DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

IL TRATTAMENTO
DELL’OSSESSIVITÀ E
COMPULSIVITÀ
Noemi Grappone
PSICOLOGA SESSUOLOGA PSICOTERAPEUTA CONSULENTE FAMILIARE, TERAPEUTA EMDR
RICERCATORE CLINICO, ITCI, Roma
IL DOC
Il disturbo ossessivo-compulsivo o DOC (in inglese obsessivecompulsive disorder o OCD) viene chiamato anche sindrome
ossessivo-compulsiva o SOC (in inglese obsessive-compulsive
syndrome o OCS).
Tale disturbo consiste in un disordine psichiatrico che si
manifesta in una gran varietà di forme, ma è principalmente
caratterizzato dall'anancasmo una sintomatologia costituita
da pensieri ossessivi associati a compulsioni (azioni
particolari o rituali da eseguire) che tentano di neutralizzare
l'ossessione.
TERMINOLOGIA
• da obsidere: sedere su, assiedare, occupare
• da compellere: spingere, costringere, obbligare, forzare
• ossessivo
• impropriamente usato per descrivere comportamenti impulsivi saltuari
nel soggetto normale
• nella storia antica di vari popoli: pratiche rituali con precise
ripetizioni e anancasmi
• Malleus Malleficarum: sequenze numeriche obbligate per rituali
satanici
• Medio Evo: tormento da demoni esterni (possessione: demoni interni)
• Esquirol (1838) e Westfal (1872): prime descrizioni scientifiche
• Freud (1909): meccanismi psicodinamici
• Jaspers, Schneider: definizione della psicopatologia
• Attualmente: aumentato interesse scientifico (studi di psicobiologia, studi
epidemiologici, indirizzo psicodinamico)
OSSESSIONI
• Eventi mentali ricorrenti e persistenti vissuti come intrusivi e
inappropriati e che causano ansia o disagio marcati
• pensieri, idee che interrompono il corso normale del
pensiero, a contenuto aggressivo, sessuale, religioso,
disgustoso o insensato
• immagini vivide, idee magiche
• rimuginamenti ossessivi su temi spesso inconcludenti;
dubbio ossessivo
• paure ossessive dello sporco o di contaminazione (in assenza
di stimolo fobico)
• impulsi ossessivi aggressivi (pugnalare un figlio, il coniuge,
uccidersi) o sessuali
• origine interna (prodotte dalla propria mente e non
imposte dall’esterno) e riconosciute come egodistoniche.
• resistenza (lotta contro i pensieri) e controllo (capacità di
deviare il proprio pensiero) variano a seconda dei casi.
• mancanza di certezza genera contrasto tra le
informazioni provenienti dal mondo sensoriale e le
proprie convinzioni interne (la porta è chiusa?). Ciò
porta alle compulsioni.
• sempre primarie (non generate da compulsioni), con
vissuto di pericolo e disagio in quanto si configura come
evento intrusivo e non desiderato che causa ansietà; non
sempre accompagnate da compulsioni; 25% dei pazienti
ha un disturbo ossessivo puro.
TIPO DI OSSESSIONI:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
di sporco e contaminazione
di aggressività verbale o fisica (auto o etero diretta)
dubitative (gas, lavoro): dubbio coatto
Interrogative: ossessioni del perchè
Filosofico-esistenziali: Dio, il mondo, la morte
Numeriche: calcoli, date (possono configurarsi come atti mentali
compulsivi)
Sessuali (incesto, stupro, omosessualità)
Religiosi (peccati, bestemmie)
Ossessioni del danno (paura di provocare del male agli altri)
Ricordi coatti (canzoni, melodie, indirizzi, nomi)
Somatiche (malattie, aspetto fisico)
•Ossessioni di contaminazione
•Ossessioni dubitative
•Ossessioni a contenuto aggressivo
•Ossessioni a contenuto sessuale
•Ossessioni di ordine e simmetria
COMPULSIONI:
Le compulsioni rappresentano invece atti mentali, detti
COVERT (come contare, pregare, ripetere parole o frasi, etc.) o
comportamentali, detti OVERT (come controllare, pulire,
ordinare, etc.) ripetitivi, finalizzati e intenzionali (effettuati in
modo eccessivo e irragionevole), messi in atto in risposta ad
un'ossessione, seguendo regole precise e stereotipate, allo scopo
di neutralizzare e/o prevenire il disagio o malessere provocato
dal pensiero ossessivo, ma sono condotti in modo rigido e
pressante tale da generare altro disagio e interferire con le
normali attività quotidiane al punto da configurare quadri di
lentezza ossessiva che paralizza per molte ore il soggetto
Consapevolezza: il 5% ritiene che le ossessioni e le compulsioni siano
ragionevoli (scarso insight)
TIPO DI COMPULSIONI:
• Rituali di pulizia personali e/o domestici (50%) lavatori-pulitori:
evitamento della contaminazione
• Rituali di controllo (controllori): del gas, porta, luce, acqua
• Rituali di simmetria ed ordine
• Rituali di iterazione: rilettura, riscrittura, ripetizioni di atti magici
• Rituali di raccolta e conservazione
• Altri
Associazioni caratteristiche:
• Oss. di contaminazione + Rituali di pulizia
• Oss. Dubitative + Rituali di controllo
La presenza di un’irragionevole ma transitoria ossessione (idea fissa o
spinta a fare qualcosa) o di atti ripetitivi (soprattutto mentali o
scaramantici) non sono rari nella vita di chiunque, ma non generano
sofferenza
LA COMPULSIONE
I rituali si possono dividere in:
preventivi
riparatori
magici
RITUALI ANANCASTICI
Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare
dell'ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni.
L'ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali
messi in atto per difendersi dalle ossessioni.
Per gli altri, questi rituali, detti rituali anancastici, appaiono
strani e non necessari, ma per l'individuo tali azioni sono
profondamente importanti e devono essere eseguite in
particolari modi per evitare conseguenze negative e per
impedire all'ansia di prendere il sopravvento.
