L`intervento di Parent Training nei prescolari

L’intervento di Parent Training prescolare
Per genitori di bambini disattenti, oppositivi ed irrequieti dai 3
ai 5 anni
M, S. Spagnoletti
C. Vio
Studio di Psicologia - Mestre
UOC di Neuropsichiatria Infantile – San Donà di Piave
Che cos’è il PT
Si tratta di un percorso terapeutico rivolto ai genitori con
l’obiettivo di aiutarli a capire cosa sta succedendo nella loro
famiglia, agevolando quelle attribuzioni sensate e realistiche
circa i comportamenti propri e del loro bambino, e
aumentando le loro competenze nella gestione dei
comportamenti disfunzionali.
Perché un PT prescolare
Fino ad ora, la maggior parte dei trattamenti sono stati
pensati e rivolti a bambini in fascia di età scolare, poiché è
possibile effettuare una diagnosi certa.
Perché un PT prescolare
Tuttavia i sintomi cardine del profilo ADHD emergono già tra i
tre e i cinque anni (Wilens, Biederman, & Brown, 2002), ed è
proprio in questa fascia di età che l’intervento sul contesto
familiare e/o scolastico assume un ruolo importante.
Quando si presenta
L'ADHD è un disturbo dello sviluppo ad esordio “precoce” (Lavigne et al.,1996) che si
ripercuote nelle diverse fasi evolutive.
Anche se è comunemente considerato un "disturbo dell'infanzia", i sintomi possono
persistere in età adulta.
Incidenza del disturbo
In età prescolare la presenza del disturbo si verifica in circa il 2%
(5%) dei bambini (Lavigne et al., 1996; 2009 ).
Le manifestazioni sintomatologiche in questa età sono simili a
quelle che si evidenziano nei bambini in età scolare (Sonuga-Barke,
Dalen, e Ramington, 2003; Lahey et al, 1998;. DuPaul, McGoey, Eckert, e
VanBrakle, 2001)
L’esordio precoce non è sempre e chiaramente individuabile vista la
difficile distinzione fra i segni iniziali di una situazione problematica e le
caratteristiche di immaturità proprie del bambino piccolo.
Si consideri che buona parte della raccolta si
concentra sulle caratteristiche comportamentali
e sociali del disturbo.
Quali sono le competenze che acquisisce un bambino tra i 3 e i 5 anni in
ordine all’interazione con i compagni, con l’adulto di riferimento?
Le caratteristiche comportamentali dei bambini con problematiche in questo
ambito sono simili a quelle dei bambini con diagnosi di Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività in età scolare; non solo, la compromissione può
essere distinta da altre condizioni cliniche?
I deficit neuropsicologici alla base di questi problemi in età prescolare sono
simili a quelli evidenziati in bambini in età scolare?
Quali sono le possibili interazioni
temperamentali del bambino?
tra ambiente
e
caratteristiche
Quali indicazioni per l’intervento: lavoro con il bambino, sulla famiglia, sulla
relazione genitori-figlio?
Decorso del disturbo
Crescenti complicazioni
 Ricadute
secondarie:
 Comportamento  Bassa autostima
 Comorbilità con
Solo
distruttivo
 Scarse attitudini
altre patologie
ADHD  Disturbate
sociali
relazioni familiari
 Problemi di
apprendimento
Età
Comportamento
antisociale
Difficoltà
nell’ambietne di
lavoro
Abuso di
sostanze
stupefacenti
Disturbo di
condotta
Scuola:
bocciature,
percorsi
interrotti
Possibili preditori
Prima infanzia:
variazioni temperamentali
facile irritabilità
difficoltà di addormentamento
disturbi della regolazione del sonno
difficoltà a carico dell’alimentazione
inclini a pianto inconsolabile
limitato adattamento sociale
bassa tolleranza alla frustrazione
Tipologie temperamentali
Dagli studi di Chess e Thomas (1987) su un campione di
età tra 3,4 e 5 anni si evidenzia:
 Non adattabilità alle situazioni
 Disordini comportamentali
 Umore negativo
Problemi di adattamento a casa e a scuola
Caspi e Silva, 1995 (3, 5, 7 e 9 anni)
 Le qualità temperamentali che possono condizionare lo sviluppo del
bambino possono essere distinte in tre fattori:
1.
