Diapositiva 1 - Italian Hospital Group

DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA’
L’ESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE
Roma 25 giugno 2010
PALAZZO DEI CONGRESSI EUR
Italian Hospital Group
Centro per i Disturbi del Comportamento
Alimentare e dell’ Obesità
“Villa Pia”
“VILLA PIA”
il razionale delle nostre scelte
Dott.ssa Lorella Limoncelli,
Psicologa, Psicoterapeuta
Responsabile Direzione Organizzativa “Villa Pia”
l’utenza è costituita da persone di:
Villa Pia accoglie 40 ospiti
Residenza : 20 posti
Centro diurno : 20 posti
genere: maschile e femminile
età: adolescenti e adulti
disturbi del comportamento
alimentare nello spettro di tutti i
pesi corporei
Durata media dei progetti : 3 mesi
Trattamenti intensivi psicologici e nutrizionali integrati per una presa in carico
temporanea e specializzata in un contesto di vita alternativo all’abituale
Modello psicodinamico integrato di riabilitazione
tendenza a privilegiare la relazione che si stabilisce tra paziente e operatore
Includere al Centro pazienti con disturbi alimentari nello
spettro di tutti i pesi corporei significa aver concepito un’unica
struttura per accogliere pazienti con disturbi diversi.
Convivono, pertanto, sotto lo stesso tetto, condividendo alcuni
spazi e alcune attività (le stanze, i pasti, le assemblee settimanali
di comunità, alcuni laboratori espressivi) soggetti con
problematiche diverse ma che necessitano dell’intervento
integrato di una stessa équipe multidisciplinare.
approccio multidisciplinare integrato
perché?
un lavoro unico, perché – 1)
sia l’Obesità che i DA, sono manifestazioni di un disagio psicologico
che trova nel corpo il suo specifico e doloroso campo di battaglia
“ da oltre 20 anni si ritiene che il
metodo di cura di questi disturbi
sia un approccio
multidimensionale,
multidisciplinare e
multiprofessionale che tenga
conto di aspetti diversi e metta in
campo la collaborazione
coerente di specialisti diversi ”
M. Cuzzolaro Anoressie e bulimie; Il Mulino Ed.
2004
un lavoro unico, perché – 2)
Un centro unico permette di
condividere le competenze del team
monitorare
integrare
tutti gli aspetti clinici
medici e psicologici
gli interventi
un lavoro unico, perché – 3)
Interventi integrati
evitano
prevengono
contengono
rischi di fenomeni iatrogeni che
possono complicare il percorso
clinico e la prognosi, sostenendo
involontariamente la cronicità di
tali quadri
un lavoro unico, perché – 4)
Per tutte queste patologie nessuna
cura è efficace se non implica un
cambiamento profondo
Cure inadeguate dell’obesità sono
corresponsabili dell’insorgenza di
un DA
Interventi multidisciplinari integrati
possono evitare il fenomeno del
pellegrinaggio del paziente da un
servizio all’altro che esprime anche
la difficoltà del paziente di
organizzare in modo critico e
sostenuto il suo percorso di cura
A tutte queste considerazioni se ne aggiunge peraltro
una di ordine più squisitamente teorica, riferita alla
necessità di fare una diagnosi che tenga conto della
struttura di personalità del paziente preso in carico.
Come sostiene Recalcati [1]: “una diagnosi dal punto di
vista psicodinamico deve infatti implicare la possibilità
di ricondurre la dimensione dei fenomeni sintomatici,
delle forme fenomeniche dei sintomi, alla loro struttura
di fondo. La diagnosi, cioè, riporta la dimensione del
fenomeno a quella della struttura.”
[1] Recalcati M. L’ultima cena, Bruno Maondadori, Milano,
1997, pp.192-193
E come afferma Bonamini [2]: “l’anoressia e la bulimia, come anche
l’obesità, non indicano la struttura del soggetto ma una sua
«espressione fenomenologica». […] obesità, anoressia e bulimia
nella loro evidenza nascondono l’aspetto differenziale della
struttura”.
