UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
Soluzione
Caso Clinico 2
(Paziente psichiatrico DOP, RSA)
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2012-2013
1° Quesito
Lo studente deve indicare la complessità
della paziente alla dimissione
Complessità sanitaria
Indice di Severità della Malattia (ISM)
0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria
ISM 2
Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento,
sostituzione d’anca o di ginocchio
ISM 3
Dolore osteoarticolare continuo, importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità
severe, crolli vertebrali multipli
ISM 4
Immobilità articolare
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo
ISM 2
Presenza di malattia lieve con sintomi controllati
ISM 3
Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia
ISM 4
Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia
V. DEFICIT SENSORIALI ( cecità Occhio dx e Orecchio dx)
ISM 0
Assenza di deficit
ISM 1
Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento
medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)
ISM 2
Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi
ISM 3
Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi
ISM 4
Perdita completa della funzione
U. ANEMIA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)
ISM 2
Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)
ISM 3
Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)
ISM 4
Anemia gravissima (Hb <6g/dl)
Complessità sanitaria
(alla dimissione)
Patologie e ISM
Schizofrenia
2
Depressione
3
Cecità occhio dx
3
Sordità orecchio dx
3
Malattie osteo-articolari 2
Anemia
1
Classe di
comorbilità
4
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
I
N
D
I
C
E
D
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
B
A
R
T
H
E
L
A.ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
B.BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
10
5
0
C.IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
D.VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
E.CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
F.CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
G.USO WC
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
H.TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
I.DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
L.FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
45 = parzialmente dipendente
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
25 = si sposta assistito
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Giudizio di
complessità
assistenziale
Parzialmente NA
Scheda ONAS
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
S
O
C
I
A
L
E
Area
Items
Punteggi
Economica
Reddito
Reddito
Reddito
Reddito
buono
discreto
sufficiente
insufficiente
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
10
50
70
100
Nucleo
familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi,
benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
Nessun servizio e benefici economici attivati
Giudizio di
complessità
sociale
400- 280
270- 150
140- 40
alta
media
bassa
Punteggio:300
2° Quesito
Lo studente deve indicare i bisogni di salute
multidimensionale alla dimissione
Diagnosi dei bisogni
Checklist ICF
Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni mentali
Esempi
Coscienza
Orientamento
Intelletto
Temperamento e personalità
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Disturbi della attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali
Depressione tono umore
Funzioni percettive (sensi)
Funzioni del pensiero
Disturbi del pensiero logico
Funzioni cognitive di livello superiore
Incapacità a pianificare progetti
Linguaggio
Discorso disorganizzato
Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
Vista
Cecità occhio dx
Udito ed equilibrio
Sordità orecchio dx
Dolore
Dolore osteo-articolare
Altre sensoriali
Funzioni della voce e dell’eloquio
voce
Funzioni corporee
Menomazioni
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
Mobilità e stabilità articolazione
Forza muscolare
Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
Movimenti riflessi
Movimenti involontari
Pattern dell’andatura
Funzioni della cute e delle strutture correlate
Funzione protettiva
Limitazione della mobiilità articolare per esiti di politrauma
Strutture corporee
Menomazioni
Strutture del Sistema Nervoso
Cervello
Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
Occhio
Lesione neurologica
Orecchio
Lesione neurologica
Strutture della voce e dell’eloquio
Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
Sistema cardiovascolare
Sistema ematologico
Sistema immunilogico
Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
Apparato digerente
Sistema metabolico
Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
Sistema urinario
Sistema riproduttivo
Modica anemia
2. Strutture corporee
Menomazioni
Strutture correlate al movimento
Regione del capo e del collo
Esiti da politrauma
Regione della spalla
Esiti da politrauma
Braccio, mano
Esiti da politrauma
Regione pelvica
Esiti da politrauma
Gamba, piede
Esiti da politrauma
Tronco
Esiti da politrauma
Cute e delle strutture correlate
Altre strutture
3. Attività e partecipazione
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
Limitazioni
Difficoltà in tutte le attività
Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare,
acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere,
calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
Difficoltà in tutte le attività
Intraprendere un compito singolo
Intraprendere compiti articolati
Pianificare le attività giornaliere
Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
Produrre messaggi (verbali, non verbali)
Conversare, discutere
Produrre messaggi non verbali
Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
Trasferirsi (da letto a sedia)
Sollevare e trasportare oggetti
Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
Camminare
Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
Guidare (bici, auto…)
Limitazioni in tutte le attività di movimento
3. Attività e partecipazione
Cura della persona
Limitazioni
Limitazioni di tutte le attività
Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
Bisogni corporali (continenza, igiene)
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
Limitazioni di tutte le attività
Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
Preparare i pasti (cucinare…)
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
Disinteresse alle relazioni
Relazioni sociali
Relazioni familiari
Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica
Limitazioni di tutte le attività
Istruzione scolastica
Lavoro retribuito
Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Vita politica
Vita di comunità
Limitazioni e disinteresse per tutte le attività
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
Barriere
Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)
Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
Farmaci antipsicotici e antidepressivi
Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
Tecnologia per il trasporto personale
Tecnologie per la comunicazione
Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
Servizi sanitari
In carico al DSM
Servizi sociali
Benefici economici
Nessun inserimento lavorativo
Indennità sociale
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
Abitazione
3° piano
Camera da letto individuale
Servizi igienici
Riscaldamento
Ascensore
Reddito
Altro
Sufficiente
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
Barriere
Relazioni e sostegno sociale
Nucleo familiare
Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
madre
Persone che forniscono aiuto retribuito
Persone che forniscono aiuto non retribuito
Operatori sanitari
Operatori sociali
Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
amministratore di
Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
Atteggiamenti degli operatori sanitari
Atteggiamenti degli operatori sociali
Impossibilità
assistenza
a
collaborare
nella
3° Quesito
Lo studente deve stendere il PAI
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Obiettivi
Interventi
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Facilitatori: esistenza di nucleo familiare
Barriere: nucleo familiare ristretto, scarso
aiuto dalla madre
Atteggiamenti delle persone
Barriere: madre non collaborante nella
assistenza e sorveglianza per impegni
lavoratoivi
Pianificazione di
assistenza a breve, medio
e lungo termine di tipo
residenziale
Facilitatori : relazioni buone
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere: abitazione al 3° piano, inadatta
alla AD;
Facilitatori reddito nucleo familiare
sufficiente
Servizi,
presidi,
economici
ausili,
benefici
Barriere: nessun inserimento lavorativo
Facilitatori già in carico al DSM,
indennità sociale
Ottenere esenzioni per
malattia (ipovisione e
ipoacusia)
Attivazione percorso per
riconoscimento invalidità civile
(ipoacusia e ipovisione)
Prescrizioni
PAI - Sezione Sanitaria
2. Sezione Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Esiti di politrauma
• Cecità occhio dx
• Sordità orecchio dx
• Dolore osteo-articolare
• Limitazione mobilità
articolare
Obiettivi specifici
1.prevenzione delle riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico, counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
•
controllo farmacologico del
dolore
• Recupero mobilità
Piano riabilitativo
Schizofrenia
Controllo farmacologico dei
sintomi
Piano terapeutico
Depressione
Controllo farmacologico e
sorveglianza per evitare
reiterazione defenestrazione
Piano terapeutico
Anemia
Controlli ematologici
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e
ausili
3.dieta
PAI- Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione: media
Aiuto
Riabilitazione Cognitiva
(Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica)
Compiti e richieste generali
Limitazione: media
Aiuto
Riabilitazione cognitiva
(Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica)
Comunicazione
Limitazione media
Aiuto
Riabilitazione cognitiva
(Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica)
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione grave
Aiuto
Psicoterapia di gruppo
(Residenza Socio Riabilitativa Psichiatrica)
Vita domestica
Limitazione grave
Sostituzione
Inserimento in Residenza Socio Riabilitativa
Psichiatrica, Appartamento protetto
Vita scolastica, lavorativa ed
economica
Limitazione:media
Aiuto
Inserimento lavorativo
(Residenza Socio Riabilitativa psichiatrica,
Laboratorio protetto)
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione: media
Aiuto
Inserimento sociale
(Residenza Socio Riabilitativa psichiatrica)
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
PAI – Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Aiuto, poi
supervisione
Riabilitazione
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Aiuto, poi
supervisione
Riabilitazione
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
4° Quesito
Lo studente deve indicare la Procedura DOP
Procedura DOP
1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Chi: CS + MO
Dove: reparto
Come: VM bisogni
2. Segnalazione del paziente
Chi: CS Reparto
Dove: a PUASS di Distretto
Come: invio Scheda segnalazione*
* Indica in sintesi la complessità del paziente
3. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MP +IT+AS)
Dove: in H
Come: colloquio con F** + VM*** +
PAI****
** condivisione percorso
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
4. Attivazione del servizio territoriale (RSA di
riabilitazione motoria
Chi: UVM (IT o AS)
Dove: PUASS
Come: Scheda attivazione RSA
Chi: MO
Dove: RSA
Come: lettera di dimissione
5. DOP e Presa in carico in RSA
1.
Segnalazione del paziente al PUA
Scheda
Complessità del paziente
Strumento
Contenuti
Patologie e gravità
Sanitaria
ISM
Schizofrenia
2
Depressione 3
Cecità
Sordità
3
Malattie osteo-articolari 2
Anemia
1
Classe di Comorbilità: 4
Assistenziale
Barthel
Ambientale
Scheda ONAS
Parzialmente dipendente
Alta complessità sociale
Reddito sufficiente
Alloggio inadeguato
Caregiver esistente ma inadeguato ad assistenza
5° Quesito
Lo studente deve indicare i regimi territoriali più
appropriati per assistenza a breve, medio e
lungo termine ed i relativi obiettivi
Regimi assistenziali territoriali
Assistenza a breve termine (1-3 mesi)
RSA (Residenza Socio Assistenziale)
Obiettivi
Riabilitazione motoria
Assistenza a medio termine (3-12 mesi)
RTP (Residenza a Trattamento Protratto per
patologie psichiatriche )
controllo dei sintomi psichiatrici
Assistenza a lungo termine (>12 mesi)
RSR (Residenza Socio Riabilitativa per
patologie psichiatriche)
Inserimento sociale e lavorativo