2.
3.
mancanza di controllo, irrequietezza, attenzione limitata, negativismo …
(debole tolleranza alla frustrazione, allo stress, difficoltà a modulare gli
impulsi, le emozioni)
Facilità di approccio, poca cautela, ricerca costante e desiderio di
esplorare nuovi stimoli, compiacenza
Indolenza, pigrizia, timore, apprensione, passività, appiattimento delle
emozioni (insensibile ai comportamenti sociali, ritirato)
Caratteristiche emergenti del
disturbo
Fascia prescolare:
Iperattività
Crisi di rabbia (“tempeste affettive”)
Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici
Ridotta quantità ed intensità del gioco
Litigiosità, provocatorietà
Assenza di paura, tendenza a incidenti domestici
Comportamenti aggressivi
Rapporto disturbato genitori-bambino
Disturbo del sonno soprattutto della regolarità sonno veglia
Bassa tolleranza alla frustrazione
Difficoltà ad aderire alle regole
Tendenza a “disturbare” i compagni
Difficoltà diagnostiche
La diagnosi risulta più difficile in quanto
• alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili
• Le abilità di autoregolazione sono appena avviate
• la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare
• i sintomi possono essere mascherati da problemi di interazione
genitori-bambino
• Discriminare la vivacità tipica dell’età dall’iperattività può
rivelarsi difficile
Indici prognostici
Indici importanti per l’individuazione di bambini maggiormente a
rischio per lo sviluppo del disturbo:
La pervasività dei sintomi che si manifestano nei vari contesti di
vita
La severità con la quale si manifestano i comportamenti
L’incidenza sulle relazioni a casa e fuori, anche in situazioni e in
contesti ludici (Connor, 2002)
Fattori che condizionano
Sonuga-Barke e al. (2005) propone una tassonomia dell’iperattività prescolare,
empiricamente fondata su caratteristiche osservabili, in grado di tenere in
considerazione l’eterogeneità delle manifestazione del problema con le
risposte fornite dall’ambiente.
Tra i fattori che possono condizionare il funzionamento del bambino, ci sono
certamente le caratteristiche individuali del singolo soggetto (es.
temperamento, predisposizioni ecc..); giocano un ruolo importante anche le
attitudini dei genitori, la relazione madre bambino, la presenza del padre nella
gestione delle problematiche comportamentali, nel condizionare la traiettorie
evolutive del Disturbo (Rothbaum e Weisz J 1994).
Fattori che condizionano
L’azione educativa positiva della madre gioca un ruolo importante nel
funzionamento sociale del bambino e nella severità dei sintomi del Disturbo
(Healey e al., 2011), al contrario interazioni madre bambino caratterizzate
esclusivamente da controllo del comportamento, con l’utilizzo di molte
punizioni, con la presenza di limitate interazioni sociali ed un’azione
educativa spesso incoerente giocano un ruolo importante nella comparsa in
età prescolare dell’ADHD (Healey, Gopin e al., 2008 e 2010)
Tutti ADHD?
Si tratta di uno disturbi in età evolutiva in cui è più difficile fare
diagnosi differenziale o associata.
scarsa concentrazione ed elevata attività motoria sono i
primi segnali di disagio psicologico in età evolutiva,
pertanto disattenzione e iperattività non significano
sempre ADHD!
Scale di identificazione precoce
L’IPDDAI (Marcotto, Paletenghi e Cornoldi, 2002) e l’IPDDAG (Re, Riello e
Cornoldi) sono scale di osservazione per insegnanti e genitori, sviluppate
per rilevare eventuali difficoltà attentive e di autocontrollo in bambini di
età prescolare.
Sono composte da 18 item di cui :
- gli item pari (7) per l’iperattività
- gli item dispari (7) per la disattenzione
- gli ultimi 4 item per i fattori di rischio
Indagine NP
 WM visuo spaziale (Re e al. , 2010):
dell’informazione e controllo dell’interferenza
mantenimento
 FE: automonitoraggio, pianificazione, controllo attentivo (*), abilità
di linguaggio
(*) Attenzione off task
Cosa fare dopo …
Valutazione precoce
Intervento precoce
Molti bambini in età prescolare con caratteristiche comportamentali
assimilabili ad un profilo di ADHD non ricevono alcun trattamento
(Greenhill, Posner, Vaughan, e Kratochvil, 2008), nonostante l’obiettivo
primario di una valutazione precoce sia quello di garantire un intervento
orientato ad una significativa remissione dei comportamenti problematici
emergenti.
