Patologie
endocrinologiche
e
Andrologia
Lorenzo Larocca
Dir. S. Dip. Andrologia
Martina Franca (TA)
Le indagini seminologiche tra clinica e laboratorio
Taranto - 29 Novembre 2007
INCIDENZA
8 – 10%
Alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi
di gonadotropine (FSH-LH)
Riduzione della steroidogenesi e
della spermatogenesi
Alterazioni gonadiche e disordini
della sintesi e del meccanismo di
azione degli steroidi
Alterazioni epifisarie (disordini della
secrezione di melatonina)
Alterazioni ipofisarie (ipogonadismo
ipogonatropo, tumori ipofisari, iperPRL, abuso di steroidi)
Alterazioni surrenaliche (m. Addison, S.
Cushing, iperplasia surrenalica congenita)
Alterazioni tiroidee (tireotossicosi ed
ipotiroidismo in scompenso)
Alterazioni pancreatiche (diabete mellito)
Bellastella A. (1996)
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
- S. di Kallmann
- Ipogonadismo ipogonadotropo cong.
- Ipogonadismo ipogonadotropo acq.
(mal. Infiltrative - mal. Sistemiche - tum.ipofisari
- craniofaringioma - emocromatosi – ipofisite
autoim. - traumi cranici)
- S. Rud
- S. di Laurence-Moon-Biedl
- Slow pulsing oligospermia
- IperPRL
- S. eunuco fertile
- Panipopituitarismo
- S. di Cushing
- Ipertiroidismo
ALTERAZIONI GONADICHE E DISORDINI
DELLA SINTESI E DEL MECCANISMO DI
AZIONE DEGLI STEROIDI
S. Di Klinefelter
Ipogonadismo ipergonadotropo
(polisomia del cromosoma X e mosaicismo)
• Arresto maturativo a livello tubulare
• Aplasia delle cellule germinali
• Azoospermia o grave oligospermia
Leydighioma secernente E2
riduzione del potenziale di fertilità
PATOLOGIA EPIFISARIA
ECCESSO DI PRODUZIONE DI MELATONINA
Effetto inibente la secrezione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-gonadi
CAUSE
Tumori epifisari secernenti
Disordini della secrezione circadiana
per disturbi della sincronizzazione
luminosa
Situazioni cliniche simili all’ipogonadismo
ipogonadotropo
PATOLOGIA SURRENALICA
S. di Cushing
Aumentati livelli di cortisolo inibiscono il rilascio
di GnRH ipotalamico con conseguente riduzione di secrezione gonadotropinica
M. di Addison
Causa ipogonadismo ipogonadotropo sebbene
prevalga semplice astenia sessuale legata a
scadenti condizioni generali
Forme di iperplasia surrenalica congenita
- deficit del 3B-olodeidrogenasi
- deficit di 21-idrossilasi
- deficit di 11-idrossilasi
Compromissione della spermatogenesi fino all’azoospermia
PATOLOGIA PANCREATICA
Complicanze metaboliche
nervose e vascolari
del diabetico
PATOLOGIA TIROIDEA
Il riscontro di recettori per gli ormoni tiroidei nella gonade
maschile, soprattutto prima dello sviluppo puberale, lascia
supporre un possibile ruolo sulla maturazione del testicolo
IPOTIROIDISMO
CONGENITO
Ritardo dello
sviluppo somatico
e sessuale
Paradossale insorgenza di pubertà precoce
ACQUISITO
Ipogonadismo
Astenia sessuale
Il deficit di produzione di gonadotropine è causato dal rallentamento metabolico generale
che interessa anche le strutture
ipotalamo-ipofisarie
PATOLOGIA TIROIDEA
IPERTIROIDISMO
Ipogonadismo
Diminuzione della libido
Diminuizione della vis sessuale
nonostante elevati livelli di LH e T sierici
T libero poiché gli ormoni tiroidei stimolano
la produzione epatica di SHBG
E per accentuata conversione degli
androgeni
17 - β E ∕ T libero doppio rispetto agli eutiroidei
