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Gli integratori nelle patologie dell’anziano Prof. V. Santilli Dott.ssa Francesca Costabile La senilità comporta ridotta autonomia funzionale e coesistenza di più malattie croniche con conseguente assunzione di molti tipi di farmaci. Paziente geriatrico Fattori genetici Fattori ambientali Comorbidità Politerapia Problemi nutrizionali Presentazione clinica atipica Tendenza a rapido aggravamento, complicanze e scompensi a cascata “fragilità” dell’anziano Condizione di estrema instabilità omeostatica che comporta gravi complicanza Perdita dell’autosufficienza istituzionalizzazione Morte Stato funzionale tempo Malattie neurologiche contribuiscono in modo rilevante sulla fragilità dell’anziano compromettendo l’autonomia: Cognitiva Motoria Linguaggio Alimentazione Igiene personale Alimenti: una forma di “medicina” Integratori? La dieta dell’anziano Ridotta autonomia motoria Ridotta (pericolosamente) l’ assunzione di liquidi Monotona e poco variata solitudine Declino cognitivo edentulia Differenze nell’assorbimento degli anziani • Fisiologicamente i villi intestinali degli anziani hanno cellule scarsamente differenziate che hanno scarsa funzione assorbente • Mancano alcuni enzimi: delta 6 desaturasi • Sono diffusi deficit di vitamine e micro-macroelementi …conseguenze Osteoporosi (Deficit di vitamina D e calcio) Ridotto apporto proteico Deficit di vitamina (B12 …..) Deficit di acido folico • • • Le membrane cellulari sono particolarmente vulnerabili ai danni radicali liberi. Questa circostanza richiede l'uso di antiossidanti lipofili come la ,, vitamina E (tocoferoli), o acidi grassi essenziali della serie omega 3 (antiossidanti indiretti). Di particolare pregio comuni antiossidanti, luteina, licopene, acido tioctico, acido alfa lipoico, coenzima Q10, polifenoli del tè verde o caffè, bioflavanoidi e isoflavoni. HarmanD.,Aging.Atheorybasedonfreeradicaland radiation chemistry. J. Gerontol. 1956;11: 288-300. : Coenzima Q10 (ubichinone) è un potente antiossidante con ben documentati vantaggi nella gestione delle malattie cardiovascolari (angina, insufficienza cardiaca congestizia, ipercolesterolemia.. Gaby AR. Enzyme CoQ10. In Pizzorno JE, Murray MT, eds. Textbook of Natural Medicine. New YorkHarcourt, Brace and Co Ltd; 1999; 2(1): 663-670 AGE Risultati glicazione o glicosilazione dalla combinazione di aldeidi, glucosio, fruttosio o con proteine. 24 Durante danni membrana cellulare dai radicali liberi, vengono rilasciati aldeidi (malondialdeide MDA), Queste aldeidi possono attraversare gli zuccheri link e proteine, provocando l'aggregazione delle proteine con la conseguente perdita della integrità funzionale e strutturale delle proteine dei tessuti diversi. Il collegamento di proteine con zuccheri o aldeidi implica un processo di carbonilazione, innescando ulteriori danni dei radicali liberi, causando la formazione di avanzati prodotti finali della glicazione (AGE) AGE • • • Questi AGE rendono allegati cellulari che inducono la distruzione del tessuto e la generazione di dirompente prodotti finali (ad esempio, l'ossido di azoto o di mediatori infiammatori, tra cui il fattore di necrosi tumorale [TNF] e interleuchine indesiderabili [iL-6]) . La generazione di AGE può essere interrotto con l'uso di carnosina che provoca "carnosinylation.” Questa reazione chimica è protettivo contro il processo di carbonilazione. La carnosina può combinarsi con MDA, inibendo così il processo di glicazione. Risultati glicazione nel compromesso gravi della struttura dei tessuti e la funzione di molti organi. Lo sviluppdi AGE nella sindrome X metabolica e diabete mellito spiega la presenza caratteristica di invecchiamento precoce in questi glicazione disorders.24 è chiaramente legata allo sviluppo di aterosclerosi, deposizione di beta amiloide nel cervello (tipica del morbo di Alzheimer), e l'invecchiamento della pelle. 