VII° Congresso Nazionale SUN - Ancona 21-22 Novembre 2005
Corso ESRU
“Endoscopia diagnostica e interventistica delle basse vie urinarie”
Endoscopia della vescica
G. Bianchi
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia,
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia,
Dir. Prof. Giampaolo Bianchi
Nascita della cistoscopia
Uretro-cistoscopia
• Diagnostica
• Terapeutica
• Stadiante
• Follow-up
Uretro-cistoscopia
• Ambulatoriale
• In regime di ricovero
- day surgery
- ordinario
Sala endoscopica ambulatoriale
Strumenti rigidi
• Cistoscopio
– camicia
– mandrino
– ottica 0°, 30°, 70°,120°
– rubinetti di irrigazione
– canali operativi
• Ansa diatermica
• Pinza
− da biopsia
Uretrocistoscopio rigido
Strumenti rigidi
• Resettore
– calibro: 24-27 Ch
– movimento: attivo/passivo
– tipi ansa:
– classica
– equatoriale
– Collins
– a pallina
– flusso: intermittente, continuo
Calibro degli strumenti
•
•
•
•
Strumenti pediatrici : 10,5 Ch
Endoscopia flessibile: 16 Ch
Endoscopia diagnostica: 20 Ch
Endoscopia operativa: oltre 20 Ch
Sistemi ottici degli endoscopi rigidi
• Il sistema ottico a 30° permette una visione frontale
• Il sistema ottico a 70° e 120° consente una visione laterale o
addirittura posteriore
• Se uno strumento è ruotato, si osserva un campo visivo
maggiore con uno strumento a 30°, 70° e 120° rispetto a uno
strumento a 0°
Strumenti flessibili
• Cistoscopio (strumento compatto)
–
–
–
–
–
cavo luce
leva di comando U (up), D (down)
ottica 0°
rubinetto di irrigazione
canale operativo
Strumenti flessibili
UP
DOWN
Sacche di irrigazione
Diagnostica: soluzione
clorosodica, sterile
Interventistica: soluzione
priva di elettroliti, sterile
Catena televisiva
• Magnificazione
dell’immagine
• Maggior confort
dell’operatore
• Adatta alla didattica
• Coinvolgimento del
personale infermieristico
Cistoscopia diagnostica (ottica 30°)
• Introduzione dello strumento:
sotto visione (uomo)
• Punti di riferimento:
collo, barra inter-ureterica, bolla d’aria
• Distensione vescicale: media
• Esplorazione della vescica:
− a settori
− movimento di rotazione dell’ottica in
entrata e in uscita
Cistoscopia diagnostica
Cistoscopia diagnostica
Cistite interstiziale
Aspetto endoscopico
Delle neoformazioni
a
b
c
d
Tis
MUCOSA
CHORION
M. SUPERFICIALE
M. PROFONDA
PERICISTIO
ORGANI CONTIGUI
Ta
T1
T2a
T2b
T3a,b
T4
Endoscopia operativa
Resezione
• Neoformazioni <4-5 mm:
asportazione con pinza
• Neoformazioni >5 mm:
resezione frazionata
− neoformazione
− base d’impianto
− parete vescica
Quadri sospetti
•
•
•
•
Aree arrossate
Teleangectasie
Edema
Punti gialli
Segni indiretti
• Parete rigida alla distensione
• Parete rigida alla
compressione con l’ansa
Mappaggio vescicale
Endoscopia operativa
• Mappaggio vescicale
• Resezione
− Trigono
− Pareti laterali
− Parete posteriore
− Cupola
− Parete anteriore
80%
Endoscopia operativa
• Mappaggio vescicale
− Biopsie a freddo
− Biopsia con ansa diatermica
Fotodinamica
Dal 1992, l’acido 5-aminolevulinico
(5-ALA) è stato impiegato nella
ricerca di lesioni tumorali a carico
dell’epitelio uroteliale
Fotodinamica
Acido 5-aminolevulinico (5-ALA)
• Precursore della biosintesi dell’eme
• Induce un accumulo di porfirine con fluorescenza
endogena soprattutto la protoporfirina IX (PPIX)
• Fluorescenza evidenziata con l’impiego di una particolare
fonte luminosa
• Selettivo accumulo di PPIX nelle lesioni neoplastiche
uroteliali, evidenziate con un intenso colore rosso che
contrasta con la restante mucosa vescicale normale, che
appare di color blu
5- ALA (Acido 5 AmminoLevulinico )
5- ALA (Acido 5 AmminoLevulinico )
MODALIT A’ DI PREPARA ZIONE E
SOMMINISMODALITA’
TRAZIONE
DEL 5-ALA
DI PREPARAZIONE
E
SOMMINISTRAZIONE DEL 5-ALA
Il flacone
ambrato contiene
1.5 grammi di polvere
sterile che devono
essere disciolti
in 50 ml di una
Il flacone ambrato
contiene
1.5 grammi
di polvere
sterile
che devono
essere
soluzione di bicarbonato di sodio all’1.4%.
disciolti in 50 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio all’1.4%.
Si ottiene una soluzione chiara, lievemente giallognola, stabile per un massimo di 5 ore dalla
preparazione se
adeguatamente
protetta dalla luce
(avvolgere conola,
carta d’alluminio).
Si ottien e una soluzione
chiar
a, lievement
e giallogn
stabile per un massimo
di 5 ore dalla preparazione
se
adeguatamente
protetta
dalla
luce (avvolgere con
Questa soluzione deve essere instillata nella vescica del paziente,
carta d’alluminio).
dopo averlo fatto urinare,
attraverso un normale catetere vescicale
(e svuotata
la vescica
da eventuale
residuo post-minzionale)
Questa soluzione deve
essere
instillat
a nella
vescica del paziente,
e ivi deve restare per almeno 2 ore.
dopo averlo fatto urinar e,
attravers o un normale catetere vescicale
deve essere
effettuata non prima
di 2 ore e non
oltre le 3-4 ore
dall’installazione
(e svuotataLa
lacistoscopia
vescica
da eventuale
residuo
post-min
zionale
) del
5-ALA.
e ivi deve restare per almeno 2 ore.
La cistoscopia deve essere effettuata non prima di 2 ore e non oltre le 3-4 ore
dall’installazione del 5-ALA.
Fotodinamica
Diagnosi di lesioni neoplastiche uroteliali sia del tipo
displasia o Cis, come pure delle neoplasie vescicali
superficiali
• Sensibilità del 97%
• Specificità del 64%
(Kriegmair, et al. Br J Urol 1996)
• Miglioramento della sensibilità diagnostica
delle lesioni uroteliali neoplastiche
• Incremento della radicalità della TUR
Fotodinamica
• Effetti collaterali minori come l’urgenza minzionale
che viene osservata in circa il 7% dei casi
• Fluorescenza positiva (immagine rossa contrastata) non
solamente limitata alle lesioni neoplastiche = FALSI
POSITIVI
• 34% (Zaak, et al. J Urol 2001)
• 25,7 (Grimbergen, et al. Eur.Urol 2003)