Esempi di queste azioni sono:
 controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben
chiusa a chiave prima di lasciarla
 accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di
uscire da una stanza
 salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede
anziché l'altro
 alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del
televisore perché si è convinti che nessuna tonalità sia adatta
 lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno
o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate
I sintomi esatti possono includere, più specificatamente, tutti o solo alcuni dei seguenti:
•
continuo ripetere azioni "riparatrici" (lavarsi le mani)
•
un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre,
sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari)
•
controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti
•
impostare limiti specifici ad azioni in corso (raggiungere la propria auto con dodici passi)
•
allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette (questo sintomo si ha
anche nel disordine della personalità e può essere confuso con questa condizione)
•
puntare lo sguardo o gli oggetti in direzione degli angoli della stanza
•
in pavimentazioni composite, evitare il calpestio delle fughe di separazione
•
sostituire i "cattivi pensieri" con "buoni pensieri" (la visione di un bambino malato può
costringere a pensare ad un bambino che gioca felice)
•
paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva,
sudore, lacrime, muco, urina e feci: alcuni casi di DOC hanno anche dimostrato la paura che il
sapone che viene usato dal soggetto per detergersi, sia esso stesso contaminato), o anche
metafisica (contaminazione da pensiero)
•
paura ossessiva delle malattie (cfr. ipocondria)
•
ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di
calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente)
•
Superstizione eccessiva o pensiero "magico“
Anche se il paziente è convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce
comunque ad ignorarli.
Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare
le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi influire sulla vita
del soggetto che ne è affetto, attraverso gli evitamenti in
misura pari ai sintomi stessi.
È importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi
elencati non è un segno assoluto di DOC e viceversa.
Talvolta il paziente presenta una depressione agitata non riconosciuta che
inasprisce la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva e uno stato simile
alla tensione meditativa.
In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si
impone una severa morale ed è fortemente preoccupato della
contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata, o comunque fortemente
caricata e conflittuale.
CARATTERISTICHE DELLE OSSESSIONI E DELLE
COMPULSIONI
OSSESSIONI
Il disagio per il pz è dovuto a 2 condizioni:
La permanenza nel tempo dell’ideazione ossessiva (la mente
del pz per la maggior parte della
giornata è occupata da immagini, pensieri, idee che non
lasciano spazio ad altro, lasciando il
soggetto esausto)
Le idee ossessive possono essere minacciose per il pz in 2
sensi: o perché rappresenta una
minaccia dovuta a (ir)responsabilità personale o perché, solo
per il fatto di averla pensata, il
pz ha il dubbio di essere una persona immorale, cattiva o
pericolosa
LE CARATTERISTICHE COGNITIVE DEL SOGGETTO CON DOC
Eccessiva
importanza
attribuita ai pensieri: per chi
soffre di DOC, il fatto stesso
che un pensiero venga
formulato significa che di
per sé è importante. il
dubbio ossessivo di non
aver fatto correttamente o
in modo sufficientemente
“perfetto”
qualcosa
(controllare;
pulire;
ordinare; contare ecc.)
Eccessivo senso di responsabilità:
la sopravvalutazione del rischio che
accadano alcuni eventi temuti ed
eccessivo senso di responsabilità
personale. Coloro che temono le
conseguenze dannose delle proprie
trascuratezze sugli altri, ritengono
spesso che anche avere una
minima influenza sull’esito di un
determinato
evento
negativo
equivalga ad esserne totalmente
responsabile. Pensare che possa
accadere qualcosa di negativo e
non fare tutto il possibile per
impedirlo sarebbe quindi, per
queste persone, come essere
totalmente colpevoli, nel caso in cui
l’evento negativo si avverasse.
Sovrastima
della
pericolosità dell’ansia: il
paziente affetto da DOC non
si lamenta dell’ansia ma
soprattutto delle ossessioni
e delle compulsioni che
sente di DOVER agire.
L’ansia
si
manifesta
soltanto se l’individuo, per
un motivo o l’altro, è
impossibilitato
nell’esecuzione dei rituali
anancastici finalizzati a
difenderlo dalle ossessioni.
Sovrastima della possibilità di
controllare
I propri pensieri: le persone che
soffrono
Di DOC, non tollerando la
presenza di pensieri negativi,
fanno di tutto per contrastarli e
liberarsi
la
mente
senza
considerare che nessuno di noi
può decidere di non pensare a
qualcosa, poiché abbiamo un
controllo soltanto parziale sul
nostro flusso di pensieri
La scelta dell'ossessione e della compulsione rispecchia le
linee o i percorsi intellettuali del soggetto: infatti, le tipologie
espresse riconducono in genere agli aspetti culturali e alle
conoscenze medico-scientifiche dell'epoca e del soggetto
(sifilide, lebbra, AIDS, batteri, piombo, mercurio, amianto,
pesticidi, radioattività).
È infatti inverosimile che un'idea possa creare un problema
se non è in conflitto con un'altra.
SCALA DI VALUTAZIONE OSSESSIVO
COMPULSIVA
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale and Symptom Checklist (Y-BOCS)
Elaborata da Goodman et al. nel 1989, questa Scala si è rivelata negli anni uno
strumento importante e ampiamente utilizzato a livello clinico nel valutare la
gravità del Disturbo Ossessivo Compulsivo.
L’elenco è costituito da 39 tipi di ossessioni e 25 compulsioni. All’interno di esso
si scelgono le 3 principali ossessioni e compulsioni sulle quali si incentrano le
preoccupazioni della persona sia recenti che passate e che andranno a costituire
la parte centrale del trattamento.
Principali tipi di ossessioni Aggressive; di contaminazione; sessuali;
accaparramento/accumulo; religiose; simmetria/precisione; somatiche; varie.
Principali tipi di Compulsioni Pulizia/lavaggio; controllo; rituali ripetuti; contare;
riordino/ridisposizione;
accaparramento/
accumulo;
varie.