ciò spiega la ginecomastia negli ipertiroidei
IPERPROLATTINEMIE
ORGANICHE
- tumori ipofisari PRL secernenti
- patologie infiammatorie e lesio
ni vascolari (rare)
FUNZIONALI
- secondarie ad assunzione di
farmaci antidopaminergici
IPERPROLATTINEMIE
AZIONE DELLA PRL SULLA FUNZIONE IPOTALAMO-IPOFISI-TESTICOLO
MECCANISMI DIRETTI
- Macroadenomi
ridotta secrezione di gonadotropine per riduzione del N° di cellule
ipofisari secernenti
MECCANISMI INDIRETTI -
Soppressione del rilascio del GnRH
ipotalamico mediato da un complesso circuito neuroendocrino intraipotalamico che coinvolge CRH ed oppioidi endrogeni
IPOGONADISMO
MASCHILE
RIDUZIONE PIU’ O MENO MARCATA DEI
CARATTERI SESSUALI SECONDARI
Scarsa secrezione di ormoni androgeni
Insensibilità periferica alla loro azione
IPOGONADISMO MASCHILE
INCIDENZA
0,9 – 1,5%
popolazione generale
9%
popolazione andrologica
4 – 9%
causa di infertilità
IPOGONADISMO MASCHILE
PRIMITIVO o periferico (ipo-ipergonadotropo)
SECONDARIO o centrale (ipo-ipogonadotropo)
FORME CONGENITE o ACQUISITE
• Insorti in epoca prepuberale
• Insorti in epoca postpuberale
IPOGONADISMO MASCHILE
CLASSIFICAZIONE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO
INSENSIBILITA’ PERIFERICA ALL’AZIONE
DEGLI ANDROGENI
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
CLINICA
Panipopituitarismo
Deficit isolato di gonadotropina
Produzione di LH biologicamente inattivo
Adenomi ipofisari
S. di Kallman
S. di S. Prader-Willi
S. di Laurence-Moon-Biedl
S. di Alström
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO
Congeniti
Ermafroditismo vero
Pseudoermafroditismo m.
S. di Klinefelter
S. di Nooan
Distrofia miotonica
S. a sole cell. di Sertoli
Criptorchidismo
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO
Acquisiti
Post-orchitici
Post-traumatici
Iatrogeni
Tossici
Cause immunitarie
Senile
Varicocele
Neoplasie
Arresti maturativi ideopatici
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
Congenito
Ritardo puberale
Mancata o ridotta comparsa dei caratteri sessuali secondari
Acquisito
Soggetti con completa maturità
sessuale in cui i caratteri regrediscono
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
EZIOPATOGENESI
Patologie ipofisarie cong. o acq.
Inadeguata secrezione di GnRH ipotalamico
Inadeguata secrezione di LH e/o FSH ipofisari
Alterazioni di enzimi coinvolti nella biosintesi di ormoni,
con secrezione di ormoni biologicamente inattivi
Deficit recettoriali a livello di organi bersaglio
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
SEGNI CLINICI
Astenia, facile stancabilità
Cute sottile, arida
Sistema pilifero diradato, scarsa pigmentazione
Riduzione della densità minerale ossea, osteoporosi
Anemia normocromica iporigenerativa
Ridotto tono e trofismo muscolare
Ridotto tono dell’umore, tendenza alla depressione
Riduzione delle fantasie sessuali
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
PANIPOPITUITARISMO
Deficit globale della funzione ipotalamo-ipofisaria
Insorgenza pre-puberale o post-puberale
Quadri clinici differenti, complessi, di maggiore rilevanza
rispetto alla condizione gonadica
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
DEFICIT ISOLATO DI GONADOTROPINE
EREDITARIE (carattere autosomico dominante)
DEFICIT DI GnRH (definito ipogon. terziario)
DEFICIT ISOLATO DI FSH (anomalie della spermatog.)
