Dispnea da Cardiopatia ischemica

CARDIOPATIA ISCHEMICA:
ALGORITMO DIAGNOSTICO E
TERAPEUTICO DELLE
PRINCIPALI APPLICAZIONI
CLINICHE
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•DEA. Negli Stati Uniti 6 milioni di visite all’anno
•
•Il 70% non presenta un evento coronarico acuto
•
•Per migliorare la prognosi si deve agire per aprire le arterie
Il dolore toracico rappresenta il 5-7% degli accessi totali in
3 milioni di pazienti vengono ospedalizzati all’anno per la
valutazione dell’evento toracico acuto
0,4-4% dei pazienti con IMA viene dimesso con una
mortalità che raddoppia rispetto ai pazienti ospedalizzati.
responsabili subito dopo l’arrivo al DEA
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
1. Sindrome coronarica acuta (SCA)
2. Embolia polmonare
3. Dissezione aortica
4. Rottura dell’esofago
SCA
-
IMA con e senza sopraslivellamento tratto ST
-
Angina instabile
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Sindrome ad ST alto persitente (STEMI)
corrisponde all'infarto miocardico acuto "classico",
ischemia transmurale miocardica determinata dall'occlusione trombotica
acuta dell'arteria coronarica responsabile dell'infarto.
assoluta necessità clinica di riaprire il vaso coronarico nel più breve
tempo possibile
terapia trombolitica
angioplastica coronarica primaria
combinazioni delle due opzioni.
Sindromi coronariche acute senza ST in alto persistente (NSTEMI)
assenza di occlusione trombotica acuta dell'arteria coronarica
approccio più graduale, caratterizzato dalla stabilizzazione
farmacologica e da un approccio interventistico mirato ai casi a
rischio più elevato o nei quali non si ottiene la stabilizzazione clinica.
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•polmonare
I sistemi organici del torace- muscolo-scheletrico, cardio-vascolare,
e gastro-intestinale – condividono parecchie vie.
•conseguenza
I processi patologici in qualsiasi di questi sistemi possono avere come
un modello di sintomi simile
•nervoso
Innervazione viscerale ed al “colloquio incrociato” fra i livelli del sistema
•respiro,
Nella SCA possono essere presenti anche sensazione di difficoltà di
nausea/vomito, dolore al braccio ed alla mandibola
•Comorbidità: diabete non altera la percezione del dolore
•Le presentazioni “atipiche” forse sono “tipiche”
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•polmonare
I sistemi organici del torace- muscolo-scheletrico, cardio-vascolare,
e gastro-intestinale – condividono parecchie vie.
•conseguenza
I processi patologici in qualsiasi di questi sistemi possono avere come
un modello di sintomi simile
•nervoso
Innervazione viscerale ed al “colloquio incrociato” fra i livelli del sistema
•respiro,
Nella SCA possono essere presenti anche sensazione di difficoltà di
nausea/vomito, dolore al braccio ed alla mandibola
•Comorbidità: diabete non altera la percezione del dolore
•Le presentazioni “atipiche” forse sono “tipiche”
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Definizione ESC
•Inizio rapido
•Scompenso cardiaco di nuova insorgenza o peggioramento di uno vecchio
•Pericoloso per la vita
•Necessita di un interevento immediato
Meccanismi eterogenei
- con o senza preesistente malattia cardiaca
- disfunzione cardiaca dovuta a disfunzione sistolica o diastolica
- aritmie
- scompenso pre-load o after-load
- ischemia miocardica
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Dispnea
stanchezza
Disfunzione
ventricolare
sin
CHF
Congestione
Polmoni
Arti
Intestini
Aritmie
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scompenso
Disfunzione
ventricolare
sin
dispnea
CAD
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Ruolo della CAD nella fisiopatologia dello
