Scompenso GDM 2010 diagnosi indicatori

SCOMPENSO CARDIACO
Formazione sul campo
esiti
farmaci
processo
stadiazione
descrizione
2009
INDICATORE
n. soggetti singolo
MMG
singolo MMG
totale MMG
obiettivo
pz con scompenso
donne con scompenso
diagnosi SC ultimi 12 mesi
scompenso + FA
con evento CV
> = 75 anni
FE registrata
FE >= 55%
FE 40%-55%
FE > 55%
registraz fumo
registrazione peso
registr BMI
registr PA ultimi 15 mesi
registr PA ultimi 6 mesi
42
23
9
16
19
14
25
10
10
4
40
41
41
41
32
2,5%
54,8%
21,4%
38,1%
45,2%
33,3%
59,5%
23,8%
23,8%
9,5%
95,2%
97,6%
97,6%
97,6%
76,2%
1,0%
48,4%
21,5%
31,9%
25,5%
39,6%
30,7%
9,3%
6,2%
4,6%
64,0%
59,8%
58,3%
65,5%
45,9%
3,00%
registraz creat ultimi 15 mesi
13
31,0%
50,2%
registraz creat ultimi 6 mesi
ECG ultimi 15 mesi
ECOC ultimi 15 mesi
media accessi ultimo anno
diuretici
ACE inibitori
sartani
ACE o sartani
beta bloccanti
antiaggreganti
anticoagulanti
n. fumatori
BMI < 25
BMI>30
ricoveri 12 mesi precedenti
con evento CV ultimo anno
6
40
23
28,1
35
19
10
29
20
22
13
6
16
5
16
3
14,3%
95,2%
54,8%
28,1
83,3%
45,2%
23,8%
69,0%
47,6%
52,4%
31,0%
15,0%
39,0%
12,2%
38,1%
7,1%
30,0%
66,4%
38,0%
25,2
76,7%
49,6%
27,4%
72,2%
51,9%
52,1%
28,1%
10,7%
29,0%
31,6%
30,7%
2,0%
indicatore
100,00%
90,00%
80,00%
80,00%
80,00%
50,00%
esiti
farmaci
processo
stadiazione
descrizione
2009
INDICATORE
n. soggetti singolo
MMG
singolo MMG
totale MMG
obiettivo
pz con scompenso
donne con scompenso
diagnosi SC ultimi 12 mesi
scompenso + FA
con evento CV
> = 75 anni
FE registrata
FE >= 55%
FE 40%-55%
FE > 55%
registraz fumo
registrazione peso
registr BMI
registr PA ultimi 15 mesi
registr PA ultimi 6 mesi
42
23
9
16
19
14
25
10
10
4
40
41
41
41
32
2,5%
54,8%
21,4%
38,1%
45,2%
33,3%
59,5%
23,8%
23,8%
9,5%
95,2%
97,6%
97,6%
97,6%
76,2%
1,0%
48,4%
21,5%
31,9%
25,5%
39,6%
30,7%
9,3%
6,2%
4,6%
64,0%
59,8%
58,3%
65,5%
45,9%
3,00%
registraz creat ultimi 15 mesi
13
31,0%
50,2%
registraz creat ultimi 6 mesi
ECG ultimi 15 mesi
ECOC ultimi 15 mesi
media accessi ultimo anno
diuretici
ACE inibitori
sartani
ACE o sartani
beta bloccanti
antiaggreganti
anticoagulanti
n. fumatori
BMI < 25
BMI>30
ricoveri 12 mesi precedenti
con evento CV ultimo anno
6
40
23
28,1
35
19
10
29
20
22
13
6
16
5
16
3
14,3%
95,2%
54,8%
28,1
83,3%
45,2%
23,8%
69,0%
47,6%
52,4%
31,0%
15,0%
39,0%
12,2%
38,1%
7,1%
30,0%
66,4%
38,0%
25,2
76,7%
49,6%
27,4%
72,2%
51,9%
52,1%
28,1%
10,7%
29,0%
31,6%
30,7%
2,0%
indicatore
100,00%
90,00%
80,00%
80,00%
80,00%
50,00%
-80%
-60%
-40%
-20%
0%
pz con scompenso
donne con scompenso
diagnosi SC ultimi 12 mesi
scompenso + FA
con evento CV
> = 75 anni
FE registrata
FE >= 55%
FE 40%-55%
FE > 55%
registraz fumo
registrazione peso
registr BMI
registr PA ultimi 15 mesi
registr PA ultimi 6 mesi
registraz creat ultimi 15 mesi
registraz creat ultimi 6 mesi
ECG ultimi 15 mesi
ECOC ultimi 15 mesi
media accessi ultimo anno
diuretici
ACE inibitori
sartani
ACE o sartani
beta bloccanti
antiaggreganti
anticoagulanti
n. fumatori
BMI < 25
BMI>30
ricoveri 12 mesi precedenti
con evento CV ultimo anno
20%
40%
60%
80%
100%
120%
97.6%
100.0%
90.0%
100.0%
95.2%
95.2%
90.0%
80.0%
80.0%
80.0%
80.0%
69.0%
70.0%
60.0%
54.8%
