Strategie didattiche

ADHD
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder),
Sindrome da deficit dell’attenzione con iperattività
Psicologia dell’handicap e della riabilitazione
Prof. Maria Francesca Pantusa
CHI E’ IL BAMBINO
CON L’ADHD ?
CARATTERISTICHE PRIMARIE
Disattenzione
Impulsività
Iperattività
E’ UN BAMBINO CHE HA UN
COMPORTAMENTO PREVALENTEMENTE
IPERATTIVO/IMPULSIVO
Sintomi di iperattività
• Ha difficoltà a rimanere seduto
• Si agita sulla sedia,gioca con mani e piedi
• Salta e corre in maniera eccessiva
• Ha difficoltà a svolgere attività tranquille
• Agisce come se fosse spinto
da un motore
• Parla troppo
E’ UN BAMBINO CHE HA UN
COMPORTAMENTO PREVALENTEMENTE
IPERATTIVO/IMPULSIVO
Sintomi di impulsività
• Risponde prima che le domande
siano completate
• Ha difficoltà ad aspettare
il proprio turno
• Interrompe spesso il discorso
• Si intromette nelle attività
dei compagni
HA DEFICIT DELL’ATTENZIONE
SINTOMI DI INATTENZIONE
• Ha difficoltà a mantenere la concentrazione
• Sembra non ascoltare
• Fatica a seguire le istruzioni
• Ha difficoltà organizzative
• Evita i compiti che richiedono impegno mentale
• Si distrae facilmente
• E’ incapace di prestare attenzione
Secondo il manuale di statistica dei disordini mentali
DSM-IV per una corretta diagnosi di ADHD occorre che i
sintomi chiave
– Devono essere presenti 6 o più sintomi di
disattenzione
– oppure
– 6 o più sintomi d’iperattività/ impulsività
– Siano presenti in almeno due contesti sociali
(casa,scuola,gioco)
– Che siano presenti per almeno 6 mesi
– Che compaiano prima del 7° anno di età
E’ UN BAMBINO CHE PUO’ PRESENTARE:
-ADHD tipo prevalentemente Inattentivo (ADHD-I)
-ADHD tipo prevalentemente Iperattivo impulsivo (ADHD-HI)
-ADHD tipo Combinato (A1+A2) (ADHD-C).
Prevalenza
• Intorno al 4%.
• Rapporto M/F è 3/1
Cause
1. Genetiche:
• Fratello 7%
• Gemello omozigote 18%
• Nel 40% dei casi c’è un parente di 1° grado che ha il disturbo
• Nell’80% un parente di II°o III° grado che ha il disturbo
2. Alterazione Neuroanatomiche e nella Trasmissione Neuronale.
Si tratterebbe di un difetto evolutivo nei circuiti cerebrali che stanno
alla base dell’inibizione e dell’autocontrollo, in particolare corteccia
prefrontale e nuclei o gangli della base.
3. Fattori Non genetici
I fattori non genetici che sono stati collegati all’ADHD includono la nascita
prematura, l’uso di alcool e tabacco da parte della madre, l’esposizione a
elevate quantità di piombo nella prima infanzia e le lesioni cerebrali soprattutto quelle che coinvolgono la corteccia pre-frontale
conseguente a prematurità e sofferenza perinatale.
Cause
Ambiente:
L’ambiente non sembra avere una importanza
decisiva nella genesi del disturbo di concentrazione,
come per altri disturbi di condotta a base emotivoeducazionale.
Ma l’esperienza esistenziale del bambino con
ADHD, caratterizzato da "insuccessi" e frustrazioni
nel campo relazionale, sociale e scolastico, potrà
determinare disturbi comportamentali su base
psico-emotiva, che spesso accentuano e confondono
gli stessi sintomi di iperattività e impulsività con cui
il disturbo si presenta.
IL BAMBINO CON DEFICIT DELL’ATTENZIONEIPERATTIVITA’
•
NON E’ SEMPLICEMENTE VIVACE O DISTRATTO
•
APPARENTEMENTE NON HA SEGNI ESTERIORI DI MALATTIA
• HA UN’ALTERAZIONE NEURO- BIOLOGICA CHE GLI
IMPEDISCE DI SELEZIONARE GLI STIMOLI ESTERNI E
CONTROLLARE I PROPRI IMPULSI
CAPACITA’ DI INIBIRE ALCUNE RISPOSTE A
STIMOLI ESTERNI SIA MOTORI CHE EMOTIVI PER
PERMETTERE LA PROSECUZIONE DELL’ATTIVITA’ IN
CORSO
“L’AUTOCONTROLLO”.
COMPROMETTENDO LA CAPACITA’ DI PIANIFICAZIONE
ED ESECUZIONE DI PROCESSI COMPLESSI DETTI
“FUNZIONI ESECUTIVE”.
Il deficit dell’attenzione/iperattività va
considerata
“ malattia’’
considerare con sufficienza la
sindrome ( tutto passerà con la
maturità),se da un lato consola il
genitore ,dall’altro porta ad un grave
errore di valutazione,
perchè nel 50% dei casi non
trattati il disturbo comprometterà le
relazioni sociali e la vita del
bambino,insuccessi
scolastici,delinquenza, uso di
sostanze stupefacenti,
comportamenti sregolati)
DIAGNOSI
SERVIZI TERRITORIALI
DI NPI
•
ANAMNESI PERSONALE (prematurità,asfissia,ittero
sindrome feto alcolica,droga)
•
ANAMNESI FAMILIARE
(ereditarietà,genitori non presenti,separati,aggressivi,condizione
sociale ,maltrattamenti ,
•
VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE(deficit sensoriali vistaudito,eczemi,antistaminici,barbiturici,)
•
ESCLUSIONE DI POSSIBILI PATOLOGIE NEUROLOGICHE ED
ENDOCRINE( epilessia,iper-ipotiroidismo,neoplasie,traumi cranici)
GLI ESAMI DI LABORATORIO,LE INDAGINI STRUMENTALI E LE COMUNI
VALUTAZIONI OGGETTIVE NON SONO D’ AIUTO
LA DIAGNOSI DI ADHD E’ PREVALENTEMENTE CLINICA SI
RICAVA:
•
•
•
DALLA STORIA DEL PAZIENTE ,DELLA FAMIGLIA E DELL’AMBIENTE IN
CUI VIVE,
DALLA VALUTAZIONE DEL SUO COMPORTAMENTO
DAL COLLOQUIO E DALLE INFORMAZIONI FORNITE DA CHI GLI STA
VICINO: GENITORI ED INSEGNANTI
Test neuropsicologici
Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD, i tests
neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti,
le scale di valutazione sono utili per la severità del
disturbo e seguire l’andamento.
• Livello cognitivo (PM, WISC-R)
• Abilità di scrittura, lettura, comprensione del
testo
• Continuous Performance Test (CPT)
• Matching Familiar Figure Test (MFFT)
• Change Task
Scale di valutazione
• Intervista diagnostica semi-strutturata K-SADS-PL, PICS
IV o altro
• scala di valutazione dei sintomi di ADHD (ADHD-RS) e
dei sintomi di disturbo dirompente del comportamento
rating scale o SNAP-IV, CGI-ADHD-S .
• questionario per i genitori e per gli insegnanti CPS o
CBCL o altro
• scale di autovalutazione per ansia e depressione MASC
e CDI
COMORBILITA’
• SPESSO A COMPLICARE LA DIAGNOSI SI SOVRAPPONGONO
AI SINTOMI DEFICIT DELL’ATTENZIONE/IPERATTIVITA’ ALTRE
PROBLEMATICHE:
• COMPORTAMENTO OPPOSITIVO
• DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO
• DISTURBI DELL’UMORE
Tutto questo è dovuto, purtroppo, al fatto che i soggetti affetti da ADHD
manifestano nel tempo dei sintomi secondari che si pensa siano il
risultato dell’interazione tra le caratteristiche proprie del disturbo con
l’ambiente scolastico, sociale, familiare in cui il bambino si trova inserito.
Quanto dura?
• L’ADHD non è un problema marginale che si risolve con l’età
• La sua storia naturale, infatti, è caratterizzata da persistenza
fino all’adolescenza in circa due terzi dei casi e fino all’età
adulta in circa un terzo o la metà dei casi
• L’ADHD è uno dei migliori predittori, in età infantile, di cattivo
adattamento psicosociale nell’età adulta
• Maggiore frequenza di Disturbo antisociale di personalità
SOSPETTATA LA PATOLOGIA COSA
FARE?
COINVOLGERE I GENITORI DEL BAMBINO CON
ADHD
1. CONVINCERLI DELLA NECESSITA’ DI UNA VALUTAZIONE
SPECIALISTICA ………
2.SONO GENITORI DISPERATI,PIENI DI SENSI DI
COLPA,ANSIOSI,ACCUSATI DI ESSERE LA CAUSA DI QUESTI
COMPORTAMENTI .
3. SONO GENITORI CHE VOGLIONO ESSERE AIUTATI :
4. INFATTI SE DICHIARANO CHE C’E’ QUALCOSA
CHE NON VA NEL LORO BAMBINO VENGONO
GUARDATI CON SCETTICISMO
SE LO CONSIDERANO NORMALE VENGONO
INCOLPATI DI INADEGUATEZZA
AIUTARE I GENITORI
•
• INCORAGGIAMENTO E ASCOLTO.
I genitori chiedono aiuto perché sanno di avere un figlio che non è
“normale”,
Che diventa irascibile ed aggressivo per sciocchezze
che non ha amici ,nessuno vuole stare con lui
che tutti lo evitano anche i parenti
che tutti li accusano di non saperlo educare
• CONVINCERLI A CONSIDERARSI PARTE ATTIVA DI UN
PROCESSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CHE LI AIUTI AD
INQUADRARE IL DISTURBO
INSEGNANTI
le osservazioni degli insegnanti riferite dai
genitori sono importanti per la diagnosi:
1.Socializza poco
2.Disturba il gioco dei coetanei
3.Non studia,si rifiuta di fare i compiti
4.Viene messo spesso in castigo
5 Si comporta in maniera negativa per attirare
l’attenzione
INSEGNANTI
Devono interagire attraverso un colloquio diretto
con le altre figure professionali coinvolte
LA FIGURA PROFESSIONALE DEGLI INSEGNANTI E’ UN ANELLO
INDISPENSABILE DELLA GESTIONE DEL BAMBINO CON L’ADHD ;
PERCHE’ SE E’ VERO CHE A SCUOLA IL BAMBINO MANIFESTA IL
MEGLIO DI SE’ E SUBISCE TUTTE LE FRUSTRAZIONI POSSIBILI E’
PUR VERO CHE LA SCUOLA ATTRAVERSO ADEGUATE STRATEGIE
EDUCATIVE POTRA’ FORNIRE GLI STRUMENTI PER IMPARARE A
CONVIVERE E RELAZIONARSI CON GLI ALTRI
TRATTAMENTO
Trattamento
Il progetto terapeutico ha lo scopo di migliorare
il benessere globale (la salute) del bambino
supportando:
1) da un lato l’ambiente a modificarsi per meglio
rispondere alle sue necessità,
2) dall’altro il bambino nello sviluppo di strategie
che gli permettano di aggirare il problema.
Trattamento individualizzato
• Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del
soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai
disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla situazione
familiare e sociale.
• I genitori devono essere informati, in modo
comprensibile ed esaustivo, delle diverse
strategie terapeutiche possibili, ed il percorso
terapeutico va concordato e condiviso con loro
Trattamento
Scopo del trattamento:
•
•
•
•
•
migliorare le relazioni interpersonali con genitori,
fratelli, insegnanti e coetanei
ridurre comportamenti dirompenti ed inadeguati
migliorare capacità di apprendimento
aumentare autostima e autonomia
migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la
qualità di vita del bambino / adolescente
Interventi terapeutici
Vi è ormai concordanza nel ritenere che il miglior
approccio terapeutico per l’ADHD sia rappresentato da
un intervento combinato multimodale che combina
interventi psicosociali con terapie mediche.
TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI
1. Interventi psico-educativi, interventi di training a genitori e
insegnanti
2. Interventi cognitivo-comportamentali
3. Terapia comportamentale
4. Terapia farmacologica
Panoramica degli interventi
Bambino
Interventi psico-educativi
Terapia cognitivo-comportamentale
farmacoterapia
genitori
scuola
Interventi psico-educativi
Parent training
Interventi psicoeducativi
Teacher training
Interventi comportamentali
Obiettivi degli interventi
psico-educativi
Interventi psico-educativi
• riduzione dei problemi comportamentali a scuola e in famiglia
Parent training
• riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi
nel contesto familiare
• miglioramento del rapporto genitori-bambino
Teacher training
• riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi
nel contesto scolastico
• miglioramento del rapporto scuola-bambino
Il parent training
Il PT è più efficace se applicato quando il bambino
è in età prescolare
•
•
•
•
9 incontri distanza di 15 giorni
Vengono forniti materiali informativi
Schede di valutazione
Compiti a casa
PARENT TRAINING
Obiettivi:
•
Formare aspettative realistiche;
•
Creare un quadro equilibrato delle difficoltà
del bambino;
•
Dare degli strumenti per la gestione del
comportamento del bambino.
Il parent training
Fasi preliminari
• Identificazione di fattori cognitivi delle
famiglie di bambini ADHD
• Identificazioni di fattori comportamentali di
famiglie con soggetti ADHD
Il parent training
Fattori cognitivi, esempi:
• Questo bambino compie azioni negative
intenzionalmente
• È tutta colpa mia se si comporta male
• Quando sarà grande passerà tanti guai
• Non serve che io gli insegni come deve
comportarsi
• Ho già provato di tutto
Il parent training
Aspetti comportamentali di familiari ADHD
•
•
•
•
•
Rinforzi negativi di comportamenti inappropriati
Poche gratificazioni di comportamenti appropriati
Disciplina inefficace
Scarso monitoraggio di come si comporta il figlio
Eccessivo monitoraggio di come si comporta il figlio
Il parent training
Interventi:
• Fare una precisa analisi della situazione e del
comportamento problema,
• Differenziare le reazioni dei genitori in base alla gravità
dei comportamenti del figlio (scegliere le battaglie)
• Spiegare l’uso delle gratificazioni come rinforzo di azioni
positive non ancora consolidate nel comportamento del
Bambino. Rinforzi positivi
• Punizioni (miti). Estinzione per i comportamenti minori
• Modelli di comportamento positivo da parte dei genitori
Interventi psico-educativi:
Teacher training
Il coinvolgimento degli insegnanti fa parte integrante
ed essenziale del progetto terapeutico
Si realizza mediante incontri sistematici mirati a:
1. informare sulle caratteristiche e sul trattamento dell’ADHD
2. fornire appositi strumenti di valutazione (questionari, scale,)
3. potenziare le risorse emotive
4. insegnare specifiche procedure per modificare il comportamento
5. informare su come strutturare l’ambiente classe in base alle
caratteristiche ed ai bisogni del b/no ADHD
6. suggerire strategie didattiche per facilitare gli apprendimenti
7. migliorare la relazione col b/no e tra il b/no ed i compagni
Cornoldi, De Meo, Offredi & Vio, 2001
Strategie didattiche
• Prima di iniziare a lavorare
Quando vengono spiegate le lezioni o vengono date delle
istruzioni per eseguire dei compiti è importante che
l'insegnante si accerti del livello di attenzione del bambino.
• Spesso i bambini iperattivi sono fisicamente e mentalmente
occupati a fare qualcos' altro (roteare penne, guardare o
chiamare i compagni);
•
in generale il contatto oculare è la tecnica più efficace
per controllare I'attenzione del bambino..
Strategie didattiche
•
Le consegne devono contenere delle istruzioni semplici
e brevi. È fondamentale assicurarsi che il ragazzo
abbia compreso le istruzioni relative a un compito;
• Una volta dato il resto di un problema di aritmetica o un
testo che contenga delle istruzioni è opportuno aiutare il
ragazzo disattento/iperattivo a individuarne le parti
importanti (ad esempio sottolineandole con diversi
colori).
Strategie didattiche
Anche l'organizzazione della classe può aiutare
•
È’ opportuno controllare le fonti di distrazione
all' interno della classe.
• NON è indicato far sedere il ragazzo vicino alla finestra, al
cestino, ad altri compagni rumorosi o ad altri oggetti molto
interessanti;
•
NON è ugualmente indicato collocare l' allievo in una zona
completamente priva di stimolazioni in quanto diventa
maggiormente iperattivo perchè va alla ricerca di
stimolazioni attraverso situazioni che siano nuove o
comunque interessanti.
Strategie didattiche
• Accorciare i tempi di lavoro; fare brevi e frequenti pause
soprattutto durante i compiti ripetitivi e noiosi.
• Adottare un tono variato e un ritmo non monotono della
voce (anche il ritmo della voce dell'insegnante quando
spiega può incidere sulla capacità attentiva degli
studenti).
• -Interagire frequentemente, verbalmente e
fisicamente,con gli allievi
Strategie didattiche
• Fare in modo che gli alunni debbano rispondere
frequentemente durante la lezione.
• Costruire situazioni di gioco per favorire la
comprensione delle spiegazioni.
• Utilizzare il gioco di ruolo per spiegare concetti storici e
sociali in cui siano coinvolti vari personaggi.
• Abituare il ragazzo impulsivo a controllare il lavoro
svolto.
Strategie didattiche
Anche l'ordine può aiutare
•
È importante stabilire delle attività programmate e
«routinarie» in modo che il ragazzo impari a prevedere
quali comportamenti deve manifestare in determinati
momenti della giornata.
•
È utile definire con chiarezza i tempi necessari per
svolgere le attività giornaliere rispettando, per quanto
possibile, quelli dell'alunno (questo lo aiuta anche a
orientarsi meglio nel tempo).
Strategie didattiche
• Utilizzare il diario per la comunicazione
giornaliera con la famiglia per uno
scambio produttivo di informazioni (senza
che diventi però un canale deputato solo
ai richiami e alle note negative sul
comportamento ).
E per gestire il comportamento
cosa si può fare ?.
Innanzitutto è opportuno definire e
mantenere chiare e semplici regole
all'interno della classe (fondamentale è
ottenere un consenso unanime su queste
regole).
E per gestire il comportamento
cosa si può fare ?.
Spesso è necessario spiegare chiaramente agli
alunni disattenti/iperattivi quali sono i
comportamenti adeguati e quali sono quelli
inappropriati.
È molto importante far capire agli allievi impulsivi
quali sono le conseguenze dei loro
comportamenti positivi e quali quelle che
derivano da comportamenti negativi.
E per gestire il comportamento
cosa si può fare ?.
• Avere la possibilità di cambiare i rinforzi
quando questi perdono di efficacia.
• Si raccomanda di non punire il ragazzo
togliendo l'intervallo, perché il ragazzo
iperattivo ha assoluto bisogno di
scaricare la tensione e socializzare con
i compagni
E per gestire il comportamento
cosa si può fare ?.
Individuare degli spazi appositamente costruiti
all'interno della classe ai quali il ragazzo possa
ricorrere nei momenti di stanchezza o di
maggiore instabilità.
Le punizioni troppo severe, le note scritte
o le sospensioni non modificano il
comportamento del bambino.
E per gestire il comportamento
cosa si può fare ?.
• Ultime cautele.
• Non creare situazioni di competizione
durante lo svolgimento dei compiti con altri
compagni.
• Non focalizzarsi sul tempo di esecuzione
dei compiti, ma cercare di valorizzare la
qualità del lavoro svolto (anche se questo
può risultare inferiore a quello dei
compagni).
Terapia cognitivo-comportamentale
Comprende tutti gli interventi centrati sul b/no e modulati in
relazione alle sue caratteristiche strutturali e di
funzionamento mentale, alle comorbilità presenti, al
contesto socio-familiare e scolastico,finalizzati:
a. alla riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi
b. al miglioramento delle abilità sociali ed
accademiche
c. alla rieducazione dei deficit specifici
Terapia cognitivo-comportamentale
• Problem solving: riconoscere il problema, generare soluzioni
alternative, pianificare la procedura per risolvere il problema, ecc.,
• Autoistruzioni verbali al fine di acquisire un dialogo interno che
guidi alla soluzione delle situazioni problematiche,
• Stress inoculation training: indurre il bambino/adolescente ad
auto-osservare le proprie esperienze e le proprie emozioni,
soprattutto in coincidenza di eventi stressanti e,
successivamente, aiutarlo ad esprimere una serie di risposte
alternative adeguate al contesto. La acquisizione di queste risposte
alternative dovrà sostituire gli atteggiamenti impulsivi e aggressivi.
TERAPIA FARMACOLOGICA
(METILFENIDATO-ATOMOXETINA)
Nel momento in cui è necessaria la terapia farmacologica o qualora si
dovesse associarla alla psicoterapia è necessario inviarlo:
•
ai CENTRI CLINICI REGIONALI di riferimento.
Se viene confermata la diagnosi ,dietro verifica del percorso
diagnostico:
•
si procede a somministrare la terapia farmacologica , proposta dal
NPI ,con il consenso informato dei genitori
•
viene attivato il registro nazionale
•
il bambino viene monitorato per circa un mese per valutare l’efficacia
e la tollerabilità del farmaco somministrato e ricontrollato ogni 6 mesi
Successivamente attivato il registro nazionale la terapia può essere
prescritta dal PDF o NPI che lo hanno in cura.
Ritalin
Numerosi studi hanno dimostrato che il metilfenidato è in
grado di migliorare:
-l’inibizione delle risposte (misura neuropsicologica
dell’autocontrollo),
-la memoria di lavoro ed i processi di discriminazione degli
stimoli.
Tali azioni appaiono correlate ad una diminuzione del
flusso ematico nella corteccia prefrontale dorso-laterale
e parietale posteriore (Metha et al. 2000).
Terapia farmacologica
Indicazioni alla terapia farmacologica
• Non tutti i bambini con ADHD necessitano di un
trattamento farmacologico
• La decisione di usare i farmaci deve considerare:
i risultati dei precedenti interventi terapeutici
la severità dei sintomi, le risorse della comunità
• Necessita del consenso informato dei genitori (e
dell’approvazione alla terapia del b/no)
Terapia farmacologica
• Le sostanze che agiscono potenziando la
trasmissione dopaminergica (i.e. metilfenidato,
anfetaminici) sono considerate le più efficaci per
la terapia dell’ADHD.
• Parimenti anche i farmaci in grado di modulare la
funzione noradrenergica (triciclici: desimipramina,
nortriptilina; clonidina) possono avere un ruolo
importante nella terapia dell’ADHD e tra essi in
particolare i bloccanti selettivi della ricaptazione
(reuptake) della noradrenalina (i.e. atomoxetina)
La normativa di riferimento
La Determinazione 19 aprile 2007 ha autorizzato
l’immissione in commercio del Metilfenidato
Cloridrato (Ritalin ®) e dell’Atomoxetina Cloridrato
(Strattera ®) con la specifica indicazione:
Trattamento del Disturbo da deficit
dell’attenzione e iperattività (ADHD) nei
bambini a partire dai 6 anni di età e negli
adolescenti come parte del programma di
trattamento multimodale
Metilfenidato – Ritalin ®
• Effetti indesiderati degli stimolanti
• Disturbi del sonno (insonnia)
• Dolori addominali (nausea)
• Epigastralgie, Diminuzione dell’appetito, Inappetenza
• Cefalea e vertigini,
• Perdita di peso, Ritardo di accrescimento (reversibile)
• Tachicardia e Aumento della pressione arteriosa
• Discinesie e Movimenti involontari (tics),
• Variazione del tono d’umore (irritabilità, disforia).
• Idee ossessive, Compulsioni
• Dispercezioni (allucinazioni)
• * in genere modesti e facilmente gestibili
Terapia farmacologica
• Effetti indesiderati dell’Atomoxetina *
• Disturbi gastrointestinali (dispepsia, nausea,vomito)
• Diminuzione dell’appetito, Calo ponderale
• Sonnolenza, Astenia
• Cefalea
• Faringiti e nasofaringiti
• Variazione del tono d’umore (irritabilità, disforia)
• * La maggior parte degli effetti collaterali sono
transitori e dose dipendenti
Terapia farmacologica
• Eventi avversi gravi ( anche se rari )
•
•
•
•
Cardiovascolari
Epatici
Convulsioni
Ideazione Suicidaria
• Metilfenidato
• a. Segnalazioni spontanee di palpitazioni, aritmia,
•
cianosi e tachicardia
• b. Rari casi di arterite cerebrale in b/ni (Thomall 2006;
•
Schteinschnaider 2000; Trugman 1988)
• c. Morte improvvisa in 7 b/ni (corrispondenti a circa 1
•
su 10 milioni di prescrizioni; FDA 2005)
Terapia farmacologica
• Atomoxetina
•
•
•
•
a. aumento della Pressione arteriosa e della
frequenza cardiaca (NB: monitorarle sempre nel
corso della terapia)
b. prolongamento dell’intervallo QT in caso
di
Overdose
Terapia farmacologica
• Potenziale d’abuso
• Metilfenidato
- Come tutti gli stimolanti anche il MPH non determina
né tolleranza né assuefazione né dipendenza,
rendendo praticamente assente ogni potenziale
d’abuso.
- Se assunto per via e.v. o inalatoria il MPH può dare
un effetto euforico, condizionando così un possibile
uso incongruo ed illecito.
- La letteratura esistente peraltro indica che l’uso del
MPH nei soggetti con ADHD previene, invece che
favorire, l’uso voluttuario di sostanze psicotrope in
adolescenza e in età adulta
Terapia farmacologica
• Atomoxetina
- L’ATX non esercita alcuna interferenza con i sistemi
dopaminergici mesolimbici (i.e. nucleo accumbens)
con conseguente assenza di ogni potenziale
d’abuso.
- Non possedendo inoltre alcun effetto euforico, anche
per le sue caratteristiche farmacodinamiche, non
mostra alcun possibile uso incongruo ed illecito.
Terapia farmacologica
• Oltre al Metilfenidato e all’Atomoxetina (farmaci di
• prima scelta) possono essere usati anche:
•
•
•
•
•
• antidepressivi triciclici: Desimipramina (Nortimil ® );
Nortriptilina (Noritren ® )
• agonisti
2-adrenergici: Clonidina (Catapresan ® );
Guanfacina (Estulic ® )
Gli SSRIs, i neurolettici, gli antipsicotici, le BDZ, gli
antidepressivi o altri farmaci ad azione sul SNC
vengono talora utilizzati, ma la loro deve essere
considerata una terza scelta o una terapia add-on
per le eventuali comorbilità presenti
Terapia farmacologica
•
Quale farmaco?
La decisone su quale farmaco usare dovrebbe basarsi
sulle seguenti considerazioni:
1.
2.
3.
4.
5.
Condizioni internistiche generali eventuali comorbidità
presenti
Differenti aspetti della compliance specifici e del
contesto ambientale (es. dosi a scuola)
Tollerabilità ed effetti indesiderati
Preferenza del b/no e dell’adolescente o dei suoi
genitori
Possibile utilizzo improprio
Terapia farmacologica
•
Considerazioni sulla terapia
Da tutto quanto evidenziato appare evidente che:
la decisione di intraprendere una terapia farmacologica peri soggetti
con ADHD dovrebbe essere iniziata solo da un medico qualificato e
con esperienza in tale quadro clinico;
la prescrizione dovrebbe basarsi su un’attenta valutazione dei rischi e
dei benefici sia della prescrizione sia della non prescrizione, dopo
una attenta valutazione clinica ed una diagnosi accurata
(comprehensive).
La prima prescrizione di Metilfenidato deve essere effettuata presso un
Centro di Riferimento; le somministrazioni successive possono
essere effettuate dal Neuropsichiatra del territorio, dal Pediatra di
libera scelta, dal Medico di famiglia, a seguito di un accordo di
assistenza condivisa.
Ricordarsi che i bambini con ADHD
…possono avere anche molti lati
positivi
Di larghe vedute
entusiasti
Pieni d’energia
Molto spiritosi
Grazie per non essere stati
disattenti o iperattivi
IL CASO DI DANILO
•
Primo ricovero:
• (7 anni)
• Diagnosi:ADHD tipo con Disattenzione predominante.
•
Secondo ricovero: Dicembre 2012
• (10 anni)
• Diagnosi:Disturbo dell’Apprendimento NAS. ADHD tipo con
Disattenzione predominante
trattamento
• Terapia farmacologica specifica per ADHD
(atomoxetina)
• Training metacognitivo sulle funzioni attentive
• Parent Training per bambini ADHD
• Trattamento logopedico specifico
• Intervento didattico individualizzato
• Intervento psicomotorio
• Inserimento in gruppi strutturati di
socializzazione
Casi clinici
•
•
Anamnesi Familiare
Genitori non consanguinei. Familiarità positiva per disturbo
dell’apprendimento in linea materna, per “iperattività/deficit
dell’attenzione” e disturbo dell’umore/ansia, in linea paterna .
•
Anamnesi Personale
•
Gravidanza: minacce d’aborto 1°-2°trimestre. Parto alla 38^
settimana, con T.C. programmato (precedente T.C.). Stenosi
ipertrofica del piloro (intervento chirurgico all’età di 40 gg).
•
Le prime tappe dello sviluppo psicomotorio vengono riferite in
epoca. Deambulazione autonoma all’età di 13-14 mesi. Segnalata
successiva evidenza di problematiche da riferire ad impaccio
motorio/deficitaria coordinazione dinamica generale.
Casi clinici
•
Linguaggio: riferite in epoca fisiologica le prime competenze
linguistiche, stante successiva evidenza di disturbo del linguaggio
(particolarmente in riferimento agli aspetti semantico-pragmatici).
•
Controllo sfinterico diurno acquisito all’età di circa 3 anni. Enuresi
notturna primaria fino all’età di ~ 7aa.
• Non segnalati episodi critici. Obiettività neurologica priva di deficit
focali.
•
EEG privo di anomalie parossistiche. RM-Encefalo n.d.r.
Casi clinici
• ANAMNESI SCOLASTICA
•
Frequenza regolare della scuola d’infanzia (dai 3 ai 6 anni) senza
sostegno;
• difficoltà:irrequietezza, instabilità, rifiuto a collaborare alle attività
•
Inserimento alla scuola primaria a sei anni, perdurano le difficoltà
comportamentali.
•
In 2^ classe, in quanto non ben inserito/accettato, viene cambiato
di plesso
• difficoltà:iperattività, aggressività, (compagni e insegnanti) scarsa
collaborazione
Casi clinici
• ANAMNESI SCOLASTICA
•
Dalla 3^ ha il supporto dell’insegnante di sostegno (12 ore). Lievi
miglioramenti nel comportamento (anche se sono presenti condotte
di aggressività nei confronti dell’insegnante curriculare e di alcuni
compagni) e nella collaborazione (segue la programmazione di
classe)
•
In 4^ usufruisce del sostegno, è ben inserito nel gruppo-classe.
Poco stimolato per gli apprendimenti. Viene seguito privatamente
per i compiti
•
Attualmente frequenta la 5^ classe. Migliorato il comportamento e
l’apprendimento e maggiore collaborazione in ambito scolastico.
• Dalla 3^ è seguito, presso un centro, per i trattamenti riabilitativi di
logopedia.
• Ha effettuato cicli di intervento pedagogico.
