Gestione domiciliare
del paziente con BPCO
Ugo Valesano
Cuneo, 24 settembre 2011
Prevenzione
Monitoraggio dell’ordinario
Individuazione precoce delle criticità
Organizzazione degli interventi sul territorio
Con lo scopo di migliorare l’attesa e la
qualità della vita e ottimizzare le risorse
sanitarie
Significato e ruolo del MMG
La BPCO è una malattia complessa
Il BC è un malato difficile
Le malattie croniche a lenta evoluzione si
embricano con altre patologie croniche
Quasi la metà dei >65 aa ha 3 patolgie
croniche
Il 20% del >65 aa ha 5 o più malattie
croniche
Il BC è soprattutto un malato internistico
BPCO: malattia complessa
BRONCHITICO CRONICO: malato difficile
Il pz. affetto da BPCO è un malato
complesso che trova la sua gestione
ideale proprio da parte del MMG
Il MMG dovrebbe per questi pz.
programmare e ottimizzare le valutazioni
per mantenere il più possibile sotto
controllo l’evoluzione della malattia
Gestione domiciliare BPCO
Primo obiettivo rimane l’ELIMINAZIONE
DEI FATTORI DI RISCHIO che
aggravano l’evoluzione della malattia e
diminuiscono l’aspettativa di vita
FUMO
Valutazione e Monitoraggio
Vi ricordate …
ASK …. ADVISE …. ASSES …. ASSIST …
ARRANGE …
CHIEDERE ogni volta se continua a
fumare
AVVERTIRE ogni volta del grave pericolo
del fumo
AIUTARE chi manifesta la volontà di
smettere
BPCO e Fumo
MALATO AMBULATORIALE
Freq. Ogni 2-3 mesi o in occasione di
problemi
MALATO DOMICILIARE
ADP/ADI
LTOT
Freq. 15 gg – 1 mese
Valutazione e Monitoraggio
Mirato alla valutazione complessiva del pz.
Dispnea
Tosse
Espettorato
Cianosi
Controllo del peso
Segni di CPC
SatO2
Questionari
Esame clinico
Grado
0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi
1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una
salita lieve
2 Su percorsi piani, cammino più lentamente delle persone
della mia stessa età, oppure mi devo
fermare per respirare quando cammino al mio passo su un
percorso in piano
3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in
piano per circa 100 metri o per pochi
minuti
4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il
fiato quando mi vesto o mi spoglio.
Mahler DA et al: Am Rev Respir Dis 1987; 135:1229
Grado di Dispnea (MRC)
Valori importanti spesso indicativi di
riacutizzazione bronchitica
Tosse produttiva
Viraggio dell’espettorato
Febbricola
Tosse ed Espettorato
Ogni riacutizzazione aggrava lo stato di
malattia e prognosticamente accorcia il
tempo di sopravvivenza
E’ anche la causa principale di ricovero del BC
Il 50% delle riacutizzazioni sono di origine
batterica:
La TRIADE INFERNALE
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarralys
Riacutizzazione bronchitica
CAUSE PRINCIPALI
Infezioni tracheobronchiali
Polmoniti
Episodi tromboembolici
Aritmie
Scompenso cardiaco
Riacutizzazione bronchitica
Anno
Totale
% sul tot. ricoveri
2003
94.829
1,03%
2002
88.083
0,91%
2001
77.264
0,78%
2000
48.685
0,49%
Ricoveri ordinari per BPCO
riacutizzata
La perdita di peso è un fattore prognostico
negativo nella BPCO
BMI
BMI
BMI
BMI
>29
> 24-29
20-24
< 20
Ipomobilità, iponutrizione, citochine della flogosi
SARCOPENIA
DEFICIT VENTILATORIO
BMI
Dispnea e tachipnea
Tachicardia (ritmo di galoppo)
Rumori cardiaci (rinforzo e adoppiamento
II tono, soffio sistolico da rigurgito
tricuspidale)
Turgore giugulare
Cianosi
Edemi
Ricerca segni di CPC
Permette attraverso una fonte luminosa di
misurare la quantità (%) di HB legata nel
sangue (saturazione Hb)
Si utilizza una pinza che si applica al dito
(lobo orecchio) e si può rilevare ad ogni
battito cardiaco la SatO2, la freq. E
l’intensità del polso
Saturimetria (Pulsiossimetro)
Saturimetro digitale
95-100%
normale
90-94%
Ipossia lieve
<90%
Ipossia grave
Limitazioni
Vasocostrizione
CO
Smalto, macchie di tabacco, alteraz. ungueali
SatO2
SPIROMETRIA: ogni 1 – 2 aa e in caso di
supposto aggravamento
RX TORACE: ogni 2 aa e in caso di
riacutizzazioni impegnative (ev. HRTC)
EGA: nel pz. in LOLT ogni 3-4 mesi, in caso
di peggioramento/desaturazione
Ematochimici: 6 mesi – 1 anno
ECG: ogni anno
Ecocadio ogni 1-2 aa.
