PAVIMENTO PELVICO
STRUTTURA E FUNZIONE
3 PIANI MUSCOLOAPONEUROTICI
• Diaframma pelvico o triangolo anale
• Diaframma o triangolo urogenitale
• Strato degli sfinteri
DIAFRAMMA PELVICO (1)
Strato più interno del perineo a forma di
angolo diedro, costituito da due piani inclinati
in avanti e verso la linea mediana, sulla quale
presenta un’apertura, lo HIATUS GENITALE,
attraverso la quale passano dal dietro in avanti:
il retto, la vagina e l’uretra.
DIAFRAMMA PELVICO (2)
• MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
• SFINTERE ANALE ESTERNO
• MUSCOLO ISCHIOCOCCIGEO
DIAFRAMMA PELVICO (3)
MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO (1):
si estende dalla parete anterolaterale del bacino
(spina ischiatica-pubica) alla regione coccigea.
Ha la funzione di tendere il pavimento pelvico,
di sostenere gli organi pelvici, flettere il coccige
e favorire le contrazioni dello sfintere anale.
DIAFRAMMA PELVICO (4)
MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO (2):
Si divide in 2 porzioni:
- FASCI ILEO-COCCIGEI esternamente
- FASCI PUBO-COCCIGEI internamente
DIAFRAMMA PELVICO (5)
I fasci ILEOCOCCIGEI del muscolo elevatore
dell’ano hanno origine dalla superficie interna del pube
e si inseriscono lateralmente sull’arco tendineo del
muscolo elevatore dell’ano e sulla faccia mediale della
spina ischiatica.
Le fibre hanno un decorso discendente, circondano il
retto e si incrociano, posteriormente a questo, con
quelle del lato opposto formando il RAFE ANO
COCCIGEO; altre fibre si inseriscono e terminano sul
coccige.
DIAFRAMMA PELVICO (6)
I fasci PUBOCOCCIGEI del muscolo elevatore
dell’ano si inseriscono in avanti sui rami discendente
ed orizzontale del pube, posteriormente alcuni fasci si
incrociano con quelli opposti, sulla linea mediana,
formando la PIASTRA O CENTRO TENDINEO
del muscolo elevatore dell’ano, saldata posteriormente
al coccige e anteriormente delimitante lo hiatus
genitale. Altri fasci circondano il retto, FIBRE
PUBORATTALI, e sono importanti per la continenza
fecale.
DIAFRAMMA PELVICO (7).
Funzioni del muscolo elevatore dell’ano:
• Mantenere un tono basale costante che se viene meno
riduce lo hiatus genitale facilitando così la discesa dei
visceri pelvici (rettocele, cistocele, prolasso uterino);
• si contrae in modo riflesso in risposta ad azioni che
aumentano la pressione intraddominale, funzione di
fondamentale importanza nel mantenere la continenza.
DIAFRAMMA PELVICO (8)
• SFINTERE ANALE ESTERNO: origina dal coccige
per mezzo di un tendine e circonda l’orifizio anale e ha
la funzione di chiuderlo.
• MUSCOLO ISCHIOCOCCIGEO: origina dalla
faccia mediale della spina ischiatica, termina sui
margini laterale ed inferiore del sacro e ha la funzione di
flettere il coccige e le vertebre coccigee.
DIAFRAMMA O TRIANGOLO
UROGENITALE (1)
E’ situato inferiormente al muscolo elevatore dell’ano,
nella porzione inferiore del perineo. Ha la forma di un
triangolo con apice verso il pube, s’inserisce
anteriormente sul legamento arcuato del pube,
lateralmente sul margine posteriore del ramo ascendente
dell’ischio e discendente del pube, posteriormente
termina con i due margini posteriori dei due muscoli
trasversi profondi del perineo.
DIAFRAMMA UROGENITALE (2)
Presenta sulla linea mediana un’apertura
attraverso la quale passano uretra e vagina.
E’ composto da muscoli SUPERFICIALI
e PROFONDI.
DIAFRAMMA UROGENITALE (3)
MUSCOLI PROFONDI
• MUSCOLO TRASVERSO PROFONDO: origina dal
ramo ischiatico inferiore e termina sul rafe mediano, ha
la funzione di stabilizzare il tendine centrale del perineo.
• MUSCOLO PUBOURETRALE O SFINTERE
URETRALE: origina dal ramo ischiatico e pubico e si
inserisce sul rafe mediano; le sue fibre muscolari lisce
circondano l’uretra chiudendola, comprimono la vagina
e spremono le ghiandole vestibolari maggiori.