Il trattamento
 Terapia farmacologica:
prima dei 6, off label, ci sono studi di efficacia, ma non gradita
da genitori e clinici
 Interventi comportamentali:
limiti nel mantenimento e nella generalizzazione dei risultati
ottenuti
 Training cognitivo-comportamentali:
la formazione dei genitori (Parent Training) come opzione
di trattamento primario, per i bambini in età prescolare
(Pilker et al 1996; Young e Amarasinghe, 2010)
Motivi per un PT prescolare
Impedire lo sviluppo di problemi secondari
Ridurre lo stress genitoriale
Prevenire alcune traiettorie negative dello sviluppo
Motivi per un PT prescolare
Intervenire in tempo nel contesto, con i genitori e con gli insegnanti,
quando ancora le problematiche non hanno prodotto effetti secondari sul
piano sociale, relazionale, scolastico, ecc. è utile, spesso opportuno, in
alcune situazioni fondamentale (cfr Sonuga-Barke e al., 2005)
Infatti come per buona parte dei disturbi ad esordio precoce è significativo
un intervento tempestivo anche per la fascia di età dai 3 ai 5 anni, al fine di
minimizzare l'impatto del disturbo sulla vita del bambino, prima che
questo diventi una sindrome del tutto sviluppata.
PT Prescolari
 Forehand e McMahon (1981) “Helping the Noncompliant Child” e Barkley
(1981) “Hyperactive Children”
 Tripla P (Positive Parenting Program di Sanders, 1999): 10-12 sessioni, solo
G, basate sulle abilità sociali e su tecniche di gestione comportamentale
 Terapia Interattiva G_B (PCIT di Eyberg e al., 1995): 12-20 sessioni; minore
stress genitoriale, diminuzione comportamenti disturbanti
 NFPP (Sonuga- Barke e al., 2006): 8 incontri, visite a casa; tecniche
tradizionali di PT e osservazione G-B durante due sessione
genitori più riflessivi, coerenti ed organizzati
figli più autonomi nel trovare modalità alternative di
pensiero e di comportamento
Filmato 1
Filmato 2
Fattori che possono influenzare
l’intervento di PT
 La presenza di disturbi psicopatologici e depressione materna
aumenta il rischio di drop-out al trattamento
 Madri ADHD: l’efficacia dell’intervento è limitato; se le madri ricevono
adeguata attenzione clinica (anche con farmaci), i bambini traggono
beneficio dal PT
 Cognizione genitoriale: bassa stima di sé nelle madri, bassa efficacia
genitoriale nei padri, è spesso associata a scarsa risposta agli
interventi
 Conflitto parentale limita i risultati del PT (o scarso coinvolgimento del
padre)
Fattori che mediano i risultati del PT
Sonuga-Barke et al 2002
L’ADHD materno riduce l’effetto
positivo del PT
La maggior gravità dei sintomi
ADHD del b/o è un indice
predittivo negativo
La compresenza di altre
problematiche (CBCL) è un
indice predittivo positivo
Fattori che condizionano il
funzionamento del bambino ADHD
Interazioni di m-f adhd sono caratterizzate da maggior controllo,
relazioni di segno prevalentemente negativo, con molte punizioni;
meno interazioni sociali, azione educativa incoerente
Healey, Gopin e al. (2010), Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 51-9; 1058-1066
VARIABILI PER CODIFICARE l’azione
del b. rispetto alle proposte della m.