47.6% 50.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
2.5%
3.0%
0.0%
SC1
SC2
SC3
SC4
SC5
SC6
SC1: Prevalenza pazienti con scompenso
SC5: percentuale con registrazione fumo
SC2: percentuale con registrazione PA ultimo anno
SC6: percentuale in terapia con betabloccanti
SC3: percentuale con registrazione ECG
SC7: percentuale in terapia con ACEi/sartani
SC4: percentuale con registrazione Ecocardiogramma
SC7
DEFINIZIONE/ACC-AHA
“LO SCOMPENSO CARDIACO É UNA SINDROME CLINICA COMPLESSA
che può conseguire ad una qualsiasi
ANOMALIA STRUTTURALE
O
ANOMALIA FUNZIONALE CARDIACA IN GRADO DI ALTERARE LA CAPACITÁ
DI RIEMPIMENTO O DI EIEZIONE DEI VENTRICOLI
caratterizzata da
-SINTOMI SPECIFICI ALL’ANAMNESI (DISPNEA E AFFATICAMENTO)
e da
SEGNI SPECIFICI ALL’ESAME OBIETTIVO (RANTOLI, EDEMA PERIFERICO)”
ACC/AHA Practice Guidelines 2005
CAUSE PRINCIPALI
 CARDIOPATIA ISCHEMICA
42%
 IPERTENSIONE ARTERIOSA
20%
 CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
15%
 VALVULOPATIE
14%
 ALTRO
9%
Studio sull’Epidemiologia Ospedaliera dello Scompenso cardiaco in Italia
(SEOSI)
OBIETTIVI
Il progetto di formazione sul campo ha l’obiettivo di promuovere un
processo di miglioramento nella gestione dei pazienti affetti da
scompenso cardiaco, in particolare per quanto riguarda:
• identificazione corretta di questi soggetti
• prescrizione dei farmaci raccomandati e controllo
dell’aderenza alla terapia
• educazione del paziente e dei familiari
• monitoraggio della malattia
• collaborazione tra medico di medicina generale e
cardiologo
• collaborazione tra infermieri e MMG nella gestione dei
pazienti assistiti a domicilio, in particolare per quanto
riguarda gli aspetti educativi ed il monitoraggio.
OBIETTIVI
andiamo oltre .....
• Costruzione di un data base di centinaia di pazienti
seguiti dalla prima diagnosi fino all’exitus
• Correlazione tra clinica e diagnostica strumentale
• Verifica di diagnosi e follow-up
• Correlazione tra stadiazione e terapia non
farmacologica, farmacologica e oltre.
• Possibilità di monitorare nel tempo l’evoluzione della
patologia da più punti di vista: sintomatologico clinico
strumentale.
OBIETTIVI
Per quanto riguarda diagnosi e follow-up si
riconoscono due obiettivi fondamentali:
• Allineamento dei dati di pz. con
problema già codificato
• Ricerca dei pz. con possibile
scompenso cardiaco
INDICATORI
• Prevalenza ed incidenza pazienti con S.C.
• Pazienti con S.C. classificati secondo la classe NYHA
• Pazienti con S.C. con ecocardiogramma e frazione di
eiezione
• Pazienti con S.C. con dato fumo e BMI
• Pazienti con S.C. con registrazione PA ultimi 6 mesi
• Pazienti con S.C. con ecocardiogramma ultimi 15
mesi
• Pazienti con S.C. con ECG ultimi 15 mesi
• Pazienti con S.C. con creatinina ultimi 15 mesi
INDICATORI
• Pazienti con S.C. con colesterolo LDL ultimi 12 mesi
• Pazienti con S.C. in terapia con: betabloccanti,
aceinibitori/sartani, diuretici, antialdosteronici, digitale,
antiaggreganti, TAO, statine
• Pazienti con S.C. che utilizzano diario monitoraggio e
scheda terapia
• Pazienti con S.C. cui è stato distribuito il questionario
• Percentuale di miglioramento nelle risposte al
questionario distribuito all’inizio ed alla fine del progetto.
• Pazienti con S.C. seguiti a domicilio in collaborazione con
personale infermieristico
• Ricoveri per scompenso cardiaco.
Nuovi indicatori
• Classe NYHA
• Ormone natriuretico atriale (BNP)
OBIETTIVI
Allineamento dati di pz. con problema codificato
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Registrazione fumo
Registrazione peso
Registrazione PA
Registrazione ECG
Registrazione ECO
Registrazione della frazione eiezione
Registrazione classe NYHA
Registrazione Rx torace
Registrazione visita cardiologica
OBIETTIVI
Allineamento dati di pz. con problema codificato
•
•
•
•
•
•
•
Registrazione creatinina
Registrazione ormone natriuretico
Registrazione elettroliti
Registrazione assetto lipidico
Educazione del paziente
Assistiti con diagnosi di SC e F.A.
Assistiti con SC portatori di P.M. o defibrillatore
OBIETTIVI
Ricerca pz. con possibile scompenso cardiaco
• Diuretici ansa
• ECG con BBSx e/o IVS
• Ricerca sintomi registrati
– Dispnea
– Affaticamento
– Segni di ritenzione idrica (edemi arti inferiori, …)
• Valutazione patologie croniche a rischio elevato di scompenso:
–
–
–
–
–
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Valvulopatie
Insufficienza renale cronica
BPCO
DIAGNOSI
1.
2.
3.
Sintomi di scompenso cardiaco a riposo o
durante sforzo
Segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo
Risposta favorevole ad una terapia sintomatica
specifica nei casi dubbi
I criteri 1-2 devono essere sempre soddisfatti
ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of CHF - 2005
CRITERI DI FRAMINGHAM
• Criteri Maggiori
• Criteri Minori
- Dispnea parossistica
notturna
- Ortopnea
- Turgore delle giugulari
- Rantoli crepitanti
- Terzo tono
- Reflusso epatogiugulare
- Cardiomegalia alla Rx del
torace
- Edema polmonare alla Rx
del torace
- Edema periferico
- Tosse notturna
- Dispnea da sforzo
- Epatomegalia
- Versamento pleurico
- F.C. >120 bpm
- Perdita di peso  4.5 kg in
5 giorni *
____________________________________________________
Una perdita di peso  4.5 kg in 5 giorni viene considerata un criterio maggiore
se si verifica in risposta al trattamento
CHF certo: 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore e 2 minori
McKeePA et al. N Engl J Med, 1971
MODALITÁ DI
PRESENTAZIONE
1.
2.
3.
Sindrome da ridotta tolleranza allo sforzo
(dispnea e/o affaticabilità)
Sindrome da ritenzione di liquidi
(edemi declivi)
Con nessun sintomo oppure con sintomi dovuti ad
altra patologia cardiaca o non cardiaca
ACC/AHA Practice Guidelines 2005
PRINCIPALI SINTOMI RIFERITI DAI PAZIENTI
GENERALI
RITENZIONE IDRICA
 Stanchezza e facile affaticabilità
 Edemi declivi
 Confusione mentale (specie negli anziani)
 Nicturia
 Disturbi addominali (tensione, meteorismo)
 Oliguria
 Anoressia
 Dimagramento (fino a cachessia)
 Ansia
 Insonnia
RESPIRATORI
 Tosse secca notturna
CARDIACI
 Dispnea da sforzo
 Cardiopalmo
 Dispnea parossistica notturna
 Dolore anginoso
Ortopnea
PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O.
Aspetto generale del paziente (dispnea a riposo, ortopnea,
cianosi labiale e ungueale, dimagramento, pallore, segni di altre
patologie)
 Pressione arteriosa
 Frequenza cardiaca
 Turgore delle giugulari (a paziente supino con il tronco
rialzato a 45° il limite più alto dell’impulso venoso giugulare
interno si colloca 4-5 cm al di sopra dell’angolo sternale)
 Itto cardiaco (di norma palpabile al V spazio intercostale
sull’emiclaveare sx, in presenza di cardiomegalia è spostato in
basso e a sx)
PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O.
 Terzo e quarto tono
 Soffi
 Rantoli crepitanti bibasilari
 Versamento pleurico
 Epatomegalia dolente (fegato da stasi)
 Reflusso epatogiugulare (a paziente supino con il tronco
rialzato a 45° una moderata pressione sull’ipocondrio dx della
durata di 1 minuto mentre il pz continua a respirare
normalmente innalza di almeno 3 cm il livello di riempimento
delle vene del collo)
 Edemi declivi
SENSIBILITÁ, SPECIFICITÁ E VALORE
PREDITTIVO DI SINTOMI E SEGNI
PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO
Sensibilità %
Specificità %
Valore predittivo %
Dispnea da sforzo
66
52
23
Ortopnea
21
81
2
Dispnea p.notturna
33
76
26
Storia di edema
23
80
22
Tachicardia a riposo
7
99
6
Rantoli crepitanti
13
91
21
Terzo tono
31
95
61
Turgore delle giugulari
10
97
2
Edemi declivi
10
93
3
SIMG – AREA CARDIOVASCOLARE
VALUTAZIONE DELLA
FUNZIONE VENTRICOLARE
 FUNZIONE SISTOLICA
 Frazione di eiezione
 FUNZIONE DIASTOLICA  Pattern di flusso transmitralico
CLASSIFICAZIONE NYHA
(New York Heart Association)
CLASSE I: nessuna limitazione dell’attività fisica: l’attività
fisica abituale non causa affaticamento, dispnea o
palpitazioni
CLASSE II: lieve limitazione dell’attività fisica: l’attività
fisica abituale causa affaticamento, dispnea o
palpitazioni
CLASSE III: grave limitazione dell’attività fisica: benessere
a riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle
abituali provocano sintomi
CLASSE IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica
senza disturbi: i sintomi di scompenso sono presenti
anche a riposo, con aumento per ogni minima attività
NOTA: I pazienti in classe NYHA I devono avere in anamnesi sintomi di scompenso,
devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca ed essere in terapia con farmaci
utili per lo scompenso cardiaco
STADIAZIONE DELLO SCOMPENSO
STADIO A
STADIO B
STADIO C
STADIO D
PAZIENTI AD
ALTO RISCHIO DI
SCOMPENSO
SENZA
ALTERAZIONI
STRUTTURALI
CARDIACHE
E SENZA
SINTOMI DI
SCOMPENSO
PAZIENTI CON
ALTERAZIONI
STRUTTURALI
CARDIACHE MA
SENZA SINTOMI
DI SCOMPENSO
PAZIENTI CON
ALTERAZIONI
STRUTTURALI
CARDIACHE E
SINTOMI DI
SCOMPENSO
IN ATTO
O PREGRESSI
PAZIENTI CON
ALTERAZIONI
STRUTTURALI
CARDIACHE
AVANZATE E
MARCATI
SINTOMI DI
SCOMPENSO A
RIPOSO
NONOSTANTE
TERAPIA
MEDICA
MASSIMALE CHE
NECESSITANO
DI INTERVENTI
SPECIALISTICI
ACC/AHA Practice Guidelines 2005
Indicatori di stadio
STADIO A
STADIO B
STADIO C
Pazienti con
 ipertensione
 coronaropatia
 diabete
 obesità
 abuso di alcol
 s.metabolica
 uso di farmaci
cardiotossici
 storia familiare
di
cardiomiopatia
Pazienti con
 pregresso IMA
 disfunzione VS
 valvulopatia
asintomatica
Pazienti con
 dispnea e/o
affaticabilità
Pazienti
 asintomatici in
trattamento
per precedente
sintomatologia
ACC/AHA Practice Guidelines 2005
STADIO D
Pazienti
 frequentemente
ospedalizzati per
scompenso o
che non possono
essere dimessi
senza interventi
specialistici
CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’
DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
RICERCA PZ. CON POSSIBILE S.C.
•Mille Utilità -> Statistiche -> impostazione selezioni personali
•Cliccare sul tasto "nuovo" ed inserire un titolo (es: "possibile scompenso") ->
OK
•aggiungi criterio -> scelta tipo "terapie" -> OK
•almeno 1 registrazione -> aggiungi codice -> selezionare (selezioni successive
mediante doppio click o aggiungere direttamente nel campo "ATC") C03C
(diuretici ad azione maggiore) -> OK
•aggiungi codice->selezionare (selezioni successive mediante doppio click o
aggiungere direttamente nel campo "ATC") C01A (glucosidi digitalici) -> OK
•approvare la selezione dei due codici cliccando sul tasto "OK"
•inserire un altro criterio: aggiungi criterio scelta tipo "ranghi di problemi
codificati" -> "OK"
•almeno 1 registrazione -> ICD IX da "428" a "428.9" -> OK
•approvare la selezione del nuovo criterio cliccando sul tasto "OK"
•nel campo "modo di selezione" scegliere “selezione particolare” -> aggiungere
NOT dopo AND (# 1 AND NOT #2)