8 Inoltre, glicazione può comportare cross-linking di zuccheri o di aldeidi con entrambe le proteine e DNA. Questa circostanza pregiudica le normali funzioni di genetica DNA.8, 2 Acido tioctico, acido alfa lipoico Aumento del NGF quindi della conduzione dei nervi periferici 600 mg /die Azione mitocondriale velocità di demenza • • • • • • Uno studio in pazienti con demenza di Alzheimer di vitamina E (2000 UI / die) e selegilina riportato benefici modesti da vitamina E non ha mostrato alcun beneficio sulla progressione di demenza (Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al. A controlled trial of selegiline, alphatocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s disease. The Alzheimer’s Disease Cooperative Study. N Engl J Med 1997;336: 1216–22) Non esistono studi umani su larga scala fino ad oggi hanno specificatamente affrontato l'influenza di varianti di tocoferolo sui risultati cognitivi. vitamina E non può impedire il declino cognitivo. Alte dosi di vitamina E sono anche associati ad alcuni effetti negativi, come sanguinamento dovrebbero essere presi in considerazione il rapporto rischio/beneficio C'è abbastanza evidenza, a questo punto da giustificare studi randomizzati per esaminare gli effetti delle varianti tocoferolo da solo e in combinazione con la vitamina C in relazione ai risultati cognitivi. OMEGA 3 • • • • • • • favoriscono la produzione di buoni eicosanoidi, inibiscono l’aggregazione piastrinica e la circolazione sanguigna tramite vasodilatazione e prevengono quindi problemi cardiovascolari. sono antinfiammatori controllano la proliferazione cellulare e possono essere di aiuto nella prevenzione dei tumori; migliorano la funzione immunitaria (che nell’anziano tende a deprimersi) migliorano nettamente il rapporto tra colesterolo Hdl ed Ldl. addizionato da vit.E, che funziona da antiossidante difende la struttura di questi grassi polinsaturi dall’azione dei radicali liberi. gli omega 3 rappresentano un valido supporto per chiunque, ma addirittura indispensabile per l’anziano, Integrazione alimentare: Fabbisogno di Sali minerali I minerali di cui è più facile sviluppare carenza sono: Calcio, Ferro (donne) e Zinco. Calcio (RDA: M1000-F1200 mg/die): diete ipocaloriche, scarsa esposizione al sole (aggiungere Vit.D), esclusione di latticini dalla dieta Ferro (RDA M10-F15 mg/die): Aumentato catabolismo, sanguinamento, vegetariani Zinco (RDA M15-F12 mg/die): L ’ assunzione è carente anche nella popolazione generale, meglio supplementare. Calcio • Costituente essenziale del tessuto osseo • Contrasta la demineralizzazione indotta dall’immobilità • Fabbisogno : 1000 mg/die nell’adulto 1200-1500 mg/die nell’adolescente o in donne in gravidanza /allattamento VITAMINA D3 • Favorisce l’assorbimento di Ca e P a livello intestinale Fabbisogno giornaliero: 400 UI/die (10 μg/die) • Aumenta il riassorbimento osseo (stimola il differenziamento degli osteoclasti) • Aumenta la capacità del PTH di riassorbire Ca a livello renale Ha un effetto netto positivo sull’osso, in quanto fornisce Ca e P per la formazione di osso mineralizzato • • Scarsa esposizione alla luce solare Deficit di idrossilazione della vitamina D a livello epatico o renale (insufficienza epatica o renale di variabile entità) vitamine Le vitamine sono sostanze che l’organismo non è in grado di produrre, vengono introdotte con gli alimenti Si distinguono in vitamine liposolubili (A, D, E, K) e idrosolubili (gruppo B e vit. C) Sono indispensabili per i processi di costruzione, utilizzo ed eliminazione dei nutrienti Non esistono studi clinici che dimostrino un reale effetto delle vitamine contro la stanchezza muscolare o come ergogenici Un’alimentazione adeguata fornisce all’organismo il fabbisogno necessario di vitamine A parte negli accertati casi di carenza, la supplementazione di vitamine non è necessaria e può provocare fenomeni di