Monitoraggio delle malattie associate
Gli esami da richiedere nel
monitoraggio
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Grado di tolleranza allo sforzo
Malnutrizione (BMI < 21)
Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60)
Ipercapnia (PaCO2 > 45)
Cuore polmonare
Numero e gravità delle comorbidità
Principali fattori prognostici
negativi
Fattore prognostico di mortalità
B: body mass index (BMI)
O: airflow obstruction
D: dyspnea
E: exercise capacity
0
Punteggio
1
2
3
VEMS
> 64
50-64
36-49
<36
WT
>349
250-349
150-249
<150
Grado dispnea
0-1
2
3
4
BMI
>21
</=21
BODE INDEX
Parametro non riproducibile in ambulatorio.
(percorso tracciato, cronometro, controllo di fc,
satO2 e PA prima e dopo la prova)
Può essere tenuto presente come fattore
prognostico negativo nei pz. cronici in LTOT
che vivono in casa o fanno brevi passeggiate
(la progressiva riduzione della distanza percorsa
è un fattore di monitoraggio importante)
Walking test
(distanza percorsa in 6 m’)
Punteggio
BODE
Mortalità
a 1 anno
Mortalità
a 2 anni
Mortalità
a 52 mesi
0-2
2%
6%
19%
3-4
2%
8%
32%
4-6
2%
14%
40%
7-10
5%
31%
80%
BODE Index
PRINCIPALI COMORBIDITA’
Insufficienza cardiaca cronica
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia periferica
Embolia polmonare
Aritmie
Diabete mellito
Osteoporosi
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica
Obesità ed OSAS
Depressione, ansia
BPCO e COMORBIDITA’
L’ETA’ è una variabile molto importante
Quasi metà dei >65 aa ha 3 patologie
croniche
Il 20% dei >65 aa ne ha 5 o più
BPCO e COMORBIDITA’
Sono quelle che influenzano e guidano il
trattamento terapeutico e dettano i criteri
di monitoraggio del paziente.
Possono esserci tutte le comorbilità
possibili, ma quelle che influenzano
maggiormente il decorso della malattia
sono soprattutto le malattie
cardiovascolari.
Comorbidità
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: 1°
causa di morte nel pz. con BPCO grave
MALATTIE CARDIOVASCOLARI (Insuff.
cardiaca, cardiopatia ischemica, aritmie) e
NEOPLASIE (Polmonari e Altre): 1°
causa di morte nella BPCO lieve/mod.
Cause di morte nel pz. con BPCO
RESPIRATORIE: 35%
CARDIACHE: 27%
CANCRO: 21%
ALTRO: 10%
Sconosciute: 7%
Calverley et al. NFJM 2007
Studio TORCH:
con BPCO (FEV1<60%)
cause di morte a 3 aa. in 6112 pz.
Circa 1/3 dei pz. cardiopatici è affetto da
BPCO
La coesistenza peggiora la prognosi
La riduzione del FEV1 è fattore di rischio
di mortalità per tutte le cause
L’insuff. respiratoria progressiva spiega
solo 1/3 della mortalità legata a BPCO
I pz. con BPCO muoiono prevalentemente
per comorbidità piuttosto che per BPCO
BPCO e Malattie Cardiovascolari
La terapia del “BRONCHITICO CRONICO”
non è una terapia che segue
semplicemente gli scalini delle
raccomandazioni GOLD
Non può essere una politerapia
aritmentica ma il frutto di una strategia
terapeutica complessa e personalizzata
BPCO, comorbidità e problemi
terapeutici
OBIETTIVO: gestione personalizzata del pz.,
inclusiva delle possibili comorbidità,
attraverso una visione insiemistica
METODO: deve includere anche lo screening
delle comorbidità in particolare nei >65 aa.
PROBLEMA APERTO: possibile conflitto tra
Linee-Guida per differenti patologie nell’ottica
degli obiettivi terapeutici (uso dei B-bloccanti
nei cardiopatici, steroidi nell’osteoporosi e nel
diabete, ecc.)
BPCO e comorbidità
L’adeguatezza terapeutica si basa sulla
nostra conoscenza ed esperienza e sulla
collaborazione specialistica
L’adesione e la corretta assunzione della
terapia deve rimanere un CRITERIO
PRIMARIO del MMG che non deve
assolutamente dare per scontato che il pz.
assuma regolarmente la terapia e soprattutto
che usi correttamente i vari supporti tecnici
(device, regolazione dell’O2, ecc.)
Adeguatezza e Adesione alla
terapia
… uno SCREENING INTERNISTICO regolare,
considerando il malato nel suo insieme
… uno SCREENING MIRATO cercando almeno
annualmente di quantizzare l’evoluzione della
malattia e la prognosi
… non dimentichiamo il FUMO
… attenzione alle RIACUTIZZAZIONI
… controlliamo e modifichiamo la TERAPIA
secondo le necessità individuali, ma soprattutto
accertiamoci che la terapia venga fatta
correttamente (adesione terapeutica)
… non scordiamoci la vaccinazione
antinfluenzale e antipneumococcica
Riassumendo ….
Soprattutto la prevenzione delle
riacutizzazioni e una corretta terapia
Migliora la qualità di vita
Migliora l’attesa di vita
Riduce i ricoveri ospedalieri
Riduce la spesa sanitaria
Corretta gestione BPCO
Il MMG ha ancora il tempo di pensare al
malato?
Come fare?
Aprire un ambulatorio dedicato …
Tutte le DOMENICHE dalle 8 alle 12!!!
GRAZIE!
Una proposta concreta!
