DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
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IL TRATTAMENTO DELL’OSSESSIVITÀ E COMPULSIVITÀ Noemi Grappone PSICOLOGA SESSUOLOGA PSICOTERAPEUTA CONSULENTE FAMILIARE, TERAPEUTA EMDR RICERCATORE CLINICO, ITCI, Roma IL DOC Il disturbo ossessivo-compulsivo o DOC (in inglese obsessivecompulsive disorder o OCD) viene chiamato anche sindrome ossessivo-compulsiva o SOC (in inglese obsessive-compulsive syndrome o OCS). Tale disturbo consiste in un disordine psichiatrico che si manifesta in una gran varietà di forme, ma è principalmente caratterizzato dall'anancasmo una sintomatologia costituita da pensieri ossessivi associati a compulsioni (azioni particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare l'ossessione. TERMINOLOGIA • da obsidere: sedere su, assiedare, occupare • da compellere: spingere, costringere, obbligare, forzare • ossessivo • impropriamente usato per descrivere comportamenti impulsivi saltuari nel soggetto normale • nella storia antica di vari popoli: pratiche rituali con precise ripetizioni e anancasmi • Malleus Malleficarum: sequenze numeriche obbligate per rituali satanici • Medio Evo: tormento da demoni esterni (possessione: demoni interni) • Esquirol (1838) e Westfal (1872): prime descrizioni scientifiche • Freud (1909): meccanismi psicodinamici • Jaspers, Schneider: definizione della psicopatologia • Attualmente: aumentato interesse scientifico (studi di psicobiologia, studi epidemiologici, indirizzo psicodinamico) OSSESSIONI • Eventi mentali ricorrenti e persistenti vissuti come intrusivi e inappropriati e che causano ansia o disagio marcati • pensieri, idee che interrompono il corso normale del pensiero, a contenuto aggressivo, sessuale, religioso, disgustoso o insensato • immagini vivide, idee magiche • rimuginamenti ossessivi su temi spesso inconcludenti; dubbio ossessivo • paure ossessive dello sporco o di contaminazione (in assenza di stimolo fobico) • impulsi ossessivi aggressivi (pugnalare un figlio, il coniuge, uccidersi) o sessuali • origine interna (prodotte dalla propria mente e non imposte dall’esterno) e riconosciute come egodistoniche. • resistenza (lotta contro i pensieri) e controllo (capacità di deviare il proprio pensiero) variano a seconda dei casi. • mancanza di certezza genera contrasto tra le informazioni provenienti dal mondo sensoriale e le proprie convinzioni interne (la porta è chiusa?). Ciò porta alle compulsioni. • sempre primarie (non generate da compulsioni), con vissuto di pericolo e disagio in quanto si configura come evento intrusivo e non desiderato che causa ansietà; non sempre accompagnate da compulsioni; 25% dei pazienti ha un disturbo ossessivo puro. TIPO DI OSSESSIONI: • • • • • • • • • • • di sporco e contaminazione di aggressività verbale o fisica (auto o etero diretta) dubitative (gas, lavoro): dubbio coatto Interrogative: ossessioni del perchè Filosofico-esistenziali: Dio, il mondo, la morte Numeriche: calcoli, date (possono configurarsi come atti mentali compulsivi) Sessuali (incesto, stupro, omosessualità) Religiosi (peccati, bestemmie) Ossessioni del danno (paura di provocare del male agli altri) Ricordi coatti (canzoni, melodie, indirizzi, nomi) Somatiche (malattie, aspetto fisico) •Ossessioni di contaminazione •Ossessioni dubitative •Ossessioni a contenuto aggressivo •Ossessioni a contenuto sessuale •Ossessioni di ordine e simmetria COMPULSIONI: Le compulsioni rappresentano invece atti mentali, detti COVERT (come contare, pregare, ripetere parole o frasi, etc.) o comportamentali, detti OVERT (come controllare, pulire, ordinare, etc.) ripetitivi, finalizzati e intenzionali (effettuati in modo eccessivo e irragionevole), messi in atto in risposta ad un'ossessione, seguendo regole precise e stereotipate, allo scopo di neutralizzare e/o prevenire il disagio o malessere provocato dal pensiero ossessivo, ma sono condotti in modo rigido e pressante tale da generare altro disagio e interferire con le normali attività quotidiane al punto da configurare quadri di lentezza ossessiva che paralizza per molte ore il soggetto Consapevolezza: il 5% ritiene che le ossessioni e le compulsioni siano ragionevoli (scarso insight) TIPO DI COMPULSIONI: • Rituali di pulizia personali e/o domestici (50%) lavatori-pulitori: evitamento della contaminazione • Rituali di controllo (controllori): del gas, porta, luce, acqua • Rituali di simmetria ed ordine • Rituali di iterazione: rilettura, riscrittura, ripetizioni di atti magici • Rituali di raccolta e conservazione • Altri Associazioni caratteristiche: • Oss. di contaminazione + Rituali di pulizia • Oss. Dubitative + Rituali di controllo La presenza di un’irragionevole ma transitoria ossessione (idea fissa o spinta a fare qualcosa) o di atti ripetitivi (soprattutto mentali o scaramantici) non sono rari nella vita di chiunque, ma non generano sofferenza LA COMPULSIONE I rituali si possono dividere in: preventivi riparatori magici RITUALI ANANCASTICI Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell'ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L'ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri, questi rituali, detti rituali anancastici, appaiono strani e non necessari, ma per l'individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire all'ansia di prendere il sopravvento. Esempi di queste azioni sono: controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anziché l'altro alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perché si è convinti che nessuna tonalità sia adatta lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate I sintomi esatti possono