Casi clinici
• 1°Ricovero
•
Instabilità motoria e scarso rispetto delle regole socio ambientali
•
Difficoltà ad organizzare le attività e a portarle a termine.
•
Socievole
•
Difficoltà a rispettare il turno e invadenza nell’interazione
•
Umore : scarsa tolleranza alle frustrazioni e facile irascibilità
•
Rispetta le regole di lavoro
•
Interesse e collaborazione dipendenti dal tipo d compito
•
Tempi di attenzione e concentrazione limitati
•
Facile distraibilità ed affaticabilità e Logorrea
•
SDAG E SDAI significative sia per Disattenzione, sia per
Iperattività
Casi clinici
• 2°Ricovero
•
Diminuizione della instabilità motoria e maggiore rispetto delle
regole socio ambientali
•
Maggiore capacità ad organizzare le attività e a portarle a termine.
•
Umore: facile suscettibilità, maggiore capacità di tollerare le
frustrazioni
•
Rispetta le regole di lavoro
•
Interesse e collaborazione dipendenti dal tipo d compito
soprattutto di tipo scolastico
•
Tempi di attenzione e concentrtazione migliorato
•
Riduzione della distraibilità, affaticabilità e logorrea
•
SDAG E SDAI significativo solo per Disattenzione
Casi clinici
• Profilo cognitivo al 1° ricovero
• LEITER-R: QI 95
•
Quasi nella norma le funzioni esecutive alla TOL
•
Deficitarie le funzioni attentive al TCM, sia di elaborazione che di
ricerca nel tempo (attenzione selettiva e sostenuta)
•
Difficoltà nel controllo dell’impulsività al test MF
• Profilo cognitivo al 2° ricovero
• LEITER-R: QI 95
•
Nella norma le funzioni esecutive alla TOL
•
Nella norma le funzioni attentive al TCM, sia di elaborazione che di
ricerca nel tempo (attenzione selettiva e sostenuta)
•
Migliorato il controllo dell’impulsività al test MF sopratutto per i
tempi di latenza.
Linguaggio e motricità
• 1°Ricovero
•
Deficit nell’apprendimento e ritenzione di parole a breve e lungo
termine (-1 ds) e nelle fluenze fonemiche e categoriali (-2 ds)
•
Deficit delle abilità percettive e narrative nella conversazione
•
Impaccio e insicurezza nell’equilibrio dinamico su appoggio
monopodalico.
•
Lieve disprassia nelle attività fini motorie
•
Difficoltà di coordinazione, integrazione e organizzazione visuo
motoria
Linguaggio e motricità
• 2°Ricovero
•
Migliorato l’apprendimento e ritenzione di parole a breve e lungo
termine. Deficit di fluenze fonemiche e categoriali
•
Deficit di memoria di sillabe, lettura e scrittura (Bucciarelli)
•
Migliorata la coordinazione dinamica generale
•
Difficoltà di coordinazione , integrazione e organizzazione visuo
motoria
Casi clinici
• COMPETENZE SCOLASTICHE
• 1°Ricovero
• 2^ classe primaria
•
Lettura decodifica brano: e liste parole -non parole:
prestazioneinferiore alla media sia per la rapidità, sia per
l’accuratezza
• •Comprensione: prestazione Sufficiente (7/10).
•
Scrittura dettato: prestazione carente < 5°percentile
• si rileva un tratto caratterizzato da irregolarità grafiche e difficoltà
nell’organizzazione dello spazio.
•
Calcolo, conoscenza numerica e calcolo: prestazione carente
Casi clinici
• 2°Ricovero
• 5^ classe primaria, prove d’entrata
•
Lettura decodifica brano: prestazione inferiore alla media per la
rapidità, nella media per l’accuratezza
• •lettura liste parole -non parole:prestazionenella media per la
rapidità e l’accuratezza
• •Comprensione: prestazioneadeguata (9/10).
•
Scrittura dettato: prestazione carente , inferiore al 5°percentile
• diminuiti gli errori fonologici, permangono errori nella unità grafica
ed errori fonetici. Migliorata la grafia e il mantenimento del rigo.
•
Calcolo
• conoscenza numerica: prestazione adeguata
• calcolo: pretazione deficitaria.Inizia a risolvere problemi semplici
con un’operazione
Casi clinici
• INTERVENTI
•
Continua terapia farmacologica specifica per ADHD (atomoxetina)
•
Training metacognitivo sulle funzioni attentive
•
Parent Training per bambini ADHD
•
Trattamento logopedico specifico
•
Intervento didattico individualizzato. (Legge 170/2012)
•
Intervento pedagogica extrascolastico
•
Intervento psicomotorio
•
Inserimento in gruppi strutturati di socializzazione