DIAFRAMMA UROGENITALE (4)
MUSCOLI SUPERFICIALI
• MUSCOLO BULBO-CAVERNOSO: ha origine da uno
strato di collagene alla base del clitoride e termina sul
tendine centrale del perineo. Le sue fibre circondano da
entrambe le parti l’uretra e la vagina, hanno la funzione
di comprimere e irrigidire il clitoride e di restringere
l’apertura vaginale.
• MUSCOLO ISCHIO-CAVERNOSO: origina dalla
tuberosità ischiatica e si inserisce alla base del clitoride,
sulla parete della sinfisi pubica.
DIAFRAMMA UROGENITALE (5)
MUSCOLI SUPERFICIALI
• MUSCOLO TRASVERSO SUPERFICIALE
DEL PERINEO: origina dal ramo ischiatico
inferiore, termina sul tendine centrale del perineo
e ha la funzione di stabilizzarlo
DIAFRAMMA UROGENITALE (6)
La parte media ed inferiore del canale vaginale è sostenuta
dall’attacco fibroso al diaframma urogenitale. Questa è
una struttura fibro-muscolare-elastica situata in senso
antero posteriore tra vagina e retto ed in senso trasversale
tra le tuberosità ischiatiche; ha forma piramidale ed
un’altezza di circa 4-5 cm. I muscoli superficiali e
profondi del diaframma urogenitale prendono inserzione
anche su questo corpo compatto.
STRATO DEGLI SFINTERI (1)
Comprende 4 muscoli:
• SFINTERE ANALE (posteriormente) che riceve fibre
anche dal muscolo bulbo-cavernoso; la lesione di tale
muscolo può portare ad un deficit della continenza fecale.
• MUSCOLO BULBOCAVERNOSO o
COSTRITTORE DELLA VAGINA (anteriormente).
• MUSCOLO TRASVERSO SUPERFICIALE DEL
PERINEO: congiunge il margine posteriore del
bulbocavernoso con quello dell’ischiocavernoso.
STRATO DEGLI SFINTERI (2)
La zona anteriore di questo strato e detta LOGGIA
BULBO-CLITORIDEA e accoglie i corpi cavernosi del
clitoride e i bulbi del vestibolo. Questi stessi sono due
organi spugnosi, pari e simmetrici, costituiti da tessuto
erettile incorporati a destra e a sinistra tra il muscolo
bulbo cavernoso e la mucosa vestibolare. Nell’insieme i
due bulbi circondano l’orifizio vulvo-vaginale con forma
di ferro di cavallo.
LEGAMENTI PELVICI (1)
I vari piani muscolo-aponeurotici del
pavimento pelvico contribuiscono con la
loro azione di sostegno alla statica degli
organi pelvici insieme ai LEGAMENTI
PELVICI che hanno invece azione di
sospensione.
LEGAMENTI PELVICI (2)
• LEGAMENTO ROTONDO: mantiene il fondo
dell’utero verso il pube.
• LEGAMENTI PUBO-VESCICO-UTERINI
(anteriormente).
• LEGAMENTI UTERO-SACRALI: dal tratto
cervicale dell’utero si estendono posteriormente
ad arco fino alla parete del retto e alla concavità
sacrale.
LEGAMENTI PELVICI (3)
• LEGAMENTO CARDINALE DI
MACKENRODT: congiunge lateralmente
l’utero alla parete del bacino, assicurando la
sospensione della cervice e del terzo superiore
della vagina e garantendo al tempo stesso
un’adeguata motilità uterina e annessiale.
• LEGAMENTI PUBO-URETRALI: permettono
la sospensione dell’uretra all’osso pubico.
LEGAMENTI PELVICI (4)
Tutti i sistemi di contenzione dell’apparato
genitale femminile sono sottoposti a
sollecitazioni fisiologiche dovute alla
gravità in stazione eretta, alle
modificazioni tipiche della gravidanza ed
ad eventuali traumi al momento del parto.
LEGAMENTI PELVICI (5)
Alterazioni dei legamenti rotondi e di quelli utero-sacrali,
a seguito di traumi ostetrici, possono determinare
cambiamenti della statica uterina, mentre la lesione dei
legamenti cardinali, associata o no a quella degli uterosacrali, può provocare un abbassamento del corpo e del
collo uterino. La rottura o l’allungamento dei legamenti
pubo-uretrali determina la discesa del tratto collo
vescicale-uretra prossimale e quindi perdita di urina sotto
sforzo.