[2] Bonamini S. “Sull’obesità”, in Galimberti F.
(a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, F.
Angeli, Milano, 2000.
La scelta di un unico Centro
per tutti è indotto, inoltre,
dall’esistenza di somiglianze
negli aspetti fenomenologici e
psicodinamici all’interno di
gruppi di pazienti che
soffrono di disturbi diversi.
Nella nostra pratica clinica, infatti, abbiamo notato che, pazienti che
presentano una marcata obesità considerano l’accesso al Centro, in
modo fantasmatico, come l’entrata in un luogo protetto all’interno del
quale poter seguire in modo disciplinato un regime alimentare
controllato, esattamente come pazienti che soffrono del disturbo
opposto, che tingono l’ingresso in struttura, se pure inconsapevolmente
e ad un livello profondo, di fantasie dello stesso tipo.
Più nello specifico tanto per i pazienti che soffrono di
obesità che per pazienti anoressiche o bulimiche
l’approccio fantasmatico dell’entrata a contesti come
“Villa Pia” si ammanta della possibilità di trovare un
luogo dove poter applicare al proprio regime alimentare
un nuovo possibile rigore: “la comunità viene
fantasmatizzata come luogo entro cui potere tenere a
bada la pulsione orale e mantenere (nel caso
dell’anoressia) o ripristinare (nel caso della bulimia)
un’aderenza all’ideale della magrezza corporea. La molla
immaginaria della domanda di entrata in comunità è
spesso costituita da tale fantasia di dimagramento, e
quindi proprio all’opposto che verso una lotta del
soggetto contro il proprio sintomo lo spinge ad
immaginare la comunità come luogo di un suo
rafforzamento” [3].
[3] Cosenza D. “La comunità terapeutica come luogo della
cura” in : Colombo L., Cosenza D., Cozzi A., Villa A., (a cura
di) “La cura della malattia mentale. Vol.II. Il trattamento, Ed.
Bruno Mondadori, Milano, 2002
.
Altro elemento comune è
rappresentato dalle modalità
stesse del consumo dei cibi: la
dolorosa e drammatica
alternanza di rifiuti ostinati da
una parte e di abbuffate sregolate
dall’altra, che in ogni caso
rappresentano comunque “gesti
di totale separazione e di
trasgressione alle norme e ai
valori della tavola”[4] .
[4] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in
Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli,
Milano, 2000, p. 81.
In tutti questi pazienti si registra “attraverso la rottura del
convivio e le assenze alla mensa familiare, il problema
del consumo del cibo con gli altri e la trasformazione del
mangiare in un atto solitario e privato” [5].
[5] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in
Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli,
Milano, 2000, p. 81.
Per tutte queste persone, a prescindere dal tipo di disturbo
presentato, la riabilitazione nutrizionale passa anche attraverso
un riavvicinamento alla regolarità e alla convivialità.
E’ per questo che ci è sembrato importante immaginare e
strutturare, all’interno del nostro Centro, per i pasti, un setting
condiviso. E’ così che proprio durante tali attività si è concepita
una situazione di grande condivisione di spazio e di tempo,
tanto che i pasti avvengono in una sala comune.
équipe multidisciplinare
3 Psichiatri (1 Responsabile Clinico)
4 Psicologi (1 Responsabile Organizzativo)
2 Endocrinologi
3 Dietisti
2 Educatori
ÉQUIPE
ÉQUIPE
INTEGRATA
UNICA
2 Fisioterapisti
2 Danza-Movimento Terapeuti
1 Coordinatore
7 Infermieri
4 OTA
Quale organizzazione?
CdA
Presidente o
Amm. Del.
Direttore
Sanitario
Direttore
Amministrativo
decide il
Presidente o
l’Amm.
Delegato
Valori e obiettivi
schemi organizzativi diffusi
CdA
Presidente o
Amm. Del.