LH BIOLOGICAMENTE INATTIVO
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
DEFICIT ISOLATO DI GONADOTROPINE
Il QUADRO CLINICO è tanto più evidente quanto più
completo è il deficit
Determinato da grave carenza di androgeni
Età prepuberale
Tardiva saldatura delle cartilagini
T e Gonadotropine
Testicoli istologicamente infantili con tubuli seminiferi
immaturi e precursori di cell. di Leydig e tratti di
tessuto più o meno normale
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
S. DI KALLMAN
Genesi autosomica dominante
Deficit di GnRH
Gonadotropine e T
Alterazione vie olfattive centrali (anosmia o ipoosmia)
A volte cheiloschisi, palatoschisi, diabete tipo I, obesità,
sordità, criptorchidismo
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
ADENOMI IPOFISARI
Secernenti
Non secernenti
Induzione di ipogonadismo per effetti meccanici (compressione sulle cellule gonadotrope o sul peduncolo ipofisario,
con conseguente carenze pluritropiniche)
IPOGONADISMO MASCHILE
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
S. DI PRADER-WILLI
Eziologia sconosciuta. Frequente incidenza di delezioni o
traslocazioni a livello del cromosoma 15
L’ipogonadismo è sostenuto dal deficit di rilascio di GnRH
ipotalamico
Obesità grave
Ritardo mentale
Intolleranza ai carboidrati
Ipotonia muscolare
IPOGONADISMO MASCHILE
DIAGNOSI
Anamnesi
Es. obiettivo
Es. liquido seminale
Bil. Ormonale di base (FSH, LH, PRL, T, DHT, E2)
Bil. Ormonale dopo stimolo
Cariotipo e studio delle microdelezioni del crom. Y
Ecografia, Doppler scrotale
TC, RMN
Agoaspirato o Bx testicolo
Rx per valutazione età ossea
INSENSIBILITA’ PERIFERICA
ALL’AZIONE DEGLI ANDROGENI
DEFICIT DI 5-ALFA-REDUTTASI
- Autosomica recessiva (46XY)
Ipospadia
Pseudovagina a fondo cieco
Criptorchidismo
INSENSIBILITA’ PERIFERICA
ALL’AZIONE DEGLI ANDROGENI
S. Di MORRIS
- Femminilizzazione testicolare completa (46XY)
Fenotipo femminile
Vagina a fondo cieco
Assenza di utero
Testicoli addominali
T ed LH
INSENSIBILITA’ PERIFERICA
ALL’AZIONE DEGLI ANDROGENI
S. Di REIFENSTEIN
-Femminilizzazione testicolare incompleta (46XY)
-Recettori endocellulari degli androgeni diminuiti,
NON assenti
Fenotipo maschile
Ipospadia
Scroto bifido
A volte ginecomastia
T, LH, E
IPOGONADISMO MASCHILE
DIAGNOSI ENDOCRINOLOGICA
IPOGONADISMO MASCHILE
TERAPIA
Terapia sostitutiva con gonadotropine nel soggetto impubere o che ricerca prole, oppure con testosterone
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
T FSH LH (dovuto a fattori ipotalamo-ipofisari)
Grave oligospermia
Azoospermia
D. E.
Calo della libido
IPOGONADISMO MASCHILE
TERAPIA
EFFETTI DELL’FSH
Stimola la spermatogenesi
Migliora concentrazione, morfologia e motilità degli
spermatozoi
Riduce l’apoptosi
Migliora l’ultrastruttura agendo su nucleo, cromatina e
mitocondri
IPOGONADISMO MASCHILE
TERAPIA
EFFETTI DEL LH
Migliora la motilità, la morfologia, la capacitazione e la
fertilizzazione degli spermatozoi
Il trattamento con gonadotropine può aumentare il
n. di spermatozoi in soggetti in cui era stata
precedentemente ottenuta la soppressione della
spermatogenesi. (Matsumoto et al. Stimulation of
sperm production by human luteinizing hormone in
gonadotropin-soppressed normal men. J.
Clin.Endocrinol. Metab., 59: 882-7; 1984)
In soggetti infertili affetti da oligozoospermia idiopatica
con normali livelli di gonadotropine, la terapia con
FSH è in grado di aumentare la percentuale di
spermatogoni in tutti i pazienti trattati. (Foresta C. et
al. Evidence for a stimolatory role of folliclestimulating hormone on the spermatogonial
population in adult males. Fertil. Ster., 69: 636-42;
1998)
