psicomotoria, qualche evidenza in età evolutiva (Campbell 1984,Jangro 2009) Olanzapina ha alcune evidenze per l’uso IM per l’aggression in urgenza (Krishnamoorthy, 1998; Khan, 2006) ma non è label Ziprasidone ha alcune evidenze per l’uso IM per l’aggression in urgenza (Hazarey, 2004; Stellar, 2004; Khan, 2006; Barzman, 2007; Jangro, 2009), ma non è label