SITC 2014_def

DISTURBI ALIMENTARI PSICOGENI
IN ETÀ EVOLUTIVA
D. Capilupi*, E. Franzoni**, P. Gualandi *, L. Sacrato*, A. Plantulli***, F. Foresi****, M.G. Strepparava*****
* Psicoterapeuta, Neuropsichiatria infantile Sant’Orsola Malpighi, Bologna
** Direttore UO Neuropsichiatria infantile Sant’Orsola Malpighi, Bologna
*** PhD, Dipartimento di Scienze della Salute, Scuola di Medicina, Università Milano-Bicocca
***** medico,chirurgo, Neuropsichiatria infantile Sant’Orsola Malpighi, Bologna
***** Associato di psicologia clinica, Dipartimento di Scienze della Salute, Scuola di Medicina, Università Milano-Bicocca
BASI TEORICHE
L’UO NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
SANT’ORSOLA MALPIGHI
I Disturbi Alimentari Psicogeni (DCA) sono definiti come un insieme di condizioni cliniche in cui il disagio, caratterizzato da un rapporto alterato con il cibo e con il proprio corpo, è
tale da compromettere la qualità della vita e delle relazioni sociali della persona affetta.
Definire i DCA in età evolutiva è molto complesso, è ormai riconosciuto che tali disturbi in adolescenza hanno caratteristiche in gran parte simili a quelle presenti negli adulti, mentre
sono ancora poche le pubblicazioni che monitorano il percorso evolutivo che porta allo sviluppo di un DCA e le indagini sui processi cognitivi-affettivi-relazionali dei bambini che
potrebbero essere potenzialmente a rischio di sviluppo.
L’ottica cognitivo-evolutiva, con la teoria dell’attaccamento saldamente collocata al proprio interno, considera il sintomo come mezzo per il mantenimento dello stato di relazione con
le figure affettivamente significative del proprio ambiente e quindi come regolazione del senso di Sé, che in tali relazioni prende forma e si mantiene. Ciò varrà, ovviamente, anche
per quell’insieme variegato e complesso di quadri psicopatologici in cui il corpo e le sue manifestazioni assumono centralità, appunto, quali mezzi volti al mantenimento dello stato
di relazione col caregiver. (Lambruschi, 2014)
E’ il centro a valenza regionale dell’Emilia Romagna per la cura dei
Disturbi del comportamento alimentare.
Trattamento ambulatoriale
Rappresenta il contesto terapeutico di elezione per la maggior parte dei
casi. E’ un progetto di cura integrato, alla cui definizione contribuiscono
tutti i membri del team di riferimento.
è esteso nel tempo, è prevista una collaborazione col pediatra di libera
scelta
sono previste valutazioni medico-nutrizionali, neuropsichiatriche
e
psicoterapiche periodiche condivise col bambino e la famiglia
per quanto riguarda il percorso psichiatrico-psicologico il focus varia in
relazione con l’età del bambino; è necessario mirare alla comprensione del
significato dei sintomi presentati, in relazione alla storia di sviluppo del
bambino/adolescente ed alla storia evolutiva della famiglia
DIFFICOLTÀ di CLASSIFICAZIONE
La valutazione clinico-diagnostica dei DCA nell’infanzia deve sempre considerare le caratteristiche del bambino e delle figure di attaccamento, assieme alle loro dinamiche
relazionali all’interno del contesto di vita e lungo il continuum dello sviluppo. Gli usuali manuali diagnostici non sono sufficienti per classificare correttamente i disturbi alimentari nell’
infanzia. Non tengono conto di aspetti come la qualità degli stili di attaccamento e la connotazione che il cibo assume nella relazione.
Il GOS e il CD offrono una maggiore visione dei DCA includendo specifiche tipologie con differenti caratteristiche cliniche e necessità terapeutiche.
Trattamento in regime di ricovero
CLASSIFICAZIONI DI RIFERIMENTO UTILIZZATE
CD:0-3R (Chatoor)
(prima infanzia)
Disturbo
Rifiuto
Disturbo
Alimentazione
Anoressia
Fobie
Disturbo
infantile
sensoriale al cibo
alimentare associato a condizione medica
Disturbo
alimentare post traumatico
selettiva
emotivo di rifiuto del cibo (DERC)
I criteri per decidere il ricovero sono frutto di una valutazione congiunta del
team interdisciplinare e possono riguardare:
funzionale
Anoressia
Bulimia
selettiva
interventi internistico/nutrizionali e psicologico/psichiatrici/riabilitativi
devono avere caratteristiche differenti in base alla compromissione dello
stato di salute, alla diagnosi psichiatrica, all’età del paziente e devono
necessariamente tenere conto delle caratteristiche della famiglia.
alimentari
Disfagia
Disturbo
Gli
del cibo e disturbo pervasivo
alimentare di reciprocità nella relazione
caregiver-bambino
Alimentazione
L’assistenza di un paziente con DCA in età evolutiva ricoverato in degenza
ordinaria è sicuramente complessa, gravosa e richiede un elevatissimo
senso di responsabilità ed una conoscenza precisa di questa patologia da
parte di ogni componente dell’equipe terapeutica.
GOS - Great Ormond Street Hospital for Children
(per età successive)
alimentare di regolazione di stato
Avversione
fino ai 18 anni
•Condizioni medico–metaboliche
ad esordio precoce
•Condizioni psichiatriche
Nervosa ad esordio precoce
Disturbo
•Condizioni psicosociali
di alimentazione incontrollata a esordio precoce
Trattamento in regime di Day Hospital
OBIETTIVI
Fornire una descrizione dell ’ utenza afferita presso
l ’ Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile
dell ’ Ospedale Sant ’ Orsola-Malpighi (Ambulatorio e
Reparto) dal 2004 al primo semestre del 2013 facendo
riferimento alla popolazione pediatrica affetta da DCA
con diagnodi effettuata in base alla classificazione
CD:0-3R e GOS
20%
CAMPIONE
0-3
4 - 10
80%
Il campione clinico è
composto da 205 bambini
con diagnosi di DCA, di
età compresa tra i 0 e 10
anni.
Di essi, il 20% (42) ha un
età compresa tra 0 e 3
anni, l’80% (163) tra i 4 e
i 10 anni
è indicato dai 16 ai 24 anni, quando :
non
vi è una indicazione specifica al ricovero ordinario ma si rende
necessario un monitoraggio medico internistico e/o psichiatrico sistematico
o vi è compresenza di importante comorbilità psichiatrica.
è alto il rischio che la situazione clinica diventi o ritorni ad essere acuta
il contesto di vita ha necessità di un forte supporto relativamente agli
aspetti nutrizionali e/o di relazione con il bambino/adolescente
ci sono attività terapeutico riabilitative (terapia genitore/bambino, gruppi di
sostegno dei genitori, counsellig familiare, counselling individuale, gruppi
psicoterapeutici, attività ludiche ed espressive, le attività scolastiche e di
raccordo con la scuola ecc.)
RISULTATI
0 – 3 anni
GENERE
Dei 42 bambini con diagnosi di DCA afferiti al
centro 22 sono di genere maschile e 20 di genere
femminile
Maschile
48%
52%
14
4 – 10 anni
Femminile
9
8
7
6
4
4
4
3
2
2
0
DCA di
DCA di
regolazione di reciprocità
stato
Anoressia
infantile
Maschile
41
Avversione
sensoriale
DCA
associato a
condizione
medica
DCA post Alimentazione
traumatico
selettiva
6
6
6
5
4
3
3
3
2
2
1
2
1
1
0
1
0
0
DCA di
DCA di
regolazione di reciprocità
stato
31
30
25
18
20
13
15
11
10
5
6
4
2
0
Disturbo
emotivo da
rifiuto del cibo
Disfagia
funzionale
Anoressia
Bulimia
nervosa
Disturbo di DCA associato Iperfagia,
alimentazione a condizione sovrappeso,
incontrollata
medica
obesità
Maschile
6
4
35
Rifiuto del cibo Alimentazione
selettiva
7
7
La diagnosi più frequente è l ’ Avversione
sensoriale al cibo (31%) seguono le diagnosi di
Anoressia Infantile (21%),DA di reciprocità (17%),
DA associato a condizione medica (9,5%) e
Alimentazione selettiva (9,5%) e infine Da di
regolazione di stato (7%) e DA post traumatico
(5%)
37
Femminile
8
DIAGNOSI x
GENERE
Femminile
40
10
Dei 163 bambini con diagnosi di DCA afferiti al
centro 65 sono di genere maschile e 98 di genere
femminile
Maschile
60%
45
13