tossicità da sovradosaggio Fabbisogno di vitamina B12 Sorgenti di vitamina B12 modesto ma comunque essenziale. dose giornaliera richiesta per l'adulto è di circa 2 - 2,5 µg, i depositi presenti nell'organismo ammontano a circa 4 mg. Cause - Malassorbimento intestinale - Ridotto legame con il fattore intrinseco: - Risezione gastrica, Gastrite atrofica - Basso consumo Conseguenze: • Anemia perniciosa • Perdita di memoria • Ridotta coordinazione motoria • miopatia ipovitaminosi Sono a rischio di sviluppare ipovitaminosi soggetti: • Che seguono diete ipocaloriche estreme • Diete ipolipidiche • Vegetariani (o esclusione di cibi specifici) • Anziani (difficile assorbimento di B12) • Scarsa esposizione al sole (Vit. D) Sintesi: antiossidanti Coenzima Q, molecola diffusibile nel doppio strato proteine integrali di membrana come - citocromi (contenenti gruppi eme) - proteine ferro-zolfo Nicotinamide (Vit.PP) • Precursore di coenzimi indispensabili nelle catene respiratorie (NAD) • Incrementa la produzione di energia nelle cellule muscolari striate • Migliora la circolazione sanguigna • La Nicotinamide, amide della niacina (vitamine idrosolubili) costituente di due coenzimi: nicotinamide adenina dinucleotide (NAD) e nicotinamide adenina dinucleotide fosfato (NADP). • vettori di idrogeno e di elettroni attraverso ossidazioni e riduzioni reversibili ed hanno un ruolo vitale nel metabolismo. • attivita` preventiva in alcuni modelli sperimentali di mutagenesi e di oncogenesi. Riboflavina (Vit.B2) • Precursore di coenzimi indispensabili nelle catene respiratorie (FAD) • Incrementa la produzione di energia durante esercizio fisico • Ha effetti trofici sul tessuto nervoso Acido Pantotenico (Vit.B5) • Precursore del Coenzima A • Indispensabile per l’estrazione di energia dal metabolismo lipidico • Ha effetto neuroprotettivo Coenzima Q10 • Importante fattore antiossidante • Ruolo fondamentale nella catena respiratoria ai fini della produzione di energia • Migliora la performance muscolare durante l’esercizio fisico • Migliora le performance cardiovascolari • Effetto neuroprotettivo Skelton et al. (1994) Riduzione della potenza Instabilità posturale sarcopenia Accelerazione della perdita di massa ossea Riduzione della forza Riduzione della resistenza muscolare Aumento della massa grassa Riduzione del metabolismo basale Minore capacità di termoregolazione Rischio di cadute: cofattori e interventi Ipotonotrofia muscolare In caso di ipocinesia prolungata… Riduzione della forza muscolare: 5% al giorno Diminuzione dei depositi di glicogeno Si riduce la lunghezza fibre muscolari Si riduce lunghezza e peso delle masse muscolari Trials begun in recent years clearly indicate a beneficial effect of vitamin D supplements on mortality, cardiovascular risk,development of tumors and prevention Vitamin D levels were significantly lower in subjects with sarcopenia than in those without, regardless of obesity. We found a strong inverse association between 25(OH)D level and sarcopenia in the older Korean population. Dosaggio del livello di Pth e sarcopenia (massa muscolare dello scheletro appendicolare e peso corporeo) Conclusioni non esiste comunque la definizione di una soglia circolatoria per il benessere dell’osso Studio francese: settembre 2011 Solo il 15% degli anziani raggiunge il terget ematico di vitamina D La vitamina D riduce il rischio di cadute e di fratture L-Carnitina Favorisce il metabolismo energetico e la differenziazione degli osteoblasti Favorisce l’anabolismo proteico e il trofismo delle cellule muscolari Inibisce la proteolisi nel tessuto muscolare L-carnitina: sintetizzata dal fegato a partire dalla lisina, la sua funzione è quella di trasportare gli acidi grassi all’interno dei mitocondri. Si trova in particolare nel muscolo scheletrico e nel miocardio. L’ipotesi che la sua assunzione abbia degli effetti ergogenici non è supportata da evidenze