scompenso con ridotta funzione sistolica
Georghiade M,
LV remodeling
Am J Cardiol 2005
at admission for HF,
elevations of TnT/ TnI present
in 46% / 58% of pts
Gheorghiade M, Circulation 2006
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Diagnosi differenziale del dolore toracico
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Rimane la preoccupazione numero uno per il MMG
Mancata diagnosi più frequente in:
- pazienti giovani
- sintomi atipici
- con pochi ECG di controllo
Uno studio retrospettivo di 10.550 pz valutati per possibile IMA o angina
instabile predittori indipendenti del mancato riconoscimento:
-donne di età < 55 anni (OR 6,7)
-Razza non bianca (OR 2,2)
-Sintomo principale mancanza di respiro (OR 2,7)
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Tipo A di Stanford coinvolgimento dell’arco aortico
Tipo B di Stanford coinvolge l’aorta discendente sotto
l’insorgenza arteria succlavia
Tipo A intervento chirurgico immediato
Tipo B possibile la terapia medica
La maggior parte dei pazienti ha o un’anomalia strutturale
della parete aortica o un’ipertensione di lunga durata
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Rottura dell’esofago
o sindrome di Boerhaave è una patologia rara ma
potenzialmente fatale
- dopo endoscopia
- dopo il vomito
Dolore toracico o addominale
EO: diminuzione dei rumori respiratori
Scricchiolio di Hamman: crepito udibile in associazione con i
toni cardiaci. Molto specifico per la mediastinite ma raro
Aria nel sottocutaneo del torace o del collo
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La sindrome toracica acuta è la causa di morte più frequente
nei pazienti con anemia a cellule falciformi:
- infarto polmonare
- embolia grassosa
- infezioni da clamidia
- Infezioni da mycoplasma
- la maggior parte non ha nessuna fonte identificabile
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
• È evenienza comune
Negli Stati Uniti fino ad un quarto dei pazienti
valutatiper un dolore toracico in DEA ha livelli
dosabili di cocaina
• Probabilità di un test positivo:
-29% per i pz dai 18 ai 30 anni
-45% dai 31 ai 40 anni
-18% dai 41 ai 50 anni
• Pochi di questi pazienti hanno un IMA (6%) con una
mortalità intraospedaòliera < 1%
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
L’incidenza di EP nei pazienti ambulatoriali è 1 su 100 all’anno
Mortalità di EP non trattata è del 30% ma scende al 8% con
diagnosi e trattamento tempestivo.
Fattori di rischio per EP sono:
- età avanzata
- immobilizzazione
- intervento chirurgico/trauma recente
- storia di trombo embolismo venoso (TEV)
- tumori maligni in fase attiva
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
La cardiopatia ischemica: algoritmo
diagnostico e terapeutico delle
principali applicazioni cliniche
“La differenza più importante fra un buon
clinico e un clinico indifferente è
l’ammontare dell’attenzione che prestano
all’anamnesi di un paziente”
Farquhar Bussard
Usando l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG i pazienti
possono essere rapidamente stratificati riguardo al rischio:
- probabilità alta
- probabilità intermedia
- probabilità bassa
L’elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni preospedaliero
ha una sensibilità (76%) ed una specificità (86%) moderate
per la diagnosi di ischemia miocardica acuta
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
• Età:
Con l’avanzare dell’età aumenta sia l’incidenza che la
gravità
• Storia precedente di IMA o di CAD
• aumenta di 5 volte il rischio di un evento coronarico
successivo.
• Il dolore riferito come uguale a quello precedente
aumenta il rischio di un altro 2,8%.