12
DIAGNOSI
40%
Anoressia
infantile
Avversione
sensoriale
DCA
associato a
condizione
medica
DCA post Alimentazione
traumatico
selettiva
Confrontando le diagnosi in base al genere di
appartenenza si evidenzia una distribuzione
omogenea fra i due generi ad eccezione dei
disturbi DCA di regolazione di stato e
Alimentazione selettiva in cui la diagnosi è riferibile
unicamente al genere femminile e DCA di
reciprocità e Anoressia infantile in cui la diagnosi è
prevalente nel genere maschile
La diagnosi più frequente è il Disturbo emotivo
da rifiuto del cibo (25%), seguono le diagnosi di
Disfagia funzionale (32%), Alimentazione
selettiva (19%), Anoressia ad esordio precoce
(11%), Bulimia nervosa ad esordio precoce
(8%), Iperfagia, sovrappeso e obesità (7%) e
infine DA associato a condizioni mediche
generali (3,5%), Rifiuto del cibo (2,5%) e
Disturbo da alimentazione incontrollata (1%)
Femminile
35
30
30
24
25
18
20
13
15
11
13
13
10
5
3
5
7
8
1
5
1
1
6
5
1
0
Rifiuto del cibo
Alimentazione selettiva Disturbo emotivo da
rifiuto del cibo
Disfagia funzionale
Anoressia
Bulimia nervosa
Disturbo di
alimentazione
incontrollata
DCA associato a
condizione medica
Iperfagia, sovrappeso,
obesità
Confrontando le diagnosi in base al genere di appartenenza si evidenzia una distribuzione
abbastanza omogenea fra i due generi ad eccezione dei disturbi Disturbo emotivo da rifiuto del
cibo, Disfagia funzionale e Anoressia ad esordio precoce in cui la diagnosi è prevalente nel
genere femminile
OSSERVAZIONI
 l’incidenza dei DCA aumenta con l’età
 gruppo 0-3: M=F; gruppo 4-10: M>F
 gruppo 0-3: l’Avversione Sensoriale è diagnosi più frequente
 gruppo 4-10: DERC come patologia più frequente seguita da Disfagia Funzionale e Alimentazione Selettiva
 Difficoltà nel differenziare i diversi disturbi.
 Relazione tra Fobia e Disfagia Funzionale
 Difficoltà nel differenziare Disfagia Funzionale da Anoressia Nervosa a Esordio Precoce
 Correlazione tra Avversione Sensoriale al Cibo e Alimentazione Selettiva.
E’ importante non considerare solo il sintomo manifesto (modalità alimentare alterata, disfunzionale, patologica), ma indagare i vari
componenti che lo possono determinare, fra questi l’esperienza col cibo nella relazione col caregiver.
Pediatri, psicologi e nutrizionisti insieme devono co-costruire percorsi assistenziali che tengano conto dell’età dei pazienti e programmi
di prevenzione per un disturbo il cui esordio durante l’infanzia comporta alti rischi fisici e psicologici ( Farrow C., Blisset J., 2006).
BIBLIOGRAFIA
Guidano V.,Liotti G.,Cognitive Processes and Emotional Disorder, Guilford, New York 1983.
Lambruschi F.,Psicoterapia Cognitiva dell’età evolutiva, Bollati Boringhieri, 2014.
Psychiatric Association, Practice guideline for eating disorders, Am. J. Psychiatry, 150(2), 212-228,1993.
Chatoor I., Feeding and other disorders of infancy or early childhood. In Tasman A., Kay J.,Lieberman J., (a cura di), Psychiatry. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1996.
Zeanah C.H., (a cura di), Handbook of Infant Mental Health, Guilford Press, New York-London,2000.
Dalle Grave R., School-Based Prevention Programs for Eating Disorders: Achievements and Opportunities, Dis Manag Health Outcom 2003,11:579-93.
Haines J., Neumark-Sztainer D., Prevention of obesity and eating disorders: a consideration of shared risk factors, Health Educ Res 2006, 21:770-82.
Bretherton I., Ridgeway D., Cassidy J., Assessing internal working models of the attachment relationship: An attachment story completion taskfor 3-yearolds. Edited by: Greenberg M, Cicchetti D, Cummings EM. Chicago: University of Chicago Press; 1990:273-308. Attachment in the preschool years.
Cooper M.J., Cognitive theory in anorexia nervosa and bulimia nervosa: progress, development and future directions, Clinical Psychology Review 2005,
25:511-531..
Farrow C., Blisset J., Maternal cognitions, psychopathologic symptoms, and infant temperament as predictors of early infant feeding problems: a
longitudinal study. Int J Eat Disord 2006, 39(2):128-134.