includere, più specificatamente, tutti o solo alcuni dei seguenti: • continuo ripetere azioni "riparatrici" (lavarsi le mani) • un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre, sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari) • controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti • impostare limiti specifici ad azioni in corso (raggiungere la propria auto con dodici passi) • allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette (questo sintomo si ha anche nel disordine della personalità e può essere confuso con questa condizione) • puntare lo sguardo o gli oggetti in direzione degli angoli della stanza • in pavimentazioni composite, evitare il calpestio delle fughe di separazione • sostituire i "cattivi pensieri" con "buoni pensieri" (la visione di un bambino malato può costringere a pensare ad un bambino che gioca felice) • paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva, sudore, lacrime, muco, urina e feci: alcuni casi di DOC hanno anche dimostrato la paura che il sapone che viene usato dal soggetto per detergersi, sia esso stesso contaminato), o anche metafisica (contaminazione da pensiero) • paura ossessiva delle malattie (cfr. ipocondria) • ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente) • Superstizione eccessiva o pensiero "magico“ Anche se il paziente è convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce comunque ad ignorarli. Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto che ne è affetto, attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC e viceversa. Talvolta il paziente presenta una depressione agitata non riconosciuta che inasprisce la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva e uno stato simile alla tensione meditativa. In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si impone una severa morale ed è fortemente preoccupato della contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata, o comunque fortemente caricata e conflittuale. CARATTERISTICHE DELLE OSSESSIONI E DELLE COMPULSIONI OSSESSIONI Il disagio per il pz è dovuto a 2 condizioni: La permanenza nel tempo dell’ideazione ossessiva (la mente del pz per la maggior parte della giornata è occupata da immagini, pensieri, idee che non lasciano spazio ad altro, lasciando il soggetto esausto) Le idee ossessive possono essere minacciose per il pz in 2 sensi: o perché rappresenta una minaccia dovuta a (ir)responsabilità personale o perché, solo per il fatto di averla pensata, il pz ha il dubbio di essere una persona immorale, cattiva o pericolosa LE CARATTERISTICHE COGNITIVE DEL SOGGETTO CON DOC Eccessiva importanza attribuita ai pensieri: per chi soffre di DOC, il fatto stesso che un pensiero venga formulato significa che di per sé è importante. il dubbio ossessivo di non aver fatto correttamente o in modo sufficientemente “perfetto” qualcosa (controllare; pulire; ordinare; contare ecc.) Eccessivo senso di responsabilità: la sopravvalutazione del rischio che accadano alcuni eventi temuti ed eccessivo senso di responsabilità personale. Coloro che temono le conseguenze dannose delle proprie trascuratezze sugli altri, ritengono spesso che anche avere una minima influenza sull’esito di un determinato evento negativo equivalga ad esserne totalmente responsabile. Pensare che possa accadere qualcosa di negativo e non fare tutto il possibile per impedirlo sarebbe quindi, per queste persone, come essere totalmente colpevoli, nel caso in cui l’evento negativo si avverasse. Sovrastima della pericolosità dell’ansia: il paziente affetto da DOC non si lamenta dell’ansia ma soprattutto delle ossessioni e delle compulsioni che sente di DOVER agire. L’ansia si manifesta soltanto se l’individuo, per un motivo o l’altro, è impossibilitato nell’esecuzione dei rituali anancastici finalizzati a difenderlo dalle ossessioni. Sovrastima della possibilità di controllare I propri pensieri: le persone che soffrono Di DOC, non tollerando la presenza di pensieri negativi, fanno di tutto per contrastarli e liberarsi la mente senza considerare che nessuno di noi può decidere di non pensare a qualcosa, poiché abbiamo un controllo soltanto parziale sul nostro flusso di pensieri La scelta dell'ossessione e della compulsione rispecchia le linee o i percorsi intellettuali del soggetto: infatti, le tipologie espresse riconducono in genere agli aspetti culturali e alle conoscenze medico-scientifiche dell'epoca e del soggetto (sifilide, lebbra, AIDS, batteri, piombo, mercurio, amianto, pesticidi, radioattività). È infatti inverosimile che un'idea possa creare un problema se non è in conflitto con un'altra. SCALA DI VALUTAZIONE OSSESSIVO COMPULSIVA Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale and Symptom Checklist (Y-BOCS) Elaborata da Goodman et al. nel 1989, questa Scala si è rivelata negli anni uno strumento importante e ampiamente utilizzato a livello clinico nel valutare la gravità del Disturbo Ossessivo Compulsivo. L’elenco è costituito da 39 tipi di ossessioni e 25 compulsioni. All’interno di esso si scelgono le 3 principali ossessioni e compulsioni sulle quali si incentrano le preoccupazioni della persona sia recenti che passate e che andranno a costituire la parte centrale del trattamento. Principali tipi di ossessioni Aggressive; di contaminazione; sessuali; accaparramento/accumulo; religiose; simmetria/precisione; somatiche; varie. Principali tipi di Compulsioni Pulizia/lavaggio; controllo; rituali ripetuti; contare; riordino/ridisposizione; accaparramento/ accumulo; varie. Si procede quindi a valutare la gravità di ogni ossessione e compulsione assegnando un punteggio che va da 0 a 4 a ciascun dei 5 item (Tempo, Interferenza, Angoscia, Resistenza, Controllo) SCALA DI VALUTAZIONE DELLE OSSESSIONI Tempo dedicato alle Ossessioni 0 ore al giorno 0-1 ore al giorno 1-3 ore al giorno 3-8 ore al giorno 8 o più ore al giorno Punteggio 0 1 2 3 4 Interferenza derivante dalle Ossessioni Nessuna Leggera Definita ma gestibile Impedimento sostanziale Punteggio 0 1 2 3 4 Angoscia associata alle Ossessioni Nessuna Poca Moderata ma gestibile Severa Quasi costante, inabilitante Punteggio 0 1 2 3 4 Resistenza alle Ossessioni Resisto sempre Resisto molto Oppongo una qualche resistenza Spesso cedo Cedo completamente Punteggio 0 1 2 3 4 Controllo sulle Ossessioni Controllo completo Controllo notevole Un qualche controllo Poco controllo Nessun controllo Punteggio 0 1 2 3 4 Inabilitante Scala di Valutazione delle compulsioni Tempo dedicato alle Compulsioni 0 ore al giorno 0-1 ore al giorno 1-3 ore al giorno 3-8 ore al giorno 8 o più ore al giorno Punteggio 0 1 2 3 4 Interferenza derivante dalle Compulsioni Nessuna Leggera Definita ma gestibile Impedimento sostanziale Punteggio 0 1 2 3 4 Angoscia associata alle Compulsioni Nessuna Poca Moderata ma gestibile Severa Quasi costante, inabilitante Punteggio 0 1 2 3 4 Resistenza alle Compulsioni Resisto sempre Resisto molto Oppongo una qualche resistenza Spesso cedo Cedo completamente Punteggio 0 1 2 3 4 Controllo sulle Compulsioni Controllo completo Controllo notevole Un qualche controllo Poco controllo Nessun controllo Punteggio 0 1 2 3 4 Inabilitante Infine si sommano i punteggi assegnati a ciascun item per valutare il grado di severità del disturbo. Occorre tener presente che a partire da un punteggio di 17 si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di iniziare un trattamento. Punteggio Grado di severità 0-7 DOC Infraclinico 8-15 DOC Leggero 16-23 DOC Moderato 24-31 DOC Severo 32-40 DOC Estremo DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO I Disturbi Ossessivo-Compulsivi includono: • Disturbo Ossessivo-compulsivo (DOC) • Disturbo da Dismorfismo Corporeo • Disturbo da Accumulo • Tricotillomania • Disturbo da Escoriazioni (Skin -picking) • Disturbo Ossessivo-compulsivo indotto da sostanza/farmaco • Disturbo Ossessivo-compulsivo dovuto ad un'altra condizione medica • Altri Disturbi Ossessivo-compulsivi specificati • Disturbo Ossessivo-compulsivo Non Specificato (es. comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, gelosia ossessiva) Disturbo ossessivo-compulsivo COSA CAMBIA NEL DSM 5 DOC non si colloca più tra i Disturbi d’ansia ma viene indicato come entità nosologica autonoma Nasce una nuova categoria diagnostica nominata obsessive-compulsive and related disorders All’interno di tale categoria acquisisce dignità nosologica autonoma, l’hoarding disorder. Tra gli obsessive-compulsive related disorders vengono inoltre compresi disturbi che DSM IV-TR pone attualmente in altre categorie diagnostiche: il body dysmorphic disorder (ora classificato tra i disturbi somatoformi), l’hair pulling disorder (tricotillomania) skin picking disorder (collocati tra i disturbi da discontrollo degli impulsi). Viene infine proposto di inserire l’olfactory reference syndrome all’interno dell’obsessivecompulsive or related disorder not elsewhere classified. Nel DSM-IV-TR, il disturbo è invece diagnosticabile come disturbo delirante, tipo somatico. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Criterio A: Con il razionale di fare riferimento a un nucleo psicopatologico diverso da quello dei disturbi da discontrollo degli impulsi e per rendere più agevole la diagnosi differenziale del DOC da questi disturbi, il termine impulse è sostituito da urge (traducibile più come “stimolo” o “spinta” piuttosto che impulso). Il criterio C del DSM-IV-TR indica che le ossessioni o le compulsioni devono avere la durata complessiva di almeno un’ora nell’arco dell’intera giornata. Nella proposta per il DSM-V questo criterio (che diventa il B) viene reso meno rigido, indicando in modo più generico che le ossessioni e le compulsioni occupano tempo, ad esempio per più di un’ora al giorno. Nel criterio diagnostico per le ossessioni che propone il DSM-5 si osserva ancora una variazione: il sintomo ossessivo provoca ansia/disagio in most individuals. Non più in tutti gli individui, come per il DSM-IV- TR. Secondo la nuova proposta, sarà dunque possibile includere nella diagnosi di pazienti nei quali le ossessioni non sono fonte di ansia/disagio. Cosa cambia con il DSM 5? Senza dubbio anche in questo modo si sottolinea l’autonomia psicopatologica dell’ossessività dall’ansia, ma si apre un quesito fondamentale: può un sintomo ossessivo essere vissuto senza partecipazione emotiva o addirittura con partecipazione emotiva positiva? Terzo ambito in cui la proposta del DSM-5 introduce delle modifiche concerne la determinazione di specificatori (specifiers) che individuano dei sottotipi clinici del disturbo ossessivo-compulsivo. La specificazione di insight, già presente nel DSM-IV-TR, fa riferimento al grado di consapevolezza di malattia rilevabile nel momento in cui viene condotta la valutazione del paziente. Cosa cambia con il DSM 5? . A differenza però della precedente versione del Manuale, in cui è possibile solo specificare l’eventuale “scarso insight”, la proposta del DSM-5 prevede che per ogni paziente sia indicato il livello di consapevolezza del disturbo: buon insight, scarso insight, insight assente. La possibilità di includere nella diagnosi di DOC pazienti che non presentano alcuna consapevolezza di malattia (insight assente) si discosta da quanto è indicato nel DSMIVTR, dove per questi pazienti viene suggerito di porre una diagnosi addizionale