VASCOLARIZZAZIONE DEL
PIANO PERINEALE
La disposizione arteriosa del piano perineale è tale che la
sua parte anteriore si presenta riccamente vascolarizzata,
mentre quella posteriore è relativamente povera di vasi.
L’irrorazione del perineo è dovuta soprattutto all’arteria
PUDENDA INTERNA che deriva dall’arteria iliaca
interna o ipogastrica, ma anche dall’arteria PUDENDA
ESTERNA che origina dall’arteria femorale.
CIRCOLO LINFATICO DEL PIANO
PERINEALE
I vasi linfatici del pavimento pelvico, così come per i
genitali esterni e per il terzo inferiore della vagina, si
raccolgono nei LINFONODI INGUINALI
SUPERFICIALI E PROFONDI O FEMORALI e,
più in alto, nei LINFONODI ILIACI e
OTTURATORI con ampie possibilità di
comunicazione tra i due sistemi bilateralmente.
INNERVAZIONE DEL PIANO
PERINEALE (1)
I nervi degli organi genitali femminili
derivano sia dal sistema ortoparasimpatico (componente vegetativa per
gli organi genitali interni), sia dall’asse
simpatico e cerebro spinale (componente
somatica per gli organi genitali esterni)
INNERVAZIONE VEGETATIVA
Deriva dai segmenti toracici e lombari da T10 a L2
(componente ortosimpatica) e dai segmenti S2 a S4
(componente parasimpatica).
L’innervazione ortosimpatica è sensoriale e motoria e si
distribuisce all’utero, alle salpingi, alle ovaie, alla vescica
e al retto.
La componente parasimpatica dell’innervazione
vegetativa dei genitali femminili comprende quasi solo
fibre efferenti.
INNERVAZIONE SOMATICA
Comprende il nervo ILEO-INGUINALE,
il nervo ILEO-IPOGASTRICO, il nervo
GENITO-FEMORALE, e il nervo
PUDENDO INTERNO che innervano i
genitali esterni.
INNERVAZIONE MOTORIA
E’ garantita dal nervo PUDENDO (sensitivo e motore)
che provvede all’innervazione sensitiva dei genitali
esterni. Il pavimento pelvico è innervato dal ramo
superficiale e dai rami anorettali. Le porzioni esterne delle
grandi labbra ricevono anche alcune fibre sensitive
derivanti dalla branca perineale del nervo femoro-cutaneo
posteriore. La regione situata posteriormente all’ano è
innervata dai rami cutanei perforanti che derivano dal
nervo sacrale e dal nervo ano-coccigeo.
FUNZIONI DEL PAVIMENTO
PELVICO
• Sostegno, sospensione, supporto dei visceri
pelvici;
• continenza urinaria e ano-rettale: rinforzo
sfintero-uretrale e anale;
• contrasto alle iperpressioni endoaddominali;
• percezione sessuale;
• espulsione del feto durante il parto.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE
DEL PERINEO IN GRAVIDANZA ,
IN TRAVAGLIO E DURANTE IL
PARTO
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (1)
•
•
•
•
•
Aumento del flusso sanguigno della cavità pelvica;
aumento delle fibre collagene;
ipertrofia della muscolatura liscia;
iperplasia delle mucose del basso tratto urinario;
processi di imbibizione che rendono i tessuti più morbidi
e soffici;
• vene superficiali dilatate e possibili ectasie del plesso
emorroidario;
• imbibizione ed edema dei legamenti pelvici.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (2)
Tutte le strutture del pavimento pelvico (cute, mucosa
vaginale, complesso muscolare, tessuto connettivo, nervi
pudendi) durante il travaglio sono esposte ad enormi forze
di pressione. Le modificazioni, distensione e stiramento
dei muscoli, sono già visibili durante il 2° stadio del
travaglio, quando sotto la forza di contrazione, la parte
presentata fetale fuoriesce dalla bocca uterina, a
dilatazione completa, attraversa la vagina e raggiunge il
pavimento pelvico.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (3)
Data la distensibilità delle pareti vaginali la progressione
della parte presentata in questo tratto del canale del parto
non è ostacolata da grosse resistenze. Tra le parti molli del
canale del parto il piano perineale è la struttura che
oppone la maggior resistenza alla discesa e all’espulsione
del feto. La dilatazione della vagina e della vulva è
condizionata dalla distensione dei fasci muscoloaponeurotici del perineo, in particolare del muscolo
elevatore dell’ano.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (4)
Inizialmente la donna percepisce solo un vago desiderio
di spingere. Spinte precoci possono danneggiare i
supporti uterini e i muscoli perineali e vaginali che non
hanno ancora subito una distensione graduale. Man mano