 Entusiasmo, approccio al gioco con energia o eccitazione
 Negatività/ostilità, rigettare le proposte della madre,
proposte irragionevoli
 cooperazione
Variabili per valutare la relazione
della m con il bambino
 Presenza emotivamente supportiva, clima familiare, riuscire a
guardare con fiducia all’azione del figlio
 Rispettare l’autonomia del figlio
 Presenza di Reazioni negative (rabbia, rifiuto del figlio)
 Qualità della cooperazione (la m utilizza le necessarie indicazioni
quando servono, struttura ed organizza l’ambiente …)
Codifica diadica:
 M e b rispondono appropriatamente alle reciproche emozioni
 M e b provano piacere in modo reciproco
 Interazione reciproca: risposte comportamentali o verbali sono
caratterizzata da turnazione
Maggior punteggio in questo ambito è associato con un miglior
funzionamento del bambino rispetto ai sintomo ADHD
Le componenti essenziali del PT
 consente di amplificare la relazione positiva genitori-figli e sviluppa la
conoscenza delle strategie di gestione specifiche (ad esempio, tecniche di
modificazione comportamentale) per far fronte ai problemi
comportamentali.
 modifica le condotte dei genitori così che ad ogni comportamento del
bambino segue un’appropriata conseguenza, rendendoli capaci di gestire
le situazioni educative
 restituisce loro autostima e fiducia nel ruolo genitoriale
Perché un PT prescolare?
Sembra che in questa fase di sviluppo il bambino sia maggiormente
ricettivo nei confronti dell’ambiente e l’azione educativa dei genitori
risulta, se adeguatamente orientata, più efficace e incisiva.
Inoltre rispetto ai metodi e interventi più tardivi, il Parent Training in età
prescolare emerge come trattamento efficace ed economico, in grado
di fornire o di sollecitare ulteriori modalità di “fronteggiamento” dei
comportamenti problema del bambino.
Perché un PT prescolare?
Lavorare direttamente con i genitori “permettere loro di modificare e
migliorare le proprie competenze genitoriali, al fine di migliorare la
relazione genitore-bambino.“ (Young e Amarasinghe , 2010)
L’efficacia di tali interventi è verosimilmente proporzionale all’età del
bambino coinvolto (risulta difficile modificare delle consuetudini
educative consolidate da anni) (Vio e al., 1999)
L’intervento precoce spesso permette l’individuazione tempestiva di
meccanismi, che amplificano circoli viziosi, prima che questi si consolidino.
 L’aiuto ai genitori , con un approccio psicoeducativo, è quello di tenere
presente le caratteristiche psicologico relazionali del figlio, interpretarle
alla luce del modello di funzionamento descritto per bambini con disturbo
di attenzione/iperattività (es. Sonuga-Barke e al., 2005; Barkley, 1998)
 Effettuare una dettagliata analisi della situazione, rendere esplicite le
attese sul comportamento del figlio, verificare la sensibilità ai rinforzi,
decidere come utilizzarli solo per gli obiettivi individuati, sostenere un
atteggiamento di gradualità, rigorosità nell’applicazione delle procedure,
senza essere impazienti
INCONTRO
OBIETTIVI
1
Definizione degli obiettivi del lavoro
CADENZA DEGLI INCONTRI
Definizione delle aspettative
Affrontare la conoscenza sull’ADHD ed implicazioni per lo sviluppo del
bambino
Preparare il terreno per l’intervento
Consegna questionari (allegati)
2
Affrontare le idee dei genitori circa le caratteristiche e lo sviluppo del
figlio: cosa penso di mio figlio? Definizione dei punti di forza e di
debolezza
Dopo 15 giorni
Affrontare tematiche del parenting: cosa penso di me come genitore?
Introduzione ai principi base dell’intervento comportamentale
Indicazioni operative (es. richiesta di contatto visivo, ecc.) e
introduzione del diario
3
La comprensione del dove, quando e con chi si manifestano
comportamenti problema (utilizzo dello schema ABC per l’analisi
funzionale del comportamento)
Analisi della relazione genitore bambino, anche attraverso la
videoripresa
Indicazioni operative : linguaggio dei genitori, routine familiari, ecc.
Dopo 15 giorni
4
Analisi dell’interazione genitore figlio (schede dell’analisi funzionale
del comportamento e videotape)
Dopo 15 giorni
Inventario delle regole
Ulteriori indicazioni operative
5
Introduzione del contratto
Dopo 15 giorni
Utilizzo della token economy
Indicazioni operative: es. gestione delle crisi di collera, ecc.
6
Analisi del lavoro effettuato con le procedure dell’incontro
precedente
Dopo 15 giorni
Indicazioni operative: tempo privilegiato e scatola delle sorprese,
ecc.
7
Introduzione del time-out
Dopo 15 giorni
Presentazione della tecnica della punizione: Il senso ed il suo
utilizzo
Consegna dei questionari (allegati)
8
Meta - riflessione del lavoro svolto
Elenco dei cambiamenti e del lavoro ancora da svolgere
Dopo 15 giorni
Strutturazione del PT
Il percorso si struttura in 8 momenti operativi, con cadenza quindicinale,
anticipati da un primo incontro di conoscenza dei partecipanti
all’iniziativa, mentre le sessioni successive mantengono una struttura
comune.
Nel corso della sessione iniziale l’operatore mostra ai genitori le modalità
di svolgimento del training, favorisce la costruzione di un clima di
accettazione e coesione; esplicita gli obiettivi del programma, sottolinea
la necessità, da parte dei genitori, di impegnarsi costantemente e ascolta
e comprende le loro aspettative.
Strutturazione del PT
Gli incontri successivi
inizieranno con l’analisi delle
schede di lavoro (homework),
fornite alla fine di ogni incontro.
Questa procedura permetterà di fornire feedback e rinforzi, di
chiarire dubbi eventualmente sorti ai genitori, stimolerà la
discussione e la sistematicità dell’applicazione della strategia
conosciuta.
La parte centrale di ogni incontro si dedicherà all’acquisizione, da
parte dei genitori di una nuova abilità comportamentale: ogni
incontro è finalizzato all’insegnamento-apprendimento di strategia
educative.
Due momenti operativi
 Uno informativo relativo alle caratteristiche del bambino
ADHD ricavate dalla letteratura
 uno formativo che prevede da parte dei genitori la
definizione dei comportamenti problema e la ricerca di
soluzioni che ne favoriscono il cambiamento
Deve inoltre tener presente i
seguenti suggerimenti:
Il percorso formativo e il relativo materiale deve essere mediato
da parole ed esempi concreti ricavati dai racconti dei genitori
stessi
il genitore andrebbe aiutato ad analizzare i problemi del figlio e a
ricercarne la soluzione
bisogna favorire l’aiuto reciproco tra genitori, in modo tale che
un problema risolto in modo positivo possa esercitare negli altri
la curiosità e la ricerca dei motivi che hanno spinto verso la
soluzione
In cosa si differenzia…
Ricorso a schede operative che
orientano visivamente il genitore.
SCHEDA OPERATIVA
2^ SETTIMANA
Ottieni
attenzione
prima fare
una richiesta
Cerca il
contatto
visivo
In cosa si differenzia…
Indicazioni precise e puntuali rispetto a modalità comportamentali
da attuare nelle situazioni specifiche.
Indicazioni operative:
1) Ottenere l’attenzione del bambino prima di
dare istruzioni:
È necessario ottenere l’attenzione del
bambino parlandogli direttamente (non da
una stanza all’altra), stabilendo un contatto
visivo accovacciandosi, abbassandosi al livello
del bambino, tenendogli delicatamente la
testa con le mani…
In cosa si differenzia…
Maggiore preparazione “attiva” di materiali da utilizzare in ambito
domestico, sulla base delle “idee” raccolte (brain storming), per far fronte
a situazioni che prevedono un intervento specifico.
Il
ricorso
all’uso
di
atteggiamenti e modalità
comportamentali compatibili
con l’età del bambino e la
maggiore enfasi dinanzi alla
“riuscita parziale”.
DIARIO
Il diario è una scheda in cui i genitori devono descrivere comportamenti
positivi e comportamenti del proprio bambino, ordinandoli, con l’aiuto
dell’operatore, in una lista, graduata per livello di importanza,
dall’inaccettabile all’accettabile, ad esempio il comportamento “dare calci”
dovrà esser in cima alla lista, mentre “piagnucolare” potrà essere messo
alla fine, è un comportamento fastidioso ma può essere ignorato
Esempi di regole
 In casa si cammina
 A tavola si mangia seduti
 Riordiniamo i giochi alla fine della giornata
Le regole
 Le regole devono essere condivise;
 devono essere proposizioni positive e non divieti;
 devono essere espresse con simboli o disegni chiari, supportate
da materiale simbolico,quindi visive;
 devono riguardare comportamenti ben precisi e ben
determinati;
 devono essere poche (si inizia con 1 regola e poi a salire con 2
max tre regole per volta);
 devono essere sempre ben visibili a tutti (es. cartellone)
Porre confini e limiti
 I limiti e le regole poste dai genitori devono essere esplicite, chiare e
semplici, i bambini devono esserne a conoscenza e comprenderle a
pieno.
 se gli scopi e i limiti si modificano; se ciò avviene di frequente e
repentinamente diventano nervosi e si sentono insicuri
Evitare conflitti e litigi
Uno dei modi per aiutare i genitori posti dinanzi a questo problema è
insegnargli ad evitare la parola “no”. Ad ogni domanda posta dal genitore
fare in modo che le alternative di risposta non siano più di due, e che non
prevedano l’eventuale risposta “no”; ad ogni risposta data dal genitore al
bambino non usare la parola “no”, ad esempio <<Io ho detto che puoi
prendere un biscotto dopo pranzo, non ne discutiamo adesso>>.
Il valore del gioco
I giochi alla portata di questi bambini sono quelli che consentono una
premiazione immediata, che non hanno bisogno di tempi lunghi per la
preparazione, in caso contrario i bambini perdono l’interesse ancor prima
di iniziare a giocare. I giochi che includono l’attesa del proprio turno
aiutano i bambini ad imparare ad avere pazienza, a rispettare i turni; sono
utili anche i giochi di ruolo
Ricerca
Campione costituito da 14 coppie di genitori, con bambini in età
prescolare (tra i 3,5 e i 5 anni)
Le componenti considerate per la costruzione del gruppo di PT
sono la fascia di età
e le caratteristiche del bambino
(identificazione precoce di comportamenti che possono
presentarsi nel profilo ADHD)
I nominativi vengono raccolti da una lista di utenti che si sono
rivolti alla NPI con richiesta di consulenza per i propri figli ed ai
quali viene suggerito la partecipazione ad una serie di incontri di
Parent Training di gruppo.
Obiettivi della ricerca
1.
Verificare l’efficacia del parent training prescolare in
termini di:
a.
Migliore gestione delle difficoltà del figlio (disattenzione
e impulsività/iperattività)
b. Aumento del senso di competenza genitoriale percepita
1.
Verificare la generalizzazione
significativi (scuola)
ad
altri
ambienti
Ricerca
MATERIALI:
 IPPDAI,
 IPPDAG
 “Questionario del senso di competenza dei genitori”
(Mash e Johnston, 1993), versione per madre e per
padre
Somministrazione dei questionari effettuata prima e dopo il
trattamento
Sig.
(2 code)
Media
IPDDAIDI1
IPDDAIDI2
IPDDAIIP1
IPDDAIIP2
IPDDAGDI1
IPDDAGDI2
IPDDAGIP1
IPDDAGIP2
N
Dev st
14,21
14
3,725
13,07
14
3,362
15,43
14
4,450
14,79
14
3,945
13,14
14
4,990
11,50
14
3,525
14,71
14
4,410
12,50
14
3,956
t
3,7
1,2
1,1
2,7
.003
n.s.
n.s.
.01
Sig.
(2 code)
SODD1M
SODD2M
EFFIC1M
EFFIC2M
SODD1P
SODD2P
EFFIC1P
EFFIC2P
Media
N
Dev St
29,79
14
7,837
31,43
14
4,972
23,36
14
3,713
23,43
14
3,390
31,00
14
6,760
32,07
14
4,875
22,00
14
3,211
24,50
14
3,252
t
-1,6
-1,0
-1,1
-2,9
n.s.
n.s.
n.s.
.01
Conclusioni
 Insegnanti: rilevano cambiamenti significativi nella componente
“disattenzione” del Disturbo
 Genitori: rilevano
“iperattività”
cambiamenti
significativi
nella
dimensione
Conclusioni
 Genitori: sembrano meglio in grado di intervenire sulle componenti di
irrequietezza motoria del figlio
 Padri: si sentono significativamente più efficaci,
 Aumenta anche il grado di soddisfazione in entrambe i componenti
della coppia ma non in maniera significativa.