Si procede quindi a valutare la gravità di ogni ossessione e compulsione
assegnando un punteggio che va da 0 a 4 a ciascun dei 5 item (Tempo,
Interferenza, Angoscia, Resistenza, Controllo)
SCALA DI VALUTAZIONE DELLE OSSESSIONI
Tempo dedicato alle
Ossessioni
0 ore al giorno
0-1 ore al giorno
1-3 ore al giorno
3-8 ore al giorno
8 o più ore
al giorno
Punteggio
0
1
2
3
4
Interferenza
derivante dalle
Ossessioni
Nessuna
Leggera
Definita ma gestibile
Impedimento
sostanziale
Punteggio
0
1
2
3
4
Angoscia associata
alle Ossessioni
Nessuna
Poca
Moderata ma
gestibile
Severa
Quasi costante,
inabilitante
Punteggio
0
1
2
3
4
Resistenza
alle Ossessioni
Resisto sempre
Resisto molto
Oppongo una
qualche resistenza
Spesso cedo
Cedo
completamente
Punteggio
0
1
2
3
4
Controllo sulle
Ossessioni
Controllo
completo
Controllo notevole
Un qualche controllo
Poco controllo
Nessun
controllo
Punteggio
0
1
2
3
4
Inabilitante
Scala di Valutazione delle compulsioni
Tempo dedicato alle
Compulsioni
0 ore al giorno
0-1 ore al giorno
1-3 ore al giorno
3-8 ore al giorno
8 o più ore
al giorno
Punteggio
0
1
2
3
4
Interferenza
derivante dalle
Compulsioni
Nessuna
Leggera
Definita ma gestibile
Impedimento
sostanziale
Punteggio
0
1
2
3
4
Angoscia associata
alle Compulsioni
Nessuna
Poca
Moderata ma
gestibile
Severa
Quasi costante,
inabilitante
Punteggio
0
1
2
3
4
Resistenza
alle Compulsioni
Resisto sempre
Resisto molto
Oppongo una
qualche resistenza
Spesso cedo
Cedo
completamente
Punteggio
0
1
2
3
4
Controllo sulle
Compulsioni
Controllo completo
Controllo notevole
Un qualche controllo
Poco controllo
Nessun
controllo
Punteggio
0
1
2
3
4
Inabilitante
Infine si sommano i punteggi assegnati a ciascun item per
valutare il grado di severità del disturbo. Occorre tener
presente che a partire da un punteggio di 17 si dovrebbe
prendere in considerazione la possibilità di iniziare un
trattamento.
Punteggio
Grado di severità
0-7
DOC Infraclinico
8-15
DOC Leggero
16-23
DOC Moderato
24-31
DOC Severo
32-40
DOC Estremo
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
I Disturbi Ossessivo-Compulsivi includono:
• Disturbo Ossessivo-compulsivo (DOC)
• Disturbo da Dismorfismo Corporeo
• Disturbo da Accumulo
• Tricotillomania
• Disturbo da Escoriazioni (Skin -picking)
• Disturbo Ossessivo-compulsivo indotto da sostanza/farmaco
• Disturbo Ossessivo-compulsivo dovuto ad un'altra condizione
medica
• Altri Disturbi Ossessivo-compulsivi specificati
• Disturbo Ossessivo-compulsivo Non Specificato (es. comportamenti
ripetitivi focalizzati sul corpo, gelosia ossessiva)
Disturbo ossessivo-compulsivo
COSA CAMBIA NEL DSM 5
DOC non si colloca più tra i Disturbi d’ansia ma viene indicato come entità
nosologica autonoma
Nasce una nuova categoria diagnostica nominata obsessive-compulsive and
related disorders
All’interno di tale categoria acquisisce dignità nosologica autonoma,
l’hoarding disorder. Tra gli obsessive-compulsive related disorders vengono
inoltre compresi disturbi che DSM IV-TR pone attualmente in altre categorie
diagnostiche:
il body dysmorphic disorder (ora classificato tra i disturbi somatoformi),
l’hair pulling disorder (tricotillomania) skin picking disorder (collocati tra i
disturbi da discontrollo degli impulsi).
Viene infine proposto di inserire l’olfactory reference syndrome all’interno
dell’obsessivecompulsive or related disorder not elsewhere classified.
Nel DSM-IV-TR, il disturbo è invece diagnosticabile come disturbo delirante,
tipo somatico.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Criterio A: Con il razionale di fare riferimento a un nucleo
psicopatologico diverso da quello dei disturbi da discontrollo
degli impulsi e per rendere più agevole la diagnosi
differenziale del DOC da questi disturbi, il termine impulse è
sostituito da urge (traducibile più come “stimolo” o “spinta”
piuttosto che impulso).
Il criterio C del DSM-IV-TR indica che le ossessioni o le compulsioni
devono avere la durata complessiva di almeno un’ora nell’arco
dell’intera giornata.
Nella proposta per il DSM-V questo criterio (che diventa il B)
viene reso meno rigido, indicando in modo più generico che le
ossessioni e le compulsioni occupano tempo, ad esempio per
più di un’ora al giorno.
Nel criterio diagnostico per le ossessioni che propone il DSM-5 si
osserva ancora una variazione: il sintomo ossessivo provoca
ansia/disagio in most individuals. Non più in tutti gli individui,
come per il DSM-IV- TR.
Secondo la nuova proposta, sarà dunque possibile includere nella
diagnosi di pazienti nei quali le ossessioni non sono fonte di
ansia/disagio.
Cosa cambia con il DSM 5?
Senza dubbio anche in questo
modo si sottolinea l’autonomia
psicopatologica
dell’ossessività
dall’ansia, ma si apre un quesito
fondamentale: può un sintomo
ossessivo essere vissuto senza
partecipazione emotiva o addirittura
con
partecipazione
emotiva
positiva?
Terzo ambito in cui la proposta del DSM-5 introduce delle modifiche
concerne la determinazione di specificatori (specifiers) che
individuano dei sottotipi clinici del disturbo ossessivo-compulsivo.
La specificazione di insight, già presente nel DSM-IV-TR, fa
riferimento al grado di consapevolezza di malattia rilevabile nel
momento in cui viene condotta la valutazione del paziente.
Cosa cambia con il DSM 5?
.
A
differenza
però
della
precedente
versione
del
Manuale, in cui è possibile solo
specificare l’eventuale “scarso
insight”, la proposta del DSM-5
prevede che per ogni paziente
sia indicato il livello di
consapevolezza del disturbo:
buon insight, scarso insight,
insight assente.
La possibilità di includere nella
diagnosi di DOC pazienti che
non
presentano
alcuna
consapevolezza di malattia
(insight assente) si discosta da
quanto è indicato nel DSMIVTR, dove per questi pazienti
viene suggerito di porre una
diagnosi
addizionale
di
disturbodelirante o di disturbo
psicotico
DOC E PSICOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Tendenza a ipervalutare la natura bizzarra dei rituali e delle
convinzioni
• Il D.O.C. evolve in un Disturbo Schizofrenico con una frequenza
variabile dall’1 al 3% (Marazziti, 2003)
• Bizzarria ideazione ossessiva: il pz con DOC tende a criticare la
propria ideazione, a differenza del pz schizofrenico
• Il pz DOC crede a idee bizzarre per l’utilizzo di un atteggiamento
iperprudenziale, a differenza del pz schizofrenico che agisce sulla
base di credenze deliranti (crede fermamente alle proprie
convinzioni)
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
EZIOPATOGENESI
Teoria psicoanalitica: l’ansia generata dal riaffiorare alla coscienza
di un conflitto sessuale o aggressivo viene gestita mediante
meccanismi di difesa:
• Isolamento: separazione di sentimenti o affetti da pensieri o impulsi
che vi si associano (un paziente può descrivere una fantasia orribile,
ma nega sentimenti di ansia o disgusto associati ad essa)
• Annullamento: messa in atto di comportamenti atti ad annullare
magicamente un pensiero o un gesto
• Formazione reattiva: messa in atto di comportamenti opposti ai propri
impulsi (un paziente con impulsi sadici potrebbe comportarsi in
maniera masochista)
• Ambivalenza: riemersione degli impulsi aggressivi verso gli oggetti
d’amore, cosa che risulta in ambivalenza e dubbio paralizzante
Teoria immunitaria.
Associazione del DOC con l’encefalite di von Economo e Corea di
Sydenham
Presenza di anticorpi contro i gangli della base (soprattutto casi infantili)
Teoria dell’apprendimento in due stadi
• I stadio: ansia è legata ad un evento ambientale specifico, la persona si impegna
in rituali compulsivi per ridurre l’ansia
• II stadio: se il comportamento è efficace nel ridurre l’ansia, ha maggiori
probabilità di ripetersi in futuro (condizionamento operante)
Teoria Neurologica:
Numerosi dati suggeriscono una base organica cerebrale:
esordio di DOC dopo traumi cranici o Encefalite di von Economo (gangli della
base)
alta incidenza di malattie neurologiche precedenti soprattutto dei gangli della
base (Sindrome di Tourette, Corea di Sydenham)
alterazioni elettroencefalografiche e dei potenziali evocati uditivi
tecniche di visualizzazione cerebrale
aumento del rapporto encefalo-ventricolare alla TAC o risonaza magnetica
alterazione del volume del nucleo caudato
iperattività metabolica nei lobi frontali e nuclei caudati e corteccia cingolata alla
PET; riduzione dopo trattamento farmacologico e psicoterapeutico: iperattività
circuito corteccia orbito-frontale-corteccia del cingolo-nuclei della base
Teoria Biochimica:
• Disregolazione del sistema serotoninergico:
• Efficacia terapeutica dei farmaci che potenziano la trasmissione
serotoninergica
• Aumento dei livelli liquorali di 5-HIAA e sua riduzione dopo
trattamento con clompramina (dato controverso)
• evidenze neuroendocrine: riduzione delle risposte ormonali ai
composti serotoninergici (m-CPP, d-fenfluramina)
• riduzione del binding piastrinico dell’imipramina
• Disregolazione del sistema dopaminergico:
• soprattutto pazienti con manifestazioni ticcose
• Coinvolgimento dei peptidi cerebrali: ossitocina vasopressina
• elicitano comportamenti ripetitivi nell’animale da esperimento
Teoria genetica:
aggregazione familiare
concordanza nei gemelli monozigoti superiore a quella dei gemelli dizigoti
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
• ossessioni nella schizofrenia e nella depressione
• distinzione col delirio schizofrenico: egosintonicità, origine esterna, assenza di
resistenza
• stretto rapporto con i disturbi fobici:
• ossessioni dello sporco e rituali di pulizia possono far pensare ad una
fobia per lo sporco e le malattie
• la d.d. si basa sul fatto che nel DOC l’ossessione e la compulsione sono
inevitabili, mentre per i fobici è sufficiente evitare gli stimoli esterni
scatenanti
Scale di valutazione clinica:
• Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,
• Mausdley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI) Complicanze:
•
•
•
•
•
depressione secondaria (da riduzione dell’autostima)
tossicodipendenza e abuso di alcol
disturbi del controllo degli impulsi minori (onicofagia, autolesionismo)
disturbo di panico: frequente la comorbilità (12%)
psicosi: in circa il 20% dei casi e perdita dell’insight
IL DOC E LA SEROTONINA
Il DOC è riconosciuto come un disordine psichico
serotoninergico, in quanto è stato dimostrato che nei pazienti
affetti da tale patologia è evidenziata una disfunzione nella
trasmissione della serotonina tra i neuroni cerebrali.
Ciò può avere una causa esclusivamente biologica oppure essere
anche accentuata da comportamenti acquisiti (i quali hanno
riflesso anche nella struttura dell'SNC, se appresi come abitudini)
in persone geneticamente predisposte
L'origine genetica, pur presente, spiega solo alcuni dei casi: studi
sui gemelli monozigoti hanno dimostrato infatti che se essi
vengono separati e posti in condizioni diverse, possono non
contrarre tutti il DOC ma, ad esempio, può esserne affetto solo
uno dei due o più fratelli.
DOC: terapia
Le terapie specifiche per il DOC si basano
essenzialmente sui farmaci ad azione serotoninergica e
l’attività antiossessiva appare specifica e non correlata
con l’effetto antidepressivo di questi farmaci.
Trattamento Farmacologico:
• Antidepressivi serotoninergici:
• clomipramina e SSRI (di prima scelta per i minori effetti collaterali)
• dosi superiori a quelle antidepressive
• risposta favorevole nel 60% dei casi
• Antipsicotici:
• casi refrattari o con presenza di manifestazioni ticcose
Terapia comportamentale:
tecnica dell’arresto del pensiero
esposizione agli stimoli che evocano l’ossessione e/o la
compulsione
esposizione graduale o floading
prevenzione della risposta: strategie di coping
Psicochirurgia: sulla regione del cingolo e del giro
frontale
EPIDEMIOLOGIA
Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di
quanto si pensasse.
Circa un individuo su 50 tra adolescenti e adulti è affetto da disturbo
ossessivo-compulsivo. A causa della natura molto personale di
questo disordine, e anche per via della paura di essere giudicati,
potrebbero esistere molte persone afflitte da DOC che lo
nascondono, e la percentuale quindi potrebbe essere più alta.
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
DATI EPIDEMIOLOGICI
Decorso: tende a cronicizzarsi
e a diventare invalidante; in
percentuale variabile tra il 5 ed
il 10% della popolazione il
decorso
è
ingravescente
(Andrews et al., 2003)
Effetti della Cronicizzazione:
• Impatto negativo sul funzionamento
sociale, lavorativo e sulla qualità di
vita
• Riduce la possibilità di raggiungere
obiettivi educativi ed occupazionali
adeguati
• Determina discontinuità lavorativa,
pensionamenti
precoci,
disoccupazione
• Compromette relazioni sociali, ruolo
coniugale e genitoriale
FREQUENZA DELLE TEMATICHE OSSESSIVE
Contaminazione (sporco, germi) 37.8%
Paura di far(si) del male 23.6%
Ordine e simmetria 10.0%
Somatiche 7.2%
FREQUENZA DEL TIPO DI COMPULSIONI
Controllare 28.3%
Religiose 5.9%
Pulire/lavare 26,6%
Sessuali 5.5%
Ripetere 11,1%
Collezionismo 4.8%
Rituali mentali 10,9%
Ordinare 5,7%
Collezionare 7,5%
COMORBIDITÀ
Il DOC può convivere come disturbo nella psiche del paziente con
diverse patologie quali:
Fobia sociale;
Depressione;
Disturbi di personalità;
Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità;
Disturbi dell'umore;
Attacchi di panico;
Altri disturbi d'ansia;
Altre fobie e patologie psichiatriche.
DOC:efficacia della terapia
•30-60% di miglioramento significativo.
•10% di regressione completa o quasi completa della
sintomatologia.
•Elevata percentuale di ricadute alla sospensione della terapia.
Disturbo Evitante,
Dipendente, Ossessivo
Compulsivo.
STILE DI PERSONALITÀ OSSESSIVOCOMPULSIVO
C’è la paura di fare un errore o di essere accusati per
l’imperfezione. La ricerca dell’ordine porta ad una posizione
interpersonale di base di biasimo e controllo sconsiderato degli
altri.
Il controllo dell’OCD si alterna con l’obbedienza cieca all’autorità o
a un principio. C’è un’autodisciplina eccessiva, oltre che la
limitazione dei sentimenti, una dura autocritica e la trascuratezza
nei propri confronti” (Benjamin, 1999).
I “SINTOMI” DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITÀ
ansia;
tendenza all’ordine e all’organizzazione attraverso il ricorso a liste, schemi e programmi;
attenzione ai dettagli;
perfezionismo;
senso di colpa quando la persona crede di non avere soddisfatto i propri standard lavorativi o
etici, quando crede di essersi comportata in modo irresponsabile o pensa di aver sbagliato o
causato danno ad altre persone;
difficoltà a portare a termine i compiti o a prendere decisioni;
passività;
controllo;
testardaggine;
rigidità;
dedizione al lavoro ed alla produttività;
coscienziosità, scrupolosità ed inflessibilità in tema di moralità e di etica;
incapacità a gettare oggetti;
riluttanza a delegare ed a collaborare;
avarizia;
difficoltà ad esprimere emozioni e stati d’animo
LA NATURA DELLE OSSESSIONI E
COMPULSIONI
Il comportamento ossessivo esibisce i caratteristici rituali che
hanno una funzione di prevenzione ed espiazione.
L’esecuzione del rituale serve a diminuire l’angoscia,
l’impedimento provoca invece, un aumento dell’ansia interna e
dell’aggressività interpersonale.
Il comportamento ossessivo esibisce i caratteristici rituali che
hanno una funzione di prevenzione ed espiazione.
L’esecuzione del rituale serve a diminuire l’angoscia,
l’impedimento provoca invece, un aumento dell’ansia interna e
dell’aggressività interpersonale.
LA NATURA DELLE OSSESSIONI E
COMPULSIONI
Riuscire ad seguire esattamente le complicate
operazioni richieste, conferma che mentalmente
tutto è sotto controllo.
Ciò porta ad un insolubile dilemma:
“Devo continuare a testare me stesso? E se
fallisco? O devo smetterla, perdendo però la
funzione tranquillizzante del test superato? ”
TRATTAMENTO
Secondo l’approccio interpersonale, la maggior parte
dei comportamenti dei pazienti con disturbo
ossessivo-compulsivo di personalità vengono assunti
come reazione ad un genitore freddo ed esigente che il
bambino deve rabbonire per evitare punizioni verbali o
fisiche.
Il primo passo verso la guarigione emotiva consiste,
dunque, nel rendere il paziente capace di riconoscere
apertamente il carattere di queste prime esperienze di
apprendimento, così da sviluppare una dose di
tenerezza e di compassione per il bambino che lui o lei
era una volta.
Disturbo di
personalità
Visione di sè
Visione degli altri
Pensieri
caratteristici
Strategie
principali
•Ossessivocompulsivo
•Responsabile
•Fidato
•Competente
•Pedante
•Irresponsabili
•Superficiali
•Incompetenti
•Troppo tolleranti
con se stessi
•So qual è la cosa
migliore da fare
•I dettagli sono
essenziali
•La gente dovrebbe
fare meglio
mettercela tutta
•Applicare le regole
•Perfezionismo
•Giudica, controlla
•Si dovrebbe,
critica, punisce
•Paranoide
•Sempre nel giusto
•Innocente
•Nobile d’animo
•Vulnerabile
•Interferenti
•Maligni
•Discriminanti con
fini aggressivi
•I fini degli altri
sono quanto meno
sospetti
•È meglio stare in
guardia e diffidare
•Circospetto
•Cerca sempre
moventi nascosti
•Accusa e
contrattacca
•Antisociale
•Un tipo solitario
•Autonomo
•Forte
•Vulnerabili
•sfruttatori
•Autorizzato a
infrangere le regole
•Gli altri vanno
trattati come
zimbelli e sono
degli imbranati
•Gli altri tendono a
sfruttarti
•Attacca
•Deruba
•Imbroglia
•Manipola
•Usa gli altri
IL TRATTAMENTO NEL D.O.C.
LINEE GUIDA
UNA QUESTIONE DI
CONTROLLO:
Controllo che fa perdere il controllo (fobico)
Controllo che tramite l’azione si riproduce (compulsivo)
Dubbi paranoici interni (es. avrò fatto del male?)
Dubbi paranoici sull’esterno (es. le persone che confabulano)
LE OSSESSIONI:
PREVENTIVE
RIPARATORIE
L’evento temuto non è
accaduto
L’evento temuto è
accaduto e si tenta di
porvi rimedio
Preventivi
propiziatori(magici)
Riparatori
Preventivi razionali
Strategia del controllo
Strategia dell’evitamento
Maggiore enfasi alla
base ossessiva
Maggiore enfasi alla base
fobica
"SONO IL COLPEVOLE"
DISPUTARE IL DISTURBO
OSSESSIVO-COMPULSIVO
Le idee ossessive possono rappresentare danni concreti ma più
spesso secondo la teoria cognitiva clinica di Paul Salkovskis
(1985) e poi di Gangemi Mancini e Van den Hout, un'idea.
un'idea di responsabilità esagerata: inflated responsability.
Secondo questa idea gli ossessivi si considerano responsabili di
qualsiasi evento negativo sul quale abbiano anche un
remotissimo potere di influenza non solo nel determinarlo ma
anche anzi soprattutto nel prevenirlo il dramma è che qui la
logica non ci aiuta, anzi aiuta il paziente.
Infatti siccome è possibile che ogni evento sia riconducibile a un
altro, per gli ossessivi diventa praticamente sempre possibile
incolparsi di una qualche responsabilità scoprire una
spiegazione anche remotissima a volte anche bizzarra tra la
propria colpa e ogni possibile disgrazia.
Questo esagerato senso di responsabilità non riguarda
solo le azioni ma anche le omissioni per cui non sforzarsi al
massimo per prevenire un certo evento equivale a esserne
ugualmente responsabili è chiaro che qui va posizionato il
primo intervento cognitivo ovvero la disputa delle idee
ossessive e della conseguente catena di pensieri negativi
che sfocia nella catastrofizzazione.
Il processo cognitivo che sostiene l'ansia associata a
queste intrusioni è denominato fusione pensiero azione
pensare qualcosa significa automa automaticamente farla e
assumersene la fiamma responsabilità vediamo alcuni
esempi riflettere sul fatto che potrebbe capitare una disgrazia
il proprio figlio significa essere responsabile dell'eventualità
che questo si verifichi.
Ci sono casi in cui la qualità tutta
mentale
delle
preoccupazioni
dell'ossessivo è ancora più evidente.
sono i casi riguardanti il timore di avere
idee blasfemi o di pensare bestemmie
perché una bestemmia mentale è già in sé
avvertita come qualcosa di negativo da
evitare.
Di qui discende la pretesa di assoluto controllo delle
proprie attività mentali e il tentativo destinato a fallire di
non formulare i cattivi pensieri la risposta del paziente
ossessivo alla tipica domanda disputa:
T.: e qual'è il problema?
P.:È semplicemente averlo pensato
T.: quindi il suo problema timore di poter far del male al
suo bambino come si fa a dire che potrebbe farlo
P.: l'ho pensato già questo è inaccettabile come si fa a
pensare una cosa del genere?
Occorre essere cauti nel precipitarsi ad applicare
l'equazione del pensiero negativo;
è chiaro come non sia raccomandabile incoraggiare
il paziente a tollerare di poter pensare di fare del
male il proprio benino ma anche disputare la
probabilità che avvenga il fatto ha i suoi rischi.
il paziente ossessivo spesso si è già somministrato
da solo una buona dose di disputa cognitiva egli
infatti può raccontare di avere già tentato di mettere
alla prova quanto sia probabile che una cosa
avvenga spesso i modi bizzarri.
T. capisco che questo pensiero sia orribile fare del male al
proprio bambino; è sgradevole però pensarlo non significa
farlo o volerlo fare davvero.
P. però l'ho pensato e questo è un fatto, si pensa e poi si fa.
T: d'accordo ma ha anche pensato di volerlo fare? ci rifletta
bene: pensare di fare una cosa è lo stesso che pensare di
volerla fare?
Insistendo su questa strada si finisce per cadere nella trappola
dell'indimostrabilità logicamente è fondata di cui il paziente
DOC è maestro si veda bene come la sfida logico in clinica può
essere particolarmente disadattata per questo disturbo occorre
fermare tutto non seguire il paziente alla disputa e chiarire che
ciò che si teme è qualcosa di solo mentale
T. «Dobbiamo lavorare non sul fare del male ma solo
pensare di fare del male e questo che dobbiamo imparare a
tollerare»
Arrivati qui si può incoraggiare il paziente ad assumere un
atteggiamento di autosservazione e di osservazione dei
propri pensieri.
queste idee intrusive appaiono repentinamente e poi dopo
un po' scompaiono.
Il paziente può arrivare a conoscere questo arco di intensità
emotiva sentendosene padrone e non più schiavo.
Si tratta di un'idea che si presenta alla coscienza e dopo un
po' si ritira, perdendo senso: non è una verità.
Contemporaneamente occorre liberarsi delle compulsioni.
La letteratura scientifica ci dice che il trattamento del
disturbo ossessivo-compulsivo deve prevedere una
significativa componente comportamentale, ovvero di
esposizione alla volontaria astensione dalla compulsione.
Il primo elemento è l'esposizione alla situazione temuta
rappresentata nell'idea ossessiva.
il secondo elemento è l'astensione dal comportamento
compulsivo.
Non ci può essere esposizione senza questa astensione.
Le compulsini hanno proprio la funzione illusoria di
impedire al paziente ossessivo di andare incontro alle
scenario temuto.
Alcune compulsioni hanno un legame senza auto e pratico
con le loro ossessioni: per esempio, la compulsione di
lavaggio evita che alla persona capiti, come teme, di
contaminarsi e di sporcarsi. Molti rituali agiscono invece
grazie alla logica del pensiero magico: compio una certa
sequenza di comportamenti perché mi permetterebbe di non
ammalarmi di una certa malattia o di non compiere una certa
azione malvagia.
Anche le compulsioni vanno disputate ovvero ne va messa
in discussione l'utilità.
Il paziente ossessivo pensa che seguendole terrà a bada ai suoi
pensieri ossessivi.
Proprio per questo è necessario affermare con chiarezza che solo
l'astensione dalle compulsioni fa procedere il trattamento
T.: per favore mi dice a cosa le serve effettuare questa sequenza
di gesti ?
Spesso la compulsione è così automatizzata che il paziente ha
finito per dimenticarne lo scopo controllante.
P.: e cosa vuole che ne sappia! devo farlo e basta, se non lo
faccio sto male!
Si può chiedere cosa accadrebbe se non lo facesse
T.: per capire perché facciamo qualcosa possiamo pensare a
cosa ci serve. Nel caso di questo problema però dobbiamo capire
cosa vuole evitare che accada facendolo
Il paziente può rispondere che prova sollievo e che così ha la
sensazione che i suoi timori non si avvereranno
P.: mi sembra che se lo faccio non avverrà nulla di male alle persone a
cui voglio bene
T.: ma che prove ha che sia proprio così?
P.: prove? piuttosto che prove ho che se non lo faccio non accadrà
nulla? io non voglio correre alcun rischio.
Più che rassicurare il paziente che non accadrà nulla, occorre
convincerlo che è inevitabile tentare di astenersi dalle compulsioni
per poter stare meglio; che si tratta di un passo terapeutico.
T.: le devo chiedere di astenersi dalle compulsioni. So che non è facile
ma a questo punto del trattamento è necessario almeno provarci. La
terapia prevede proprio che lei impari a sopportare il malessere che
ne consegue.
Nel DOC la disputa logico-empirica è quasi sempre da
evitare. La convinzione dell’ossessivo è che nulla è
dimostrabile come impossibile, e questo pensiero è
inattaccabile.
Per esempio, nel caso dell’intolleranza all’incertezza, di cui
forse il DOC è la versione estrema, occorre spostarsi sulla
disputa dell’intolleranza della frustrazione.
L’obiettivo non è la sdrammatizzazione della realtà, ma il
rafforzamento delle capacità di tolleranza alla frustrazione.
E se anche accadasse?
Possiamo immaginare cosa succederebbe dopo? NEL
SENSO DI COSA PROVEREBBE?
Si sottolinea che il quadro temuto potrebbe essere solo
emotivo e privo di danni materiali: Quali emozioni
proveremmo? E perché sarebbero intollerabili?
Riflettiamo. Si tratterebbe di danni materiali o di una
sofferenza psicologica?
Immaginiamo
intollerabile?
che
accada.
Lei
cosa
proverebbe
di
Soprattutto nel caso che l’evento temuto sia soltanto o del
tutto interiore, senza gravi conseguenze pratiche, siamo
sicuri che non saremmo in grado di sopportare questo stato
d’animo negativo?
E, nel peggiore dei casi, sarebbe cosi insopportabile?
Saremmo davvero del tutto annichiliti?
Cosa significa è intollerabile?
Cosa significa sopportare uno stato d’animo negativo? Mi
descrive le sue esperienze più intollerabile?
Dobbiamo confermare al paziente che ogni cosa che ci
dice, ogni stato d’animo che ci racconta è effettivamente
negativo, doloroso o perfino molto doloroso, ma non
intollerabile. Ovvero intollerabile è solo ciò che ci fa morire, e
forse nemmeno quello.
IL NON NEGATIVO MA SOPPORTABILE DI ELLIS IMPLICA IL
DOVERE DI IIMPEGNARSI NEL CAMBIAMENTO.
Un altro parametro è quello della durata della sofferenza.
Quanto dura uno stato d’animo negativo?
E quanto durerebbe lo stato d’animo negativo specifico di
cui stiamo parlando qui ed ora?
Il metodo di Ellis dell’accettazione della frustrazione è
un’accettazione conoscitiva, ovvero la riformulazione in
termini sopportabili dell’esperienza negativa.
TRASFORMARE L’ETICHETTA DA EVENTO CATASTROFICO
INSOPPORTABILE A EVENTO NEGATIVO MA
SOPPORTABILE
Per Ellis non esistono stati d’animo insopportabili, siamo
noi che li rendiamo tali definendoli insopportabili. Per gestirli
meglio è sufficiente etichettarli in maniera più neutra come
situazioni fastidiose ma insopportabili.
Si prescrive l’astensione dalla compulsione e si disputa la base
emotiva dei sintomi , sia compulsivo, sia ossessivo, ovvero la
convinzione di non poter tollerare il malessere legato
all’ossessione e all’astensione dalla compulsione.
Il passaggio fondamentale è sempre identico: sfrondare tutte le
possibilità concrete negative impossibili o almeno altamente
improbabili, e poi accompagnare il paziente verso l’accettazione
di un livello di frustrazione o di dolore morale significativo,
anche intenso, ma mai davvero insopportabile
IL S.P.R
Il s.p.r. su base ossessivo- compulsivo: si basa sul controllo
di rituali di pensiero o di azioni che consentono di contenere
l’angoscia (come peggiorare)
Il s.p.r. su base oss.- compuls. paranoico: l’azione ritualizzata
compiuta ha una ripercussione magica sugli atti. Spesso
viene percepito un intervento del Divino (diario delle
paranoie)
L’ASSESSMENT
Per assessment si intende un’ampia valutazione inziale
che lo ps. Clinico svolge nella presa in carico del pz al fine di
decidere l’indirizzo da dare al sostegno o alla psicoterapia che il
caso esige.
E’ finalizzato alla raccolta dei dati utili alla riformulazione e
consente di(Sanavio, 2007):
-Ricostruire i processi che sottendono ai sintomi
-Individuare e concordare con il pz obiettivi a breve e lungo
termine
-Identificare modalità di trattamento appropriate per far fronte ai
problemi del soggetto
-Decidere sulle possibilità ed opportunità della presa in carico
L’ATTEGGIAMENTO DEL TP:
Eviterà accuratamente di assumere nei riguardi delle emozioni
perturbanti atteggiamenti critici e/o preccupati che finirebbero per
confermare agli occhi del pz l’estraneità con cui avverte tali
emozioni diminuendo così la loro assimilazione
Non va cercando di modificare le convinzioni del pz piuttosto lo
aiuta a divenire consapevole del suo modo di elaborare le
convinzioni
Pone l’attenzione ai pattern di base con cui il pz si riferisce e si
spiega l’esperienza immediata
APPROCCIO COGNITIVO
• La mente è un sistema di scopi e conoscenze che regolano le
reazioni emotive, l’attività mentale e la condotta (Castelfranchi,
2002)
• Sintomi psicopatologici sono l’espressione di attività finalizzate
al raggiungimento di un obiettivo, insito nella mente del pz
• Scopo che il pz persegue è prevenire una colpa e prevenire una
contaminazione
LE 3 FASI TERAPEUTICHE SECONDO
GUIDANO:
FASE 1: PREPARAZIONE DEL CONTESTO CLINICO ED
INTERPERSONALE
FASE 2: COSTRUZIONE DEL SETTING TERAPEUTICO
FASE 3: RICOSTRUZIONE DELLA STORIA DI SVILUPPO
PREPARAZIONE DEL CONTESTO
CLINICO ED INTERPERSONALE
“Qual è il problema che la porta qui?”
Il tp deve essere in grado di riformulare quanto prima
un’ipotesi di possibile organizzazione di significato
RIFORMULAZIONE DEL PROBLEMA (consente
operare nell’interfaccia tra l’esperire e lo spiegare)
di
Evitare di assumere atteggiamenti opposti o
inopportuni rispetto a quanto il paziente spiega,
sarebbe antitetico alla sua coerenza
Nell’oss soprattutto evitare di occuparsi della veridicità
o giustezza delle affermazioni portate, perché non
avrebbero il fine di modificare ciò che il pz prova
NELLA RIFORMULAZIONE DEL TEMA
OSS:
Il tp utilizza anziché contrastare le capacità razionali e
logiche del pz. aiuta a riconoscere e a riordinare
adeguatamente
le
modulazioni
emotive
ed
immaginative da cui il pz si sente pervaso( es. lista
ordinata degli evitamenti o rituali)
Aiuta a metter a fuoco le sequenza critiche (es. con
riflessioni a casa sul metodo più convincente)
COSTRUZIONE DEL
SETTING TERAPEUTICO:
Inizia con una richiesta da parte del tp di mettere a fuoco e
successivamente annotare su un taccuino gli eventi che si
succedono nel corso della settimana e che sono stati scelti
in base alla riformulazione precedente.
Il pz impara a comporre e scomporre gli eventi in base ad
una sequenza di scene principali e comincia una procedura
di analisi e ricostruzione delle scene che conducono poi
all’autosservazione
In questa fase il tp aiuta a differenziare tra il “come”( la
struttura dell’esperienza immediata) ed il “quando” (la
percezione di eventi esterni che hanno fatto scattare
quell’esperienza)
ANALISI DELLA STORIA DI
SVILUPPO:
Nella terza fase che si svolge per Guidano nel II° anno di terapia si
prosegue l’esplorazione personale nonostante la scomparsa dei
disturbi o sintomi e si passa alla ricostruzione dell’itinerario di
sviluppo che ha portato a strutturare il significato personale
ossessivo.
La difficoltà è che spesso i ricordi sono vaghi
Ci occorre sapere come il pz abbia aggiustato negli anni
l’immagine di sé.
Si procede a partire dai primissimi ricordi di vita a cui si riesce a
risalire, analizzando in successione l’andamento dei principali
stadi di maturazione:
-Infanzia e anni prescolari (0-6 anni)
- Fanciullezza (dai 7 ai 12-13 anni)
- Adolescenza e gioventù (13- 21, 22 anni)
-E’ importante anche creare un’interdipendenza tra attaccamento e
organizzazione dei contorni del Sé.
L’efficacia terapeutica di un’analisi di sviluppo oltre che dal
reframing di ricordi critici dipende anche dal tempo speso per
aumentare la flessibilità del pz attraverso questo metodico e
ripetuto andare avanti e indietro nella sequenza di scene critiche
PREPARAZIONE DEL CONTESTO
CLINICO E FASE PRESCRITTIVA:
Le pr. si danno seguendo un criterio di ordine:
Logico razionale
Suggestivo
Lista degli evitamenti
Lista dei rituali e dei controlli
Come peggiorare
L’eredità della madre
COSTRUZIONE DEL SETTING
TERAPEUTICO:
La prima riformulazione è sull’organizzazione di significato
di tipo ossessivi con spunti fobici (es. la paura di strozzarsi
deglutendo)
Lo studio degli obiettivi di intervento ci porta a definire che
per Marco è importante scagionare l’evento traumatico che
ha vissuto con la madre(paura di impazzire e di fare gesti
incontrollati)
Chiediamo a Marco i motivi per i quali potrebbe avvenire
quello che lui vorrebbe scongiurare
Lo
riportiamo
alla
ricostruzione
dell’evento
traumatico(morte della mamma) con l’attenzione ai momenti
cruciali nei quali esprime le sue emozioni perturbanti
RICOSTRUZIONE DELLA STORIA DI
SVILUPPO
Analisi delle sequenza e dei ricordi che è in grado di ricostruire
seguendo le fasi di crescita
Utilizzo della moviola
AMBIVALENZA
NELL’ATTACCAMENTO
“Io vivevo sempre nella vergogna, sia che eseguissi i tuoi
ordini, e ciò era un onta, perché valevano solo per me, sia
che mi ribellassi, perché come osavo oppormi a te? Sia che
non mi fosse possibile obbedirti perché non avevo,
mettiamo, né la tua forza, nè il tuo appetito, né la tua abilità,
benchè tu le pretendessi da me come qualcosa di ovvio;
questo, naturalmente, era la vergogna più grande”.
COGNITIVIZZAZIONE
DELL’ESPERIENZA
Dallo stile di attaccamento ambivalente si sviluppa una
indecodificabilità delle sensazioni e delle emozioni, la coerenza
interna la si ottiene esclusivamente attraverso il pensiero.
Ricerca di certezza
dubbio sistematico
Ricerca di certezza
Ipercognitività
Inconclusività
dubbio (circolo vizioso)
il circolo vizioso Ricerca di certezza ipercognitività dubbio
incoclusività
E LA RELAZIONE TERAPEUTICA?
Impasse terapeutica
“NON C’È DUBBIO, È LA
CERTEZZA A FAR
DIVENTARE PAZZI”
MUSIL
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!