che la parte presentata fetale discende, i tessuti molli
della pelvi vengono dislocati; la vescica è molto
vulnerabile al traumatismo dovuto alla progressione della
parte presentata.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (5)
A livello del complesso vescico-uretrale non si osservano
inizialmente cambiamenti anatomici, fino al momento
dell’impegno della parte presentata. Quindi il collo
vescicale e l’uretra prossimale vengono spinti verso l’alto
nell’addome (dove il rischio di trauma per la discesa del
feto è minore) e all’indietro della sinfisi pubica con la
conseguente compressione della vescica contro il piano
osseo della sinfisi pubica, a cui segue lo stiramento e
l’assottigliamento dell’uretra e il restringimento del suo
lume.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (6)
Se la vescica è distesa il rischio di trauma aumenta
notevolmente, quindi è importante incoraggiare la donna
ad urinare ogni 3-4 ore o comunque all’inizio del secondo
stadio del travaglio, se non riesce a farlo spontaneamente
e ha introdotto liquidi è bene cateterizzarla prima del
parto. Posteriormente il retto si appiattisce nella curvatura
sacrale e la pressione della parte presentata favorisce
l’espulsione di eventuale materiale fecale
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (7)
Verso la fine del secondo periodo del travaglio, quando la
parte presentata fetale è discesa in vagina, questa
pressione determina la protrusione ed eversione dell’ano.
Quando la stessa comincia a premere sul pavimento
pelvico i muscoli elevatori dell’ano si dilatano, si
assottigliano e vengono dislocati lateralmente, mentre il
corpo perineale si appiattisce e viene disteso.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (8)
La distanza ano-vulvare aumenta fino a quadruplicarsi e il
perineo posteriore viene stirato. I vari piani muscoloaponeurotici scivolano l’uno sull’altro, formando un
canale fibro-muscolare ricurvo in avanti. La parete
posteriore di questo canale ha il maggior sviluppo e può
raggiungere una lunghezza anche di 10-15 cm fra la punta
del coccige e la commessura vulvare posteriore. Essa è
formata dai fasci dell’elevatore dell’ano in stato di
massima tensione ed esternamente ad essi dai muscoli
perineali più superficiali.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (9)
La parete anteriore del canale fibro-muscolare è lunga
solo 2-3 cm ed è formata dal setto uro-genitale, che
separa la vagina dall’uretra e dalla vescica. La parte
presentata discende e si assiste ad un’ulteriore distensione
della regione perineale. La cute della vulva e del perineo
è l’ultima struttura ad essere distesa, per la sua ricchezza
di grasso e di vasi nel sottocutaneo, sostiene le
sollecitazioni meccaniche del disimpegno, modellandosi
sulla parte presentata e divenendo sempre più sottile.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (10)
Le successive contrazioni determinano una maggiore
distensione del perineo, e la vulva, grazie alla pressione
esercitata dalla parte presentata si apre ulteriormente e
gradualmente, tanto da assumere un aspetto ovoide ed
infine circolare. Dopo la discesa e la flessione della parte
presentata, favorita dalla contrazione riflessa dei muscoli
del pavimento pelvico si forma grazie a questi una specie
di doccia inclinata dall’alto in basso e dall’indietro in
avanti, il cui punto di minor resistenza è lo hiatus.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (11)
Quando raggiunge il pavimento pelvico l’occipite ruota e
viene a trovarsi sotto la sinfisi pubica, la stessa
inclinazione del pavimento pelvico determina la direzione
della rotazione. I muscoli sono disposti a forma di imbuto
per cui la parte fetale che incontra per prima la metà
laterale di questo piano viene diretta anteriormente e
verso il centro. La parte presentata diviene ulteriormente
visibile, la vulva viene ulteriormente distesa e avvolge il
diametro fetale più grande.
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (12)
Il tempo successivo è il disimpegno della
parte presentata. Durante questa fase
l’ostetrica ha un ruolo importante nella
prevenzione di traumi e lacerazioni
perineali. E’ fondamentale in questo
momento la protezione del perineo sia nel
disimpegno della testa che delle spalle.