• Chiedere se ha eseguito test da sforzo, cateterismi
cardiaci, by-pass, stent ecc
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Asintomatici Dolore toracico Angina tipica
non anginoso
Età
uomini donne
uomini donne uomini donne
30-39
1,9% 0,3%
5,2
0.8
21,8
4,2
40- 49
5,5
1,0
14,1
2,8
46,1
13,3
50-59
9,7
3,2
21,5
8,4
58,9
32,4
60-69
12,3
7,5
28,1
18,6
67,1
54,4
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni
cliniche
Gli studi indirizzati alla mancata diagnosi di IMA spesso
smontano il valore delle caratteristiche del dolore
Natura atipica: 40 % dei pazienti con IMA
35% dei pz con dolore tipico non ha IMA
Attenzione a: mancanza di respiro, stordimento, sincope e
dolore addominale ( soprattutto negli anziani)
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Caratteristica clinica
Dolore toracico o al braccio sn
Irradiazione del dolore toracico
spalla destra
braccio sinistro
entrambe le braccia
Dolore toracico come sintomo principale
Nausea e vomito
Diaforesi
Anamnesi di infarto miocardico
IR (95% CI)
2,7
2,9
2,3
7,1
2,0
1,9
2,0
1,5-3,0
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni
•
•
•Nitroglicerina
Un dolore molto breve o persistente e immodoficato è
erroneamente ritenuto non di origine cardiaca
Probabilità diminuita ma non assente
251 pazienti ricoverati al DEA
88% dei pazienti con SCA rispondevano
92% dei pazienti con dolore non SCA avevano
beneficio
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
L’assenza di fattori di rischio non esclude
l’ischemia cardiaca acuta come causa del
dolore del paziente
Uso di farmaci e droghe
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Dolore ad insorgenza improvvisa
83%
Il peggiore mai avvertito
90%
Acuto
64%
Terribile
50%
Parte anteriore del torace
60%
Parte posteriore
53%
Migrante
16%
Irradiato
28%
attenzione alla sintomatologia dolorosa associata con
deficit neurologici
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Utile rivolgere tre domande
a. qualità (improvviso e severo)
b. irradiazione (specialmente alla schiena)
c. intensità all’insorgenza (massima)
se vengono poste correttamente le tre domande la
diagnosi avviene in percentuali superiori al 90%
La dissezione aortica e l’IMA possono coesistere (8%)
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•presentazione clinica
•
•Attenzione alla dispnea senza dolore
•
•Dolore:periferico che aumenta con il respiro
•
Diagnosi difficile per il polimorfismo della
Dolore pleurico,emottisi e dispnea è più frequente
nei pz ospedalizzati.
Possibili embolie in tempi molto diversi e
recidivanti nel tempo
profondo e non riproducibile con la palpazione
Emottisi poco frequente ma predittiva di di EP
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
I segni vitali sono criticamente importanti nella
valutazione dei pazienti con dolore toracico
•Ipotensione è un parametro sfavorevole ( tre volte più
probabile IMA rispetto ai normotesi)
• frequenza cardiaca
• iperpiressia
• frequenza respiratoria
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Segno di Kussmaul ( aumento paradosso della
congestione venosa delle giugulari in inspirazione)
Può essere espressione di
- tamponamento cardiaco
- scompenso
- infarto cuore destro
- EP
- pneumotorace iperteso
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
PAZIENTE CON DOLORE TORACICO
ESAME OBIETTIVO POLMONARE
•
•
•(pneumotorace o versamento pleurico massivo)
•
Presenza di distress respiratorio all’ispezione
Percussione versamento pleurico o
pneumotorace
Auscultazione: assenza di rumori respiratori
Rantoli: la loro presenza associata con lo
scompenso ventricolare sn fa aumentare di due
volte la probabilità di IMA
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
PAZIENTE CON DOLORE TORACICO
ESAME OBIETTIVO CARDIACO
•rottura di un muscolo papillare da ischemia o l’insufficienza
Un soffio di nuova insorgenza può far pensare ad una
valvolare da dissezione aortica
•Un galoppo T3 secondario allo scompenso aumenta di tre
volte la probabilità di IMA
•Uno sfregamento pericardico deve far pensare alla
pericardite
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
PAZIENTE CON DOLORE TORACICO
ESAME DELLA PARETE TORACICA
Anche la presenza di dolorabiltà della parete toracica
non esclude EP o SCA (0,2-0,3 %)
Manovra di Spurling: compressione all’apice della testa
suscita dolore nella compressione del nervo ventrale
cervicale o toracico
Attenzione all’Herpes zooster
ESAME DELLE ESTREMITA’
Edema periferico: scompenso cardiaco destro o
biventricolare
Edema monolaterale: TVP ( la > parte dei pazienti con EP
ha un esame normale delle estremità)
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
PAZIENTE CON DOLORE TORACICO
ESAME DEI POLSI
Simmetria e qualità
ESAME NEUROLOGICO
•potrebbe essere associato con qualunque causa di dolore
L’esame dello stato mentale è un reperto aspecifico che
toracico che porti all’instabilità emodinamica e
all’ipoperfusione cerebrale
•
17% dei pazienti con dissezione aortica può avere deficit
focali
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
OBIETTIVI
•
•
PREVENIRE NUOVI EPISODI ISCHEMICI
EVITARE L’ EVOLUZIONE VERSO LO SCOMPENSO
CARDIACO
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni
cliniche
trattamento
INFARTO MIOCARDICO
VALUTAZIONE CLINICA DEL RISCHIO
ALTO RISCHIO
MEDIO O
BASSO RISCHIO
CORONAROGRAFIA
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEL VS,
DELL’ ISCHEMIA E DELLA TOLLERANZA
ALL’ ESERCIZIO
ANATOMIA CONFACENTE +
MIOCARDIO VITALE
ALTO RISCHIO
MEDIO RISCHIO
BASSO RISCHIO
Sì
RIVASCOLARIZZAZIONE
Sì
ANGINA SIGNIFICATIVA?