Direttore
Generale
Direttore
Sanitario
Direttore
Amministrativo
direttore
mediatore
Il modello
funzionale
Amministratore
Direttore
Area servizi socio-assistenziali e sanitari
Servizi
sanitari
Servizi
educativi
Servizio
psicologico
Area amministrativa
Nucleo 1
Nucleo 2
Uff. Personale
IP
IP
OAA
OAA
Uff. Ragioneria
Servizi
generali
Cucina
Magazz.
Lavand.
Un modello organizzativo idoneo…
il modello
Direzione
Generale
Fisioterapisti
I.P.
O.S.S.
Ospiti del nucleo
I.P.
O.S.S.
Ospiti del nucleo
Nucleo III
I.P. - EPA
O.S.S.
Ospiti del nucleo
Nucleo IV
I.P.
O.S.S.
Ospiti del nucleo
Nucleo V
I.P.
O.S.S.
Ospiti del nucleo
Nucleo 1
RdN
Nucleo II
RdN
RdN
RdN
RdN
Direttore
Amministrativo
Gestione della salute
globale della persona
Coordinatore
Socio – Sanitario e
Assistenziale
Medici
a matrice
Segreteria
Staff- Qualità e Controllo
Direzione sanitaria
Gestione R.U.
Area contabile
Area Tecnica
Manutenzione
Area Servizi
agli Ospiti
Processo 1
Obiettivo
Obiettivodi
di
EFFICIENZA
EFFICIENZA
dei
deiPROCESSI
PROCESSI
Processo 2
Processo 3
Azione su funzioni
critiche della persona
Gestione degli
obiettivi generali
di salute
Ricerca
RISULTATO nei
Ricercadidi RISULTATO
neisingoli
singoliuffici
uffici
EFFICIENZA
EFFICIENZA
EFFICACIA
EFFICACIA
ECONOMICITÀ
ECONOMICITÀ
Struttura a matrice
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
Nucleo II
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
Nucleo III
I.P. O.T.A.
Ospiti del nucleo
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
CdN
CdN
CdN
Nucleo IV
CdN
Nucleo V
CdN
Azione su funzioni
critiche della persona
E.P.
Centralità
dell’utente
Gestione della salute
globale della
persona
Nucleo 1
Fisioterapisti
Terapista occ.
Logopedisti
Psicologo/a
Coordinatore
Coordinatore
Socio
Socio –– Sanitario
Sanitario e
e
Assistenziale
Assistenziale
Medici
Direzione
Direzione Generale
Generale
Gestione degli
obiettivi generali
di salute
Struttura a matrice
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
Nucleo II
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
Nucleo III
I.P. O.T.A.
Ospiti del nucleo
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
I.P.
O.T.A.
Ospiti del nucleo
CdN
CdN
CdN
Nucleo IV
CdN
Nucleo V
CdN
Azione su funzioni
critiche della persona
E.P.
Lavoro
d’équipe
Gestione della salute
globale della
persona
Nucleo 1
Fisioterapisti
Terapista occ.
Logopedisti
Psicologo/a
Coordinatore
Coordinatore
Socio
Socio –– Sanitario
Sanitario ee
Assistenziale
Assistenziale
Medici
Direzione
Direzione Generale
Generale
Gestione degli
obiettivi generali
di salute
Il modello organizzativo
adottato da IHG, colloca le
diverse figure
professionali ed i ruoli che
esse rivestono, in una
struttura a matrice, nella
quale l’obiettivo ultimo da
perseguire è la salute
globale dell’utente
attraverso l’apporto
organico ed integrato delle
diverse figure
professionali
specialistiche che
intervengono sugli aspetti
di salute specifici.
Per fare questo servono metodi e strumenti idonei…
1) riunioni di équipe periodiche e sistematiche
chiari e condivisi gli obiettivi di lavoro
integrazione dei vari professionisti
 pari autorevolezza professionale e quindi riconosciuti e valorizzati i diversi
ruoli e le competenze specifiche;
i componenti si esprimono liberamente e vengono ascoltati con attenzione;
gli apporti delle diverse professionalità conducono alla definizione/verifica del
progetto;
la costruzione dei progetti e la loro verifica coinvolge tutti i partecipanti;
i contributi individuali e le conclusioni tratte si traducono in indirizzi operativi
(processo decisionale).
Gruppo
Una pluralità in
interazione
Gruppo di
lavoro

Una pluralità in
integrazione
Per fare questo servono metodi e strumenti idonei…
2) Il progetto
Lavorare insieme non può solo voler dire parlare e trascrivere un
programma di assistenza o riabilitativo relativo ad un caso…
L’attuazione quotidiana del progetto rappresenta l’aspetto più
operativo del lavoro d’équipe dove ciascuno mette veramente in
pratica il proprio ruolo e la propria competenza, attraverso:
L’attuazione delle decisioni prese durante la riunione, secondo le
strategie individuate;
La condivisione continua della metodologia di approccio con
l’utente, cambiando le soluzioni dopo tentativi vani;
La misura dei risultati ottenuti senza accontentarsi delle
sensazioni.
… Non è sufficiente ritrovarsi e scrivere per essere équipe!
Sia in regime di degenza, sia in
regime di diurno, l’attività
assistenziale socio-sanitaria è
focalizzata sul risultato finale
di “salute e benessere”
dell’ospite/paziente: pertanto
essa è organizzata per
progetto, attuando programmi
di attività che partono dalla
conoscenza delle diverse
tipologie di pazienti secondo le
modalità operative tipiche
dell’organizzazione per
progetto e lavoro in équipe.
L’attività assistenziale sociosanitaria è quindi organizzata
in una prima fase di
Valutazione e
Programmazione, consistente
in una Valutazione Multi
Dimensionale (VMD) e nella
definizione del Progetto
Assistenziale Individuale (PAI)
ed in una seconda di
Esecuzione e Verifica,
consistente nell’attuazione del
PAI, nel controllo e nella
verifica dei risultati intermedi e
finali con il relativo
aggiornamento del Progetto.
Obiettivo principale di tale
progetto non è tout court la
perdita/assunzione di peso.
Infatti, gran parte del lavoro
ha come obiettivo quello di
stimolare il soggetto ad una
riflessione su di sé che non
si concentra anzitutto ed
essenzialmente sul
sintomo.
1) Aiutare le persone a sviluppare un comportamento alimentare compatibile con
una sufficiente salute fisica.
2)Favorire lo sviluppo della capacità di stare con gli altri.
3) Favorire lo sviluppo delle capacità di autogestione ed autonomia riacquisendo
o mantenendo abilità e competenze psicologiche e relazionali ridotte o
compromesse dal disagio reinserendosi velocemente nel proprio contesto sociale
di appartenenza.
4)Sollecitare l’esplorazioni degli aspetti psichici del disturbo.
5) Promuovere lo sviluppo e il mantenimento di un progetto di cura a lungo
termine.
Sig.ra Giovanna
PAI
Come dovrebbe
funzionare
Valutazione
Multidimensionale
Colloqui
dietista
Colloqui
gruppo
Colloqui
individ
Profilo
Procedure
Protocolli
Obiettivi
P.A.I.
•Procedure
•Obiettivi e strategie
personalizzate
•Chi, fa che cosa, quando
Piani di lavoro
Attività
fisica
tempi
Danza
terapia
Life Style
Attività
Obiettivi
Strategie
1
Colloqui individuali
e di gruppo
Raggiungere
un’alleanza terapeutica
con il paziente;
costruire una
motivazione alle cure e
al cambiamento
Atteggiamento di ascolto
rispettoso ed empatico
2
Colloqui
psicoterapeutici
individuali e di
gruppo
Correggere eventuali
alterazioni nella
regolazione del
comportamento e della
sfera emotiva;
migliorare le difficoltà
psicologiche vissute
nel confronto con gli
altri
Chiarificazioni,
confrontazioni ed eventuale
restituzione dei significati di
alcuni comportamenti
3
Controllo medico
periodico
Recupero delle
condizioni fisiche,
migliorare, trattare e/o
correggere
complicanze mediche
Monitoraggio cliniconutrizionale
4
Colloqui con
dietista
Ristabilire un peso corporeo
adeguato e un BMI nella
norma
Recupero di una corretta
alimentazione attraverso
reintegrazioni graduali e
negoziate con il paziente;
contrattazione sulle scelte
alimentari
5
Seminario medico
nutrizionale
Ristabilire modalità alimentari
corrette
Rieducazione alimentare;
informazione/formazione sui
meccanismi biologici che
regolano la nutrizione;
considerare pensieri, sentimenti,
credenze patologiche riferite al
cibo
6
Counseling
familiare
Stabilire un rapporto di
Assicurare il supporto familiare al
collaborazione con la
trattamento; comprensione dei
famiglia per la
disturbi del comportamento
comprensione reciproca tra
alimentare, senza indebolire
paziente e famiglia, per la
l’autorevolezza dei genitori né
comprensione del disturbo
alimentare sensi di colpa e
alimentare e delle
accuse reciproche
dinamiche familiari ad esso
collegate nel percorso di
cura
ATTIVITA' SETTIMANALI CENTRO DIURNO
LUNEDI
MARTEDÌ
MERCOLEDÌ
GIOVEDÌ
VENERDÌ
orari
A
9.00-10.00
10.00 11.00
11.00 11.30
11.30 12.30
B
MONITORAGGIO
CLINICO DI EQUIPE
lab.
attività
creative /
lettura
(percorsi
a tema)
attività
motoria
9.45
A
B
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
assemblea di comunità
A
B
MONITORAGGIO
CLINICO DI EQUIPE
lab.
attività
creative
ore 9.1510.15
lab.
Cinema
10.00
A
B
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
attività
motoria ore
9.45
lab. percorsi
creativi
(l'esperienza)
A
B
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
laboratorio
attività
creative
attività
motoria ore
9.45
SPUNTINO
SPUNTINO
SPUNTINO
SPUNTINO
SPUNTINO
MONITORAGGIO
CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
MONITORAGGIO
CLINICO DI EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
MONITORAGGIO CLINICO DI
EQUIPE
attività
motoria
life style
attività
motoria
incontro di
gruppo
attività
motoria
lab.
cinema
life style
lab. percorsi
creativi (la
narrazione)
attività
motoria
seminario
nutrizionale
12.30 13.15
PRANZO
PRANZO
PRANZO
PRANZO
PRANZO
13.15 13.45
SUPERVISIONE
SUPERVISIONE
discussione film
13.30
SUPERVISIONE
SUPERVISIONE
14.30
USCITA
USCITA
USCITA
Per fare questo servono metodi e strumenti idonei…
3) Per rendere operativo il progetto occorre:
Modulistica chiara e comprensibile a tutti;
Possibilità di recuperare le informazioni in modo veloce;
Informare il personale che non era presente alla riunione di
équipe (passaggio delle consegne);
Definire i referenti delle diverse attività da svolgere
Adottare strumenti di monitoraggio che devono essere usati e
consultati da tutti
Per fare questo presso l’Italian Hospital Group
sistema informatizzato: Atl@nte
Un sistema
informatizzato permette
di memorizzare e
recuperare con velocità
tutte le informazioni
inserite, verificare i
risultati, avere il
controllo dell’attività
erogata.
La struttura a matrice
Il lavoro di équipe,
Lavoro per progetti,
Il PAI…
Tutti strumenti e strategie utili
per riuscire a guardare
l’utente nella sua globalità e
per rispondere in maniera
adeguata ai suoi bisogni, che
devono essere l’elemento
ispiratore del nostro lavoro.
Grazie per l’attenzione e buon lavoro!