di disturbodelirante o di disturbo psicotico DOC E PSICOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tendenza a ipervalutare la natura bizzarra dei rituali e delle convinzioni • Il D.O.C. evolve in un Disturbo Schizofrenico con una frequenza variabile dall’1 al 3% (Marazziti, 2003) • Bizzarria ideazione ossessiva: il pz con DOC tende a criticare la propria ideazione, a differenza del pz schizofrenico • Il pz DOC crede a idee bizzarre per l’utilizzo di un atteggiamento iperprudenziale, a differenza del pz schizofrenico che agisce sulla base di credenze deliranti (crede fermamente alle proprie convinzioni) DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO EZIOPATOGENESI Teoria psicoanalitica: l’ansia generata dal riaffiorare alla coscienza di un conflitto sessuale o aggressivo viene gestita mediante meccanismi di difesa: • Isolamento: separazione di sentimenti o affetti da pensieri o impulsi che vi si associano (un paziente può descrivere una fantasia orribile, ma nega sentimenti di ansia o disgusto associati ad essa) • Annullamento: messa in atto di comportamenti atti ad annullare magicamente un pensiero o un gesto • Formazione reattiva: messa in atto di comportamenti opposti ai propri impulsi (un paziente con impulsi sadici potrebbe comportarsi in maniera masochista) • Ambivalenza: riemersione degli impulsi aggressivi verso gli oggetti d’amore, cosa che risulta in ambivalenza e dubbio paralizzante Teoria immunitaria. Associazione del DOC con l’encefalite di von Economo e Corea di Sydenham Presenza di anticorpi contro i gangli della base (soprattutto casi infantili) Teoria dell’apprendimento in due stadi • I stadio: ansia è legata ad un evento ambientale specifico, la persona si impegna in rituali compulsivi per ridurre l’ansia • II stadio: se il comportamento è efficace nel ridurre l’ansia, ha maggiori probabilità di ripetersi in futuro (condizionamento operante) Teoria Neurologica: Numerosi dati suggeriscono una base organica cerebrale: esordio di DOC dopo traumi cranici o Encefalite di von Economo (gangli della base) alta incidenza di malattie neurologiche precedenti soprattutto dei gangli della base (Sindrome di Tourette, Corea di Sydenham) alterazioni elettroencefalografiche e dei potenziali evocati uditivi tecniche di visualizzazione cerebrale aumento del rapporto encefalo-ventricolare alla TAC o risonaza magnetica alterazione del volume del nucleo caudato iperattività metabolica nei lobi frontali e nuclei caudati e corteccia cingolata alla PET; riduzione dopo trattamento farmacologico e psicoterapeutico: iperattività circuito corteccia orbito-frontale-corteccia del cingolo-nuclei della base Teoria Biochimica: • Disregolazione del sistema serotoninergico: • Efficacia terapeutica dei farmaci che potenziano la trasmissione serotoninergica • Aumento dei livelli liquorali di 5-HIAA e sua riduzione dopo trattamento con clompramina (dato controverso) • evidenze neuroendocrine: riduzione delle risposte ormonali ai composti serotoninergici (m-CPP, d-fenfluramina) • riduzione del binding piastrinico dell’imipramina • Disregolazione del sistema dopaminergico: • soprattutto pazienti con manifestazioni ticcose • Coinvolgimento dei peptidi cerebrali: ossitocina vasopressina • elicitano comportamenti ripetitivi nell’animale da esperimento Teoria genetica: aggregazione familiare concordanza nei gemelli monozigoti superiore a quella dei gemelli dizigoti DIAGNOSI DIFFERENZIALE: • ossessioni nella schizofrenia e nella depressione • distinzione col delirio schizofrenico: egosintonicità, origine esterna, assenza di resistenza • stretto rapporto con i disturbi fobici: • ossessioni dello sporco e rituali di pulizia possono far pensare ad una fobia per lo sporco e le malattie • la d.d. si basa sul fatto che nel DOC l’ossessione e la compulsione sono inevitabili, mentre per i fobici è sufficiente evitare gli stimoli esterni scatenanti Scale di valutazione clinica: • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, • Mausdley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI) Complicanze: • • • • • depressione secondaria (da riduzione dell’autostima) tossicodipendenza e abuso di alcol disturbi del controllo degli impulsi minori (onicofagia, autolesionismo) disturbo di panico: frequente la comorbilità (12%) psicosi: in circa il 20% dei casi e perdita dell’insight IL DOC E LA SEROTONINA Il DOC è riconosciuto come un disordine psichico serotoninergico, in quanto è stato dimostrato che nei pazienti affetti da tale patologia è evidenziata una disfunzione nella trasmissione della serotonina tra i neuroni cerebrali. Ciò può avere una causa esclusivamente biologica oppure essere anche accentuata da comportamenti acquisiti (i quali hanno riflesso anche nella struttura dell'SNC, se appresi come abitudini) in persone geneticamente predisposte L'origine genetica, pur presente, spiega solo alcuni dei casi: studi sui gemelli monozigoti hanno dimostrato infatti che se essi vengono separati e posti in condizioni diverse, possono non contrarre tutti il DOC ma, ad esempio, può esserne affetto solo uno dei due o più fratelli. DOC: terapia Le terapie specifiche per il DOC si basano essenzialmente sui farmaci ad azione serotoninergica e l’attività antiossessiva appare specifica e non correlata con l’effetto antidepressivo di questi farmaci. Trattamento Farmacologico: • Antidepressivi serotoninergici: • clomipramina e SSRI (di prima scelta per i minori effetti collaterali) • dosi superiori a quelle antidepressive • risposta favorevole nel 60% dei casi • Antipsicotici: • casi refrattari o con presenza di manifestazioni ticcose Terapia comportamentale: tecnica dell’arresto del pensiero esposizione agli stimoli che evocano l’ossessione e/o la compulsione esposizione graduale o floading prevenzione della risposta: strategie di coping Psicochirurgia: sulla regione del cingolo e del giro frontale EPIDEMIOLOGIA Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di quanto si pensasse. Circa un individuo su 50 tra adolescenti e adulti è affetto da disturbo ossessivo-compulsivo. A causa della natura molto personale di questo disordine, e anche per via della paura di essere giudicati, potrebbero esistere molte persone afflitte da DOC che lo nascondono, e la percentuale quindi potrebbe essere più alta. Disturbo Ossessivo-Compulsivo DATI EPIDEMIOLOGICI Decorso: tende a cronicizzarsi e a diventare invalidante; in percentuale variabile tra il 5 ed il 10% della popolazione il decorso è ingravescente (Andrews et al., 2003) Effetti della Cronicizzazione: • Impatto negativo sul funzionamento sociale, lavorativo e sulla qualità di vita • Riduce la possibilità di raggiungere obiettivi educativi ed occupazionali adeguati • Determina discontinuità lavorativa, pensionamenti precoci, disoccupazione • Compromette relazioni sociali, ruolo coniugale e genitoriale FREQUENZA DELLE TEMATICHE OSSESSIVE Contaminazione (sporco, germi) 37.8% Paura di far(si) del male 23.6% Ordine e simmetria 10.0% Somatiche 7.2% FREQUENZA DEL TIPO DI COMPULSIONI Controllare 28.3% Religiose 5.9% Pulire/lavare 26,6% Sessuali 5.5% Ripetere 11,1% Collezionismo 4.8% Rituali mentali 10,9% Ordinare 5,7% Collezionare 7,5% COMORBIDITÀ Il DOC può convivere come disturbo nella psiche del paziente con diverse patologie quali: Fobia sociale; Depressione; Disturbi di personalità; Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità; Disturbi dell'umore; Attacchi di panico; Altri disturbi d'ansia; Altre fobie e patologie psichiatriche. DOC:efficacia della terapia •30-60% di miglioramento significativo. •10% di regressione completa o quasi completa della sintomatologia. •Elevata percentuale di ricadute alla sospensione della terapia. Disturbo Evitante, Dipendente, Ossessivo Compulsivo. STILE DI PERSONALITÀ OSSESSIVOCOMPULSIVO C’è la paura di fare un errore o di essere accusati per l’imperfezione. La ricerca dell’ordine porta ad una posizione interpersonale di base di biasimo e controllo sconsiderato degli altri. Il controllo dell’OCD si alterna con l’obbedienza cieca all’autorità o a un principio. C’è un’autodisciplina eccessiva, oltre che la limitazione dei sentimenti, una dura autocritica e la trascuratezza nei propri confronti” (Benjamin, 1999). I “SINTOMI” DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITÀ ansia; tendenza all’ordine e all’organizzazione attraverso il ricorso a liste, schemi e programmi; attenzione ai dettagli; perfezionismo; senso di colpa quando la persona crede di non avere soddisfatto i propri standard lavorativi o etici, quando crede di essersi comportata in modo irresponsabile o pensa di aver sbagliato o causato danno ad altre persone; difficoltà a portare a termine i compiti o a prendere decisioni; passività; controllo; testardaggine; rigidità; dedizione al lavoro ed alla produttività; coscienziosità, scrupolosità ed inflessibilità in tema di moralità e di etica; incapacità a gettare oggetti; riluttanza a delegare ed a collaborare; avarizia; difficoltà ad esprimere emozioni e stati d’animo LA NATURA DELLE OSSESSIONI E COMPULSIONI Il comportamento ossessivo esibisce i caratteristici rituali che hanno una funzione di prevenzione ed espiazione. L’esecuzione del rituale serve a diminuire l’angoscia, l’impedimento provoca invece, un aumento dell’ansia interna e dell’aggressività interpersonale. Il comportamento ossessivo esibisce i caratteristici rituali che hanno una funzione di prevenzione ed espiazione. L’esecuzione del rituale serve a diminuire l’angoscia, l’impedimento provoca invece, un aumento dell’ansia interna e dell’aggressività interpersonale. LA NATURA DELLE OSSESSIONI E COMPULSIONI Riuscire ad seguire esattamente le complicate operazioni richieste, conferma che mentalmente tutto è sotto controllo. Ciò porta ad un insolubile dilemma: “Devo continuare a testare me stesso? E se fallisco? O devo smetterla, perdendo però la funzione tranquillizzante del test superato? ” TRATTAMENTO Secondo l’approccio interpersonale, la maggior parte dei comportamenti dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità vengono assunti come reazione ad un genitore freddo ed esigente che il bambino deve rabbonire per evitare punizioni verbali o fisiche. Il primo passo verso la guarigione emotiva consiste, dunque, nel rendere il paziente capace di riconoscere apertamente il carattere di queste prime esperienze di apprendimento, così da sviluppare una dose di tenerezza e di compassione per il bambino che lui o lei era una volta. Disturbo di personalità Visione di sè Visione degli altri Pensieri caratteristici Strategie principali •Ossessivocompulsivo •Responsabile •Fidato •Competente •Pedante •Irresponsabili •Superficiali •Incompetenti •Troppo tolleranti con se stessi •So qual è la cosa migliore da fare •I dettagli sono essenziali •La gente dovrebbe fare meglio mettercela tutta •Applicare le regole •Perfezionismo •Giudica, controlla •Si dovrebbe, critica, punisce •Paranoide •Sempre nel giusto •Innocente •Nobile d’animo •Vulnerabile •Interferenti •Maligni •Discriminanti con fini aggressivi •I fini degli altri sono quanto meno sospetti •È meglio stare in guardia e diffidare •Circospetto •Cerca sempre moventi nascosti •Accusa e contrattacca •Antisociale •Un tipo solitario •Autonomo •Forte •Vulnerabili •sfruttatori •Autorizzato a infrangere le regole •Gli altri vanno trattati come zimbelli e sono degli imbranati •Gli altri tendono a sfruttarti •Attacca •Deruba •Imbroglia •Manipola •Usa gli altri IL TRATTAMENTO NEL D.O.C. LINEE GUIDA UNA QUESTIONE DI CONTROLLO: Controllo che fa perdere il controllo (fobico) Controllo che tramite l’azione si riproduce (compulsivo) Dubbi paranoici interni (es. avrò fatto del male?) Dubbi paranoici sull’esterno (es. le persone che confabulano) LE OSSESSIONI: PREVENTIVE RIPARATORIE L’evento temuto non è accaduto L’evento temuto è accaduto e si tenta di porvi rimedio Preventivi propiziatori(magici) Riparatori Preventivi razionali Strategia del controllo Strategia dell’evitamento Maggiore enfasi alla base ossessiva Maggiore enfasi alla base fobica "SONO IL COLPEVOLE" DISPUTARE IL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Le idee ossessive possono rappresentare danni concreti ma più spesso secondo la teoria cognitiva clinica di Paul Salkovskis (1985) e poi di Gangemi Mancini e Van den Hout, un'idea. un'idea di responsabilità esagerata: inflated responsability. Secondo questa idea gli ossessivi si considerano responsabili di qualsiasi evento negativo sul quale abbiano anche un remotissimo potere di influenza non solo nel determinarlo ma anche anzi soprattutto nel prevenirlo il dramma è che qui la logica non ci aiuta, anzi aiuta il paziente. Infatti siccome è possibile che ogni evento sia riconducibile a un altro, per gli ossessivi diventa praticamente sempre possibile incolparsi di una qualche responsabilità scoprire una spiegazione anche remotissima a volte anche bizzarra tra la propria colpa e ogni possibile disgrazia. Questo esagerato senso di responsabilità non riguarda solo le azioni ma anche le omissioni per cui non sforzarsi al massimo per prevenire un certo evento equivale a esserne ugualmente responsabili è chiaro che qui va posizionato il primo intervento cognitivo ovvero la disputa delle idee ossessive e della conseguente catena di pensieri negativi che sfocia nella catastrofizzazione. Il processo cognitivo che sostiene l'ansia associata a queste intrusioni è denominato fusione pensiero azione pensare qualcosa significa automa automaticamente farla e assumersene la fiamma responsabilità vediamo alcuni esempi riflettere sul fatto che potrebbe capitare una disgrazia il proprio figlio significa essere responsabile dell'eventualità che questo si verifichi. Ci sono casi in cui la qualità tutta mentale delle preoccupazioni dell'ossessivo è ancora più evidente. sono i casi riguardanti il timore di avere idee blasfemi o di pensare bestemmie perché una bestemmia mentale è già in sé avvertita come qualcosa di negativo da evitare. Di qui discende la pretesa di assoluto controllo delle proprie attività mentali e il tentativo destinato a fallire di non formulare i cattivi pensieri la risposta del paziente ossessivo alla tipica domanda disputa: T.: e qual'è il problema? P.:È semplicemente averlo pensato T.: quindi il suo problema timore di poter far del male al suo bambino come si fa a dire che potrebbe farlo P.: l'ho pensato già questo è inaccettabile come si fa a pensare una cosa del genere? Occorre essere cauti nel precipitarsi ad applicare l'equazione del pensiero negativo; è chiaro come non sia raccomandabile incoraggiare il paziente a tollerare di poter pensare di fare del male il proprio benino ma anche disputare la probabilità che avvenga il fatto ha i suoi rischi. il paziente ossessivo spesso si è già somministrato da solo una buona dose di disputa cognitiva egli infatti può raccontare di avere già tentato di mettere alla prova quanto sia probabile che una cosa avvenga spesso i modi bizzarri. T. capisco che questo pensiero sia orribile fare del male al proprio bambino; è sgradevole però pensarlo non significa farlo o volerlo fare davvero. P. però l'ho pensato e questo è un fatto, si pensa e poi si fa. T: d'accordo ma ha anche pensato di volerlo fare? ci rifletta bene: pensare di fare una cosa è lo stesso che pensare di volerla fare? Insistendo su questa strada si finisce per cadere nella trappola dell'indimostrabilità logicamente è fondata di cui il paziente DOC è maestro si veda bene come la sfida logico in clinica può essere particolarmente disadattata per questo disturbo occorre fermare tutto non seguire il paziente alla disputa e chiarire che ciò che si teme è qualcosa di solo mentale T. «Dobbiamo lavorare non sul fare del male ma solo pensare di fare del male e questo che dobbiamo imparare a tollerare» Arrivati qui si può incoraggiare il paziente ad assumere un atteggiamento di autosservazione e di osservazione dei propri pensieri. queste idee intrusive appaiono repentinamente e poi dopo un po' scompaiono. Il paziente può arrivare a conoscere questo arco di intensità emotiva sentendosene padrone e non più schiavo. Si tratta di un'idea che si presenta alla coscienza e dopo un po' si ritira, perdendo senso: non è una verità. Contemporaneamente occorre liberarsi delle compulsioni. La letteratura scientifica ci dice che il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo deve prevedere una significativa componente comportamentale, ovvero di esposizione alla volontaria astensione dalla compulsione. Il primo elemento è l'esposizione alla situazione temuta rappresentata nell'idea ossessiva. il secondo elemento è l'astensione dal comportamento compulsivo. Non ci può essere esposizione senza questa astensione. Le compulsini hanno proprio la funzione illusoria di impedire al paziente ossessivo di andare incontro alle scenario temuto. Alcune compulsioni hanno un legame senza auto e pratico con le loro ossessioni: per esempio, la compulsione di lavaggio evita che alla persona capiti, come teme, di contaminarsi e di sporcarsi. Molti rituali agiscono invece grazie alla logica del pensiero magico: compio una certa sequenza di comportamenti perché mi permetterebbe di non ammalarmi di una certa malattia o di non compiere una certa azione malvagia. Anche le compulsioni vanno disputate ovvero ne va messa in discussione l'utilità. Il paziente ossessivo pensa che seguendole terrà a bada ai suoi pensieri ossessivi. Proprio per questo è necessario affermare con chiarezza che solo l'astensione dalle compulsioni fa procedere il trattamento T.: per favore mi dice a cosa le serve effettuare questa sequenza di gesti ? Spesso la compulsione è così automatizzata che il paziente ha finito per dimenticarne lo scopo controllante. P.: e cosa vuole che ne sappia! devo farlo e basta, se non lo faccio sto male! Si può chiedere cosa accadrebbe se non lo facesse T.: per capire perché facciamo qualcosa possiamo pensare a cosa ci serve. Nel caso di questo problema però dobbiamo capire cosa vuole evitare che accada facendolo Il paziente può rispondere che prova sollievo e che così ha la sensazione che i suoi timori non si avvereranno P.: mi sembra che se lo faccio non avverrà nulla di male alle persone a cui voglio bene T.: ma che prove ha che sia proprio così? P.: prove? piuttosto che prove ho che se non lo faccio non accadrà nulla? io non voglio correre alcun rischio. Più che rassicurare il paziente che non accadrà nulla, occorre convincerlo che è inevitabile tentare di astenersi dalle compulsioni per poter stare meglio; che si tratta di un passo terapeutico. T.: le devo chiedere di astenersi dalle compulsioni. So che non è facile ma a questo punto del trattamento è necessario almeno provarci. La terapia prevede proprio che lei impari a sopportare il malessere che ne consegue. Nel DOC la disputa logico-empirica è quasi sempre da evitare. La convinzione dell’ossessivo è che nulla è dimostrabile come impossibile, e questo pensiero è inattaccabile. Per esempio, nel caso dell’intolleranza all’incertezza, di cui forse il DOC è la versione estrema, occorre spostarsi sulla disputa dell’intolleranza della frustrazione. L’obiettivo non è la sdrammatizzazione della realtà, ma il rafforzamento delle capacità di tolleranza alla frustrazione. E se anche accadasse? Possiamo immaginare cosa succederebbe dopo? NEL SENSO DI COSA PROVEREBBE? Si sottolinea che il quadro temuto potrebbe essere solo emotivo e privo di danni materiali: Quali emozioni proveremmo? E perché sarebbero intollerabili? Riflettiamo. Si tratterebbe di danni materiali o di una sofferenza psicologica? Immaginiamo intollerabile? che accada. Lei cosa proverebbe di Soprattutto nel caso che l’evento temuto sia soltanto o del tutto interiore, senza gravi conseguenze pratiche, siamo sicuri che non saremmo in grado di sopportare questo stato d’animo negativo? E, nel peggiore dei casi, sarebbe cosi insopportabile? Saremmo davvero del tutto annichiliti? Cosa significa è intollerabile? Cosa significa sopportare uno stato d’animo negativo? Mi descrive le sue esperienze più intollerabile? Dobbiamo confermare al paziente che ogni cosa che ci dice, ogni stato d’animo che ci racconta è effettivamente negativo, doloroso o perfino molto doloroso, ma non intollerabile. Ovvero intollerabile è solo ciò che ci fa morire, e forse nemmeno quello. IL NON NEGATIVO MA SOPPORTABILE DI ELLIS IMPLICA IL DOVERE DI IIMPEGNARSI NEL CAMBIAMENTO. Un altro parametro è quello della durata della sofferenza. Quanto dura uno stato d’animo negativo? E quanto durerebbe lo stato d’animo negativo specifico di cui stiamo parlando qui ed ora? Il metodo di Ellis dell’accettazione della frustrazione è un’accettazione conoscitiva, ovvero la riformulazione in termini sopportabili dell’esperienza negativa. TRASFORMARE L’ETICHETTA DA EVENTO CATASTROFICO INSOPPORTABILE A EVENTO NEGATIVO MA SOPPORTABILE Per Ellis non esistono stati d’animo insopportabili, siamo noi che li rendiamo tali definendoli insopportabili. Per gestirli meglio è sufficiente etichettarli in maniera più neutra come situazioni fastidiose ma insopportabili. Si prescrive l’astensione dalla compulsione e si disputa la base emotiva dei sintomi , sia compulsivo, sia ossessivo, ovvero la convinzione di non poter tollerare il malessere legato all’ossessione e all’astensione dalla compulsione. Il passaggio fondamentale è sempre identico: sfrondare tutte le possibilità concrete negative impossibili o almeno altamente improbabili, e poi accompagnare il paziente verso l’accettazione di un livello di frustrazione o di dolore morale significativo, anche intenso, ma mai davvero insopportabile IL S.P.R Il s.p.r. su base ossessivo- compulsivo: si basa sul controllo di rituali di pensiero o di azioni che consentono di contenere l’angoscia (come peggiorare) Il s.p.r. su base oss.- compuls. paranoico: l’azione ritualizzata compiuta ha una ripercussione magica sugli atti. Spesso viene percepito un intervento del Divino (diario delle paranoie) L’ASSESSMENT Per assessment si intende un’ampia valutazione inziale che lo ps. Clinico svolge nella presa in carico del pz al fine di decidere l’indirizzo da dare al sostegno o alla psicoterapia che il caso esige. E’ finalizzato alla raccolta dei dati utili alla riformulazione e consente di(Sanavio, 2007): -Ricostruire i processi che sottendono ai sintomi -Individuare e concordare con il pz obiettivi a breve e lungo termine -Identificare modalità di trattamento appropriate per far fronte ai problemi del soggetto -Decidere sulle possibilità ed opportunità della presa in carico L’ATTEGGIAMENTO DEL TP: Eviterà accuratamente di assumere nei riguardi delle emozioni perturbanti atteggiamenti critici e/o preccupati che finirebbero per confermare agli occhi del pz l’estraneità con cui avverte tali emozioni diminuendo così la loro assimilazione Non va cercando di modificare le convinzioni del pz piuttosto lo aiuta a divenire consapevole del suo modo di elaborare le convinzioni Pone l’attenzione ai pattern di base con cui il pz si riferisce e si spiega l’esperienza immediata APPROCCIO COGNITIVO • La mente è un sistema di scopi e conoscenze che regolano le reazioni emotive, l’attività mentale e la condotta (Castelfranchi, 2002) • Sintomi psicopatologici sono l’espressione di attività finalizzate al raggiungimento di un obiettivo, insito nella mente del pz • Scopo che il pz persegue è prevenire una colpa e prevenire una contaminazione LE 3 FASI TERAPEUTICHE SECONDO GUIDANO: FASE 1: PREPARAZIONE DEL CONTESTO CLINICO ED INTERPERSONALE FASE 2: COSTRUZIONE DEL SETTING TERAPEUTICO FASE 3: RICOSTRUZIONE DELLA STORIA DI SVILUPPO PREPARAZIONE DEL CONTESTO CLINICO ED INTERPERSONALE “Qual è il problema che la porta qui?” Il tp deve essere in grado di riformulare quanto prima un’ipotesi di possibile organizzazione di significato RIFORMULAZIONE DEL PROBLEMA (consente operare nell’interfaccia tra l’esperire e lo spiegare) di Evitare di assumere atteggiamenti opposti o inopportuni rispetto a quanto il paziente spiega, sarebbe antitetico alla sua coerenza Nell’oss soprattutto evitare di occuparsi della veridicità o giustezza delle affermazioni portate, perché non avrebbero il fine di modificare ciò che il pz prova NELLA RIFORMULAZIONE DEL TEMA OSS: Il tp utilizza anziché contrastare le capacità razionali e logiche del pz. aiuta a riconoscere e a riordinare adeguatamente le modulazioni emotive ed immaginative da cui il pz si sente pervaso( es. lista ordinata degli evitamenti o rituali) Aiuta a metter a fuoco le sequenza critiche (es. con riflessioni a casa sul metodo più convincente) COSTRUZIONE DEL SETTING TERAPEUTICO: Inizia con una richiesta da parte del tp di mettere a fuoco e successivamente annotare su un taccuino gli eventi che si succedono nel corso della settimana e che sono stati scelti in base alla riformulazione precedente. Il pz impara a comporre e scomporre gli eventi in base ad una sequenza di scene principali e comincia una procedura di analisi e ricostruzione delle scene che conducono poi all’autosservazione In questa fase il tp aiuta a differenziare tra il “come”( la struttura dell’esperienza immediata) ed il “quando” (la percezione di eventi esterni che hanno fatto scattare quell’esperienza) ANALISI DELLA STORIA DI SVILUPPO: Nella terza fase che si svolge per Guidano nel II° anno di terapia si prosegue l’esplorazione personale nonostante la scomparsa dei disturbi o sintomi e si passa alla ricostruzione dell’itinerario di sviluppo che ha portato a strutturare il significato personale ossessivo. La difficoltà è che spesso i ricordi sono vaghi Ci occorre sapere come il pz abbia aggiustato negli anni l’immagine di sé. Si procede a partire dai primissimi ricordi di vita a cui si riesce a risalire, analizzando in successione l’andamento dei principali stadi di maturazione: -Infanzia e anni prescolari (0-6 anni) - Fanciullezza (dai 7 ai 12-13 anni) - Adolescenza e gioventù (13- 21, 22 anni) -E’ importante anche creare un’interdipendenza tra attaccamento e organizzazione dei contorni del Sé. L’efficacia terapeutica di un’analisi di sviluppo oltre che dal reframing di ricordi critici dipende anche dal tempo speso per aumentare la flessibilità del pz attraverso questo metodico e ripetuto andare avanti e indietro nella sequenza di scene critiche PREPARAZIONE DEL CONTESTO CLINICO E FASE PRESCRITTIVA: Le pr. si danno seguendo un criterio di ordine: Logico razionale Suggestivo Lista degli evitamenti Lista dei rituali e dei controlli Come peggiorare L’eredità della madre COSTRUZIONE DEL SETTING TERAPEUTICO: La prima riformulazione è sull’organizzazione di significato di tipo ossessivi con spunti fobici (es. la paura di strozzarsi deglutendo) Lo studio degli obiettivi di intervento ci porta a definire che per Marco è importante scagionare l’evento traumatico che ha vissuto con la madre(paura di impazzire e di fare gesti incontrollati) Chiediamo a Marco i motivi per i quali potrebbe avvenire quello che lui vorrebbe scongiurare Lo riportiamo alla ricostruzione dell’evento traumatico(morte della mamma) con l’attenzione ai momenti cruciali nei quali esprime le sue emozioni perturbanti RICOSTRUZIONE DELLA STORIA DI SVILUPPO Analisi delle sequenza e dei ricordi che è in grado di ricostruire seguendo le fasi di crescita Utilizzo della moviola AMBIVALENZA NELL’ATTACCAMENTO “Io vivevo sempre nella vergogna, sia che eseguissi i tuoi ordini, e ciò era un onta, perché valevano solo per me, sia che mi ribellassi, perché come osavo oppormi a te? Sia che non mi fosse possibile obbedirti perché non avevo, mettiamo, né la tua forza, nè il tuo appetito, né la tua abilità, benchè tu le pretendessi da me come qualcosa di ovvio; questo, naturalmente, era la vergogna più grande”. COGNITIVIZZAZIONE DELL’ESPERIENZA Dallo stile di attaccamento ambivalente si sviluppa una indecodificabilità delle sensazioni e delle emozioni, la coerenza interna la si ottiene esclusivamente attraverso il pensiero. Ricerca di certezza dubbio sistematico Ricerca di certezza Ipercognitività Inconclusività dubbio (circolo vizioso) il circolo vizioso Ricerca di certezza ipercognitività dubbio incoclusività E LA RELAZIONE TERAPEUTICA? Impasse terapeutica “NON C’È DUBBIO, È LA CERTEZZA A FAR DIVENTARE PAZZI” MUSIL GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