No
ESC Guidelines, Eur H J (2003) 24, 28-66
TRATTAMENTO
MEDICO
PAZIENTI A BASSO RISCHIO
•FRAZIONE DI EIEZIONE
> 50%
•ISCHEMIA INDUCIBILE
LIMITATA O MEDIA CHE
COLPISCE < 20% DEL
MIOCARDIO VITALE
PAZIENTI A BASSO RISCHIO
•PAZIENTI NON
CLASSIFICABILI COME AD
ALTO NE’ BASSO
RISCHIO: QUELLI CON
ANGINA PERSISTENTE
NON CONTROLLATI
FARMACOLOGICAMENTE
VANNO INDIRIZZATI A
CORONAROGRAFIA;
QUELLI CON SINTOMI
MINIMI O CONTROLLATI
POSSONO ESSERE
TRATTATI
FARMACOLOGICAMENTE,
IN PRIMA ISTANZA
ESC Guidelines, Eur H J (2003) 24, 28-66
PAZIENTI A BASSO RISCHIO
•FRAZIONE DI EIEZIONE
<35%
•ISCHEMIA INDUCIBILE
ESTESA CHE COLPISCE >
50% DEL MIOCARDIO
VITALE
INDICAZIONI PER TEST DI IMMAGINE E DA STRESS
AL RICOVERO
ENTRO 48 h
PRIMA DELLA DIMISSIONE
SE RICHIESTO PER LA
DIAGNOSI
PER LA FUNZIONE DEL VS
E TROMBI
PER LA FUNZIONE DEL VS,
SCOMPENSO CARDIACO,
SHOCK O RECENTI
RUMORI UMIDI
ECO A RIPOSO
ECO STRESS
MPS A RIPOSO
SE RICHIESTO PER LA
DIAGNOSI
MPS DA STRESS
DOPO LA DIMISSIONE
PER LA VITALITA’ ED
ISCHEMIA
SE NON EFFETTUATA
PRIMA DELLA DIMISSIONE
O IN CASO DI PTCA
PRIMARIA
PER LA VITALITA’ ED
ISCHEMIA
SE NON EFFETTUATA
PRIMA DELLA DIMISSIONE
O IN CASO DI PTCA
PRIMARIA
PER VITALITA’ ED
ISCHEMIA
SE NON EFFETTUATA
PRIMA DELLA DIMISSIONE
O IN CASO DI PTCA
PRIMARIA
ALTERNATIVA ALL’ ECO
PER LA FUNZIONE DEL VS
RNV A RIPOSO
PER ISCHEMIA
ECG DA STRESS
SE RICHIESTO PER PTCA
PRIMARIA
SE PRESENTE ALTO
RISCHIO CLINICO
CAG
ESC Guidelines, Eur H J (2003) 24, 28-66
SE AD ALTO RISCHIO AL
TEST DI IMMAGINE, MEDIO
RISCHIO CON SINTOMI O
SINTOMI INTRATTABILI
SE NON EFFETTUATA
PRIMA DELLA DIMISSIONE
O IN CASO DI PTCA
PRIMARIA
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Deficits di perfusione reversibili
Deficits di perfusione non-reversibili
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
IMMAGINI ECO
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
CARDIOVASCOLARE
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Stratificazione del rischio cardiovascolare
•• Il rischio di Fibrillazione Ventricolare dopo IMA decresce
•
•
La durata del ricovero in UTIC è basata sul rischio di TV o FV
esponenzialmente
Il 31-34% delle morti intraospedaliere per IMA avviene dopo
la dimissione dall’UTIC e la metà di queste è improvvisa
Indicatori di rischio di morte improvvisa sono:
•
•• Aritmie da instabilità elettrica( TV o FV)
••
Aritmia da insufficienza di pompa (tachicardia sinusale,
fibrillo-flutter atriale)
Disturbi di conduzione interventricolare acuti
Scompenso cardiaco , EPA, ipotensione severa
IMA anteriore esteso
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
STRATIFICAZIONE DEI PAZIENTI IN BASE
AL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE
Per la stratificazione del rischio cardiovascolare
globale del paziente, bisogna valutare, oltre al livello
della PA, anche la presenza di:
•
•
•
•
FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE
DANNO D’ORGANO
DIABETE MELLITO
PATOLOGIE ASSOCIATE
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE
•
•
•Sesso femminile > 65 anni di età
•
•
Valori di PA sistolica e diastolica
Sesso maschile > 55 anni di età
Fumo di sigaretta
Dislipidemia: colesterolo tot.
•
•
> 250 mg/dl
o LDL- colesterolo
> 150 mg/dl
o HDL- colesterolo
< 40 (M) o <48 (F) mg/dl
Familiarità per malattie cardiovascolari precoci
Obesità: circonferenza addominale > 102 cm (M) o > 88 cm (F)
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Ipertrofia ventricolare sinistra ecg ( indici di
Sokolow-Lyons o Cornell); eco: indice massa
ventricolare >125 g/m2 (M) o >110 g/m2 (F)
Evidenza eco di ispessimento della parete
placche aterosclerotiche (arterie carotidi)
Modesto incremento della creatininemia
1,3-1,5 mg/dl (M) o 1,2-1,4 mg/dl (F)
Microalbuminuria (30-300 mg/24h)
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
o
OBIETTIVI
•
•
PREVENIRE NUOVI EPISODI ISCHEMICI
EVITARE L’ EVOLUZIONE VERSO LO SCOMPENSO
CARDIACO
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
••Betabloccanti
Calcioantagonisti
••Nitrati
Aceinibitori
••Sartani
Ipolipemizzanti
•Antiaggreganti e anticoagulanti
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•
•
•
•
•
Programma di riabilitazione
Esercizio fisico
Dieta
Supporto psicologico
Stop smoking
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
- studi di metanalisi hanno dimostrato riduzione della
mortalità e reinfarto del 20-25%
- numerosi trials condotti con propanololo ,
metoprololo , carvedilolo , acebutololo e timololo
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Mortalità cumulativa da tutte le cause
Sopravv. Mortalità da tutte le cause
1.0
20
Mortalità
cumulativa
(%) 15
Placebo
Metoprolol CR/XL
0.8
10
0.6
5
Placebo
P = 0.0062 (adjusted for
interim analysis)
P = 0.00009 (nominal)
Bisoprolol
0
200
400
600
0
800
Giorni dall’ incinclusione
CIBIS-II Investigators and Committees.
Lancet 1999; 353 :9 –13.
0
3
6
9
12 16
Follow up (mesi)
MERIT-HF Study Group.
18
21
Lancet 1999; 353 :2001 7.
Mortalità da tutte le cause e ospedalizzazione per qualunque motivo
Sopravvivenza (%)
Sopravvivenza libera da eventi (%)
100
100
90
80
80
60
70
50
0
3
6
9
12
Mesi
Carvedilol
40
35% relative risk reduction
(95% CI 19 – 48%)
P=0.00013
P=0.0014 adjusted for
interim analysis
60
Placebo
24% relative risk reduction
(95% CI 13 – 33%)
P<0.001
20
15
18
21
0
0
Packer et al.
3
6
9
12
Mesi
N Engl J Med
15
18
21
2001; 344 :1651 – 8.
•
SCOPI:
lo studio SENIORS è stato strutturato per valutare gli effetti del
Nebivololo, confrontato con Placebo, in aggiunta alla terapia standard in pazienti
anziani (>75 anni) clinicamente stabili con scompenso cardiaco cronico, con o senza
disfunzione sistolica ventricolare sinistra;
•
•
OUTCOME PRIMARIO:
mortalità per tutte le cause e ricoveri
ospedalieri per malattia cardiovascolare (dopo il primo evento);
OUTCOME SECONDARI:
mortalità da tutte le cause, mortalità
composita da tutte le cause o ospedalizzazioni da tutte le cause, ricoveri per cause
cardiovascolari, mortalità cardiovascolare, capacità funzionale secondo Classe
NYHA, capacità funzionale misurata con test dei “6 minuti” di cammino.
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
2.128 pazienti con età superiore a 70 anni sono stati
analizzati quelli con nota coronaropatia, responsabile del
quadro di scompenso cardiaco (68.2%).
Al follow-up, l'uso di nebivololo è stato associato ad un calo
di un terzo di nuovi eventi ischemici (HR:0.68, IC 95% da
0.51 a 0.90; p=0.008). L'effetto è stato indipendente rispetto
a età, sesso e funzione contrattile ventricolare sinistra.
Heart 2011; 97: 209-214.
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•
•
•
•
Minori evidenze su benefici derivanti dal loro
impiego nel post-IMA
Diidropiridinici non indicati
Diltiazem e Verapamil indicati quando betabloccanti
controindicati
Precauzioni nel caso di disfunzione ventricolare sx
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•
•
Ampie evidenze sul beneficio nel post-IMA
Riduzione significativa di mortalità, reinfarto,
scompenso cardiaco
•
Trials : SAVE, TRACE, AIRE, HOPE EUROPA
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
ANGIOTENSINA II: meccanismi proaterogeni
•
•
•
•
•
•
•
Aumento dell’espressione di molecole di adesione endoteliale ( E-selectina, Pselectina , VCAM-1) seguita da migrazione intimale di leucociti
Incremento di monocyte chemoattractant protein-1 nelle CML in coltura con
induzione dell’adesione leucocitaria
Aumento uptake di LDL nei macrofagi
Induce espressione recettore scavenger nei macrofagi e successiva
trasformazione dei macrofagi in foam cells
Upregulation del recettore LOX-1 nell’endotelio con uptake di LDL ossidate
Produzione di radicali liberi dell’ossigeno da parte delle CML
Induce disfunzione endoteliale
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Angiotensin I
Non-ACE
• Vasodilation
• Antiproliferative
activity
• Nitric oxide
• Prostaglandin
E2
ACE
inhibitors
ACE
Angiotensin
II
AT2
receptors
Bradykinin
X
Inactive kinin fragments
ARBs
AT1 receptors
Vasoconstriction
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Flather, Marcus D; Yusuf, Salim; Køber, Lars; Pfeffer, Marc; Hall, Alistair; Murray, Gordon; et. al. Lancet 2000 May pp. 1575-1581
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
IM, ictus cerebrale o morte per cause cardiovascolari
Proporzione 0.20
di pazienti
0.15
0.10
0.05
Placebo
Ramipril
0.00
0
500
1000
P <0.001
1500
Giorni di follow up
The Hope Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145– 53.
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Mortalità cumulativa da tutte le cause
Mortalità
(%)
50
40
30
20
10
Placebo
Trandolapril
0
0
2
3
4
Anni dopo la randomizzazione
No. a rischio
Trandolapril
Placebo
1
Rischio relativo 0.78
P = 0.001
876
873
Køber et al.
677
647
613
562
N Engl J Med
319
280
20
22
1995; 333 :1670–6.
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Advantages ACEI
Activation of BK, NO
Reduction of PAI-1
Increase Ang (1-7) ?
Reduction TGF
Advantages ARA
Blockade of AII at tissue level
Greater Aldo suppression ?
AT2 activation
No cough
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
•
•
Metanalisi ATC ( BMJ 2002): ASA ( 75-325 mg/die
riduce del 25% il rischio di morte e re-IMA
TAO indicata in sottogruppi di pazienti (disfunzione
ventricolo sx , trombi in ventricolo sx, marcata
ipocinesia, FA)
•
TAO + ASA ( ASPECT-2 e WARIS-2 trials) > riduzione
del rischio di morte + reinfarto + stroke ma aumento
eventi emorragici non fatali
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
The Seventh ACCP Conference on Atithrombotic
and Thrombolitic Therapy: evidence-Based
Guidelines
CHEST 2004;126:513S-548S
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Categorie di Pazienti
% odds reduction
Infarto Miocardico Acuto
Ictus Acuto
30 %
11
Pregresso Infarto Miocardico
25
Pregresso Ictus/TIA
22
Altri gruppi ad alto rischio
• Malattia Coronarica
(es. angina instabile)
• PAD (Arteriopatia periferica)
(es. claudicatio intermittens)
• Ad alto rischio embolico (es. Fibrillazione atriale)
• Altro (es. diabete mellito)
0,0
0,5
Ter. Antiaggregante
migliore
1,0
1,5
Controllo
migliore
2,0
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
Tutti
Studi
±2 (p<0.0001)
*Eventi gli
vascolari
Ischemici22%
= Infarto Miocardico,
Ictus e Morte Vascolare
Antiplatelet therapy should be considered routinely for all patients at risk
Antiplatelet therapy reduces serious vascular events in a wide range of high-risk patients:
– acute myocardial infarction (MI) and acute stroke
– prior MI and prior stroke/transient ischemic attack
– coronary artery disease (e.g. unstable angina, heart failure)
– peripheral arterial disease (e.g. intermittent claudication)
– high risk of embolism (e.g. atrial fibrillation)
– Other high risk factors (e.g diabetes)
• Antiplatelet therapy should be continued long-term
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. Braunwald E et al.
J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970–1062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 1406–32.
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
:
• Low dose ASA (75–150 mg daily) is as effective as higher
ASA doses for long-term use1
• ADP-receptor antagonists are the only antiplatelet agents to
have been shown to be superior to ASA in % odds
reduction1,2
• Adding a second antiplatelet drug (e.g. clopidogrel* or a
GPIIb/IIa antagonist) to ASA may produce additional
benefits1
*CURE results were not available at the time of this review
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. Antiplatelet Trialists’
Collaboration. BMJ 1994; 308: 81–106. 3. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med
2001; 345: 494–502.
La cadiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Clopidogrel
10% eventi
vascolari maggiori rispetto ad ASA
(p=0.03)
follow-up 1-3 anni in pazienti con angina
cronica stabilizzata
aspirina
clopidogrel
5.04%
RRR 19.2%;p=0.0008
4.2%
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
pazienti con ACS somministrazione immediata e poi
quotidiana di aspirina ( Grado 1A). Per pazienti con
allergia all’aspirina raccomandiamo il trattamento
immediato con clopidogrel 300 mg in bolo seguito da
75 mg/die a vita ( Grado 1A)
• in tutti i pazienti con PCI ritardata o quando la
chirurgia di by-pass coronarico viene effettuata dopo
5 giorni raccomandiamo clopidogrel come terapia di
attacco (300 mg), seguito da 75 mg/die per 9-12 mesi
in aggiunta all’aspirina ( Grado 1A)
• in tutti i pazienti in cui l’angiografia viene effettuata
entro 24 ore, suggeriamo di iniziare con clopidogrel
dopo che venga determinata l’anatomia delle
coronarie ( Grado 2A)
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
in tutti i pazienti con CAD cronica stabile,
raccomandiamo la somministrazione di aspirina, 75162 mg p.o.( Grado 1A). Suggeriamo che l’aspirina
venga proseguita a vita ( Grado 2C).
• Per tutti i pazienti con malattia cardiaca cronica
stabile con profilo di rischio che indica alta
probabilità di sviluppare IMA, suggeriamo una terapia
a lungo termine con clopidogrel in aggiunta
all’aspirina (Grado 2C)
• per i pazienti con CAD cronica senza precedente
IM, suggeriamo di non usare AVK a lungo termine
( Grado 2C)
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche
Non evidenze su miglioramento della
prognosi nel post-IMA
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni
cliniche
•
•Il MMG ha il compito di sospettarla e di avviare
•
•
La SCA è una sindrome polimorfa e molto complessa
i primi provvedimenti
Spesso la diagnosi è molto difficile
Il MMG eredita poi il paziente e dev’essere in condizioni
di gestirlo, per cui deve conoscere bene i farmaci
le loro indicazioni e gli effetti secondari
La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche