Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N

DEPRESSIONE E MALATTIE CARDIACHE
Una sintesi basata sul volume della WPA “Depression and Heart Disease”
(Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Incidenza della depressione dopo infarto del miocardio
• L’incidenza di un episodio depressivo maggiore, secondo i
criteri del DSM-III, in seguito ad un infarto del miocardio è del
16% (Schleifer et al., 1989; Frasure-Smith et al., 1993). Gli studi
condotti con questionari auto-compilati riportano un tasso
superiore al 50%.
Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart
disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Depressione e sopravvivenza dopo
infarto del miocardio
• I pazienti con depressione maggiore, sviluppata in seguito ad infarto del
miocardio, hanno una probabilità 5 volte superiore di morire per un evento
cardiaco nell’arco di 6 mesi rispetto ai pazienti non depressi. A 18 mesi, la
mortalità per un evento cardiaco raggiunge il 20% nei pazienti con
depressione maggiore rispetto al 3% nei pazienti non depressi (FrasureSmith et al., 1993, 1995).
• I pazienti con un punteggio ≥10 alla Beck Depression Inventory dopo infarto
del miocardio hanno una probabilità maggiore di 7 volte di morire entro 18
mesi rispetto ai pazienti con punteggi <10 (Frasure-Smith et al., 1995).
Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease.
In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
In seguito ad infarto del miocardio (MI), la mortalità totale è significativamente più alta nei pazienti
depressi rispetto ai pazienti non depressi (Lesperance at al., Circulation 2002;105:1049-1053).
Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Depressione ed eventi cardiaci in pazienti con
malattia cardiaca coronarica stabile
• Nei pazienti con malattia cardiaca coronarica stabile, la diagnosi di
depressione maggiore secondo i criteri del DSM-IV rappresenta il migliore
fattore predittivo di eventi cardiaci ad un anno. Il rischio relativo è 2.2 volte
più alto nei pazienti con depressione maggiore rispetto ai pazienti non
depressi (Carney et al., 1988).
• Tra i pazienti ricoverati per angina instabile, quelli con un punteggio al Beck
Depression Inventory ≥10 presentano una percentuale di morte o di infarto del
miocardio 5 volte più elevata nell’anno successivo alla valutazione rispetto ai
pazienti non depressi (Lesperance et al., 2000).
Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart
disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
La depressione rappresenta un fattore di rischio per lo
sviluppo di una malattia cardiaca coronarica
• La depressione si associa ad un rischio più alto di circa due volte di
sviluppare una malattia cardiaca coronarica. Questa associazione rimane
significativamente aumentata anche dopo aver corretto per fattori quali il
fumo, l’uso di alcool e l’assunzione di caffè (Ford et al., 1998).
• Una meta-analisi di 28 studi su circa 80.000 soggetti ha mostrato che la
depressione è associata ad un aumento del rischio di malattie
cardiovascolari, in particolare di infarto miocardico acuto (RR = 1.6) (van der
Kooy et al., 2003).
Da Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Meccanismi comportamentali in comune tra depressione e
malattie cardiache - I
Meccanismo
Commento
Effetto sulla malattia cardiaca
Disturbi del sonno
Comuni nella depressione: possono Causano un’iperattività del sistema
essere aumentati dai sintomi della
vegetativo, che è collegata con
malattia cardiaca
l’obesità, l’ipertensione, e la
sindrome metabolica.
Inattività fisica
Comune nella depressione
Aumenta la morbilità e la mortalità
per malattie cardiovascolari.
Fumo di sigaretta
Gli individui con depressione hanno
una probabilità maggiore di essere
fumatori; inoltre, il fumatore con
depressione ha minori probabilità di
smettere.
Aumenta la morbilità e la mortalità
per malattie cardiovascolari.
Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Meccanismi comportamentali in comune tra depressione e
malattie cardiache - II
Meccanismo
Commento
Effetto sulla malattia cardiaca
Scarsa igiene
Una scarsa attenzione all’igiene
personale è molto frequente nella
depressione. La depressione si associa
ad una ridotta salivazione e ad una
dieta cariogenica. Inoltre, alcuni
antidepressivi causano xerostomia e
gengiviti.
Le malattie parodontali (in particolare
le gengiviti) sono associate ad un
aumento della mortalità e della
morbilità per patologie cardiache
Aderenza ai trattamenti
I pazienti con depressione hanno una
minore probabilità di aderire ai
trattamenti e di mettere in atto
comportamenti utili a ridurre i fattori di
rischio.