scientifiche. Può causare nausea, vomito e crampi addominali. Propionil-L-Carnitina • Migliora l’utilizzazione dei substrati energetici a livello muscolare • Interviene direttamente sul Ciclo di Krebs nelle cellule muscolari striate • Migliora il microcircolo a livello dei vasa nervorum CREATINA Derivato aminoacidico con funzione di riserva di fosfati energetici a livello muscolare e di ottimizzazione della disponibilità di ATP necessario per la contrazione muscolare. Migliora la performance durante l’esercizio fisico Riduce l’affaticamento muscolare Prodotti finalizzati ad una integrazione di proteine Le calorie fornite dalla quota proteica devono essere dominanti rispetto alle calorie totali fornite dal prodotto Deve essere presente vitamina B6 Avvertenze: l’apporto proteico (dieta+integratore) non superiore a 1,5 gr/die/Kg di peso corporeo Controindicati nei casi di patologia renale, epatica Integratore alimentare a base di Creatina, PropionilL-Carnitina, Coenzima Q10, Riboflavina, Nicotinamide e Acido Pantotenico Favorisce la produzione di energia Migliora il microcircolo a livello neuronale e muscolare Utile per favorire la produzione di energia e migliorare il recupero del tono muscolare • Formulazione: – Propionyl-L-Carnitina HCl – Creatina – Riboflavina – Nicotinamide – Acido Pantotenico – Coenzima Q10 250 mg 1500 mg 1.6 mg 18 mg 6 mg 20 mg Integratori alimentare a base di calcio, Magnesio, Vitamina D3, L-Carnitina, L- Leucina • Migliora il metabolismo dell’osso • • Aumentandone la densità Rafforzandone la struttura Favorisce il mantenimento della massa muscolare Aumentando la sintesi proteica Riducendo la proteolisi Formulazione: L-Carnitina fumarate Calcio Magnesio Vitamin D3 L-Leucine 345 mg 500 mg 250 mg 5 ug 500 mg L-leucina Aminoacido essenziale che incrementa la sintesi proteica e inibisce la proteolisi nel tessuto muscolare Favorisce il mantenimento della massa muscolare Somministrazione per un mese e mezzo: Riduzione del 40% dell’uso di analgesici Miglioramento della albumina e della emoglobina, Recupero funzionale >del 50%. Riduzione di 2,5 gg di giornate di degenza anticipazione di 2,2 gg dell’inizio della deambulazione In fase di riabilitazione l’apporto di micronutrienti essenziali • Limita la perdita di massa ossea e muscolare • Rende più rapidi ed efficienti i processi riparativi • Migliora il recupero funzionale Integratori Può essere vantaggioso l’utilizzo di • Integratori (Prodotti a base di vitamine, minerali ed altre sostanze di interesse fisiologico in particolare ma non in via esclusiva aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale sia monocomposti che pluricomposti in forme predosate destinati ad integrare la comune dieta) • Medical food • Cibi funzionali Pazienti allettati La “ Critical Illness Polyneuropathy” (CIP) è una complicanza neurologica frequente nei pazienti ricoverati in Rianimazione a seguito di una prolungata degenza nel reparto di terapia intensiva, in cui può subentrare sepsi, shock settico o danno multi-organo. • la CIP ostacola il recupero e la guarigione ed in alcuni casi può provocare esiti invalidanti Linee guida: nutrizione e ulcere da pressione assicurare un adeguato apporto calorico e proteico. È possibile calcolare il fabbisogno energetico con la formula di HarrisonBenedict È necessario considerare il rischio di malnutrizione il BMI l’anamnesi alimentaree la comorbilità Se il paziente è malnutrito si deve incoraggiare l’assunzione di cibo e somministrare integratori contenenti vitamine ed oligoelementi. Se l’introito calorico continua ad essere inadeguato, si dovrebbe con la nutrizione enterale assicurare 30 Kcal/kg/die Sarcopenia e Fragilità sono inevitabile conseguenze dell’invecchiamento ma L’attività fisica/esercizio fisico può posticiparla e contrastarla Esercizio aerobico: Vantaggi cardiovascolari omocisteina • • • • Il mantenimento della integrità