La scarsa aderenza al trattamento si
associa ad un’aumentata mortalità e
morbilità per patologie cardiache
From Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Meccanismi psicologici in comune tra depressione e
malattie cardiache - I
Meccanismo
Commento
Effetto sulla malattia cardiaca
Atteggiamenti nei confronti del
trattamento
La depressione può essere associata
ad un atteggiamento negativo verso i
trattamenti. I pazienti con
depressione possono percepire e
preoccuparsi di più degli effetti
collaterali delle terapie
L’atteggiamento dei pazienti verso il
trattamento sembra essere
importante per gli effetti terapeutici;
anche una scarsa aderenza al
placebo negli studi sulle malattie
cardiovascolari si associa ad una
maggiore mortalità.
Isolamento sociale
La depressione si associa ad uno
minor supporto sociale e ad un
maggiore isolamento sociale
La diminuzione del supporto sociale
e l’isolamento sociale sono associati
ad un aumento della mortalità e della
morbilità per patologie cardiache
Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Meccanismi psicologici in comune tra depressione e
malattie cardiache - II
Meccanismo
Commento
Effetto sulla malattia cardiaca
L’iperattività vegetativa a riposo e in
risposta ai fattori stressanti può
aumentare il rischio cardiovascolare
Risposta cardiovascolare allo stress
Alcuni studi mostrano che la
depressione si associa ad
un’aumentata, e talvolta ad una
ridotta, reattività cardiaca agli stress
fisiologici
Senso di auto-efficacia
La depressione a volte è associata
Lo scarso senso di auto-efficacia si
ad uno scarso senso di auto-efficacia associa ad un maggior livello
sintomatologico e di limitazioni
fisiche; peggiore qualità della vita;
scarsa aderenza ai trattamenti e ad
un aumento di mortalità e morbilità
per patologie cardiache
Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Meccanismi biologici probabilmente alla base
dell’associazione tra depressione e malattie cardiache
• Disregolazione del sistema nervoso vegetativo (la bassa variabilità della frequenza cardiaca
è un potente fattore predittivo di mortalità nei pazienti con malattia cardiaca coronarica; i
pazienti depressi presentano una ridotta variabilità della frequenza cardiaca rispetto ai
controlli non depressi).
• Alterazioni della coagulazione del sangue e disfunzione endoteliale (la depressione è
associata ad un aumento dell’attivazione piastrinica e dei livelli plasmatici dei fattori
trombogenici e ad una ridotta vasodilatazione indotta dall’endotelio).
• Infiammazione (la depressione è associata ad un aumento dei livelli di citochine proinfiammatorie e delle proteine della fase acuta; nei pazienti con malattia cardiaca
coronarica l’attivazione della catena infiammatoria è collegata ad eventi ischemici
cardiovascolari).
• Alterazioni neuroendocrine (la depressione è associata ad un aumento dell’attività dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene, con conseguente iper-stimolazione del sistema nevoso
simpatico).
Da Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological
mechanisms. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Ruolo dei fattori genetici per spiegare
l'associazione tra depressione e malattie cardiache
• Gli studi sulle famiglie e sui gemelli hanno dimostrato il ruolo del
pleiotropismo genetico nell’associazione tra depressione maggiore e
malattia cardiaca coronarica (ad es., le varianti genetiche influenzano i
fattori di rischio che, indipendentemente, aumentano il rischio di
insorgenza sia di depressione maggiore che di malattia cardiaca
coronarica). Le varianti genetiche alla base di questo pleiotropismo
devono ancora essere scoperte.
Da de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic factors.
In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Gli antidepressivi nei pazienti con pregresso
infarto del miocardio
• Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono sicuri
nel periodo post-infartuale e sono efficaci come antidepressivi
• Sebbene le evidenze suggeriscono che gli antidepressivi sono
particolarmente attivi nei pazienti con depressione grave, è prematuro
concludere che questi farmaci non sono efficaci nel trattamento dei
pazienti con pregresso infarto miocardico affetti da depressione meno
grave
• Molteplici evidenze suggeriscono che gli antidepressivi in generale, e gli
SSRI in particolare, riducono la morbilità e la mortalità nei pazienti
depressi con pregresso infarto miocardico.
Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs
and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease.
Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Rischio relativo (95% CI) per gli eventi cardiovascolari: sertralina vs. placebo (adattato da
Glassman et al., JAMA 2002;288:701-709).
Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Effetti dell’utilizzo dei farmaci antidepressivi nell’arco di 30 mesi durante lo studio ENRICHD
(adattato da Taylor et al., Arch. Gen. Psychiatry 2005;62:792-798).
Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Psicoterapie per la depressione nei pazienti con
pregresso infarto del miocardio
• Nello studio ENRICHD, la psicoterapia cognitiva individuale ha dimostrato di
essere superiore rispetto al trattamento standard per la depressione (Berkman et
al., 2003).
• Nello studio ENRICHD, i pazienti che hanno completato un ciclo di 6 mesi di
psicoterapia cognitiva e la cui depressione è migliorata hanno un rischio di
mortalità tardiva più basso rispetto a quelli che sono rimasti depressi nonostante
il completamento dell’intervento (Carney et al., 2004).
From Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Riconoscimento e gestione della depressione nei
pazienti con pregresso infarto del miocardio
• Nei pazienti con pregresso infarto del miocardio la presenza di depressione
dovrebbe essere valutata con uno strumento semplice e validato (come il
Patient Health Questionnaire).
• Quando un paziente risulta positivo per la depressione, un medico di medicina
generale che abbia familiarità con la gestione della depressione dovrebbe
seguirlo e supportarlo, con la regolare supervisione di uno psichiatra.
• È necessario formare i medici e stabilire un sistema per identificare, trattare e
monitorare i pazienti cardiopatici affetti da depressione.
Da Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant
drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In: Depression and Heart
Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Raccomandazioni per i medici che si occupano di pazienti con
comordidità tra depressione e malattie cardiache - I
• Sonno. Chiedere ai pazienti le loro abitudini sul sonno. Chiedere loro perché
restano svegli e verificare se cambiamenti delle terapie o della somministrazione
possono ridurre la necessità di svegliarsi durante la notte per urinare o per la
dispnea.
• Attività fisica. Incoraggiare i pazienti a fare esercizio fisico a casa e ad essere
coinvolti in programmi strutturati di esercizio fisico (e a mantenerli nel tempo).
Una maggiore attività fisica può migliorare i sintomi della depressione.
• Fumo di sigaretta. Chiedere a tutti i pazienti se fumano e raccomandarsi di
smettere di fumare, se appropriato. Ogni medico dovrebbe familiarizzare con i
farmaci che aiutano a smettere di fumare e dovrebbe offrire indicazioni precise su
come smettere e come definire una data per smettere.
Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Raccomandazioni per i medici che si occupano di pazienti
con comorbidità tra depressione e malattie cardiache - II
• Aderenza al trattamento. Affrontare con ogni paziente il problema
dell’aderenza al trattamento e cercare di ridurre gli eventuali ostacoli. In
specifiche circostanze può essere utile semplificare i regimi di trattamento,
eliminare i farmaci che non sono assolutamente necessari e prescrivere
alternative a basso costo.
• Atteggiamenti e opinioni sulle terapie per la patologia cardiaca. Prevedere la
possibilità che i pazienti con depressione possano avere un alto livello di
preoccupazione e un atteggiamento e/o opinioni negative sui regimi di
trattamento. Discutere dell’importanza di ogni farmaco, degli obiettivi del
trattamento e di come gli obiettivi di salute del paziente possono essere più
facilmente raggiunti aderendo ad un trattamento medico specifico.
Da Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Raccomandazioni per i medici che si occupano di pazienti con
comorbidità tra depressione e malattie cardiache - III
• Isolamento sociale. Incoraggiare i pazienti a socializzare con la famiglia e gli
amici; mostrarsi disposti a coinvolgere la famiglia e gli amici per conto del
paziente, incoraggiare il paziente a partecipare ad attività di gruppo che
possono essere appropriate e desiderabili (circoli sportivi, hobby, gruppi
religiosi).
• Senso di auto-efficacia. Informarsi sulla fiducia che il paziente ha di compiere
un determinato compito o di mettere in atto dei comportamenti (ad es.,
partecipazione ad un programma di riabilitazione cardiaca, smettere di
fumare, seguire una dieta appropriata). Se la fiducia del paziente è bassa,
prendere in considerazione un counseling specifico che possa migliorare il
senso di auto-efficacia.
From Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression
and heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010.
Ringraziamenti
Questa sintesi è parte del programma della WPA finalizzato
ad aumentare la consapevolezza della frequenza e delle
implicazioni prognostiche della depressione nelle persone
con patologie fisiche. Si ringraziano la Fondazione Lugli, la
Società Italiana di Psichiatria Biologica, l’Eli-Lilly e la Bristol-
Myers Squibb per il supporto fornito alla realizzazione di
questo programma. La WPA ringrazia il Dott. Andrea Fiorillo
per il suo aiuto nella preparazione di questa sintesi, e i
dottori Mario Luciano e Umberto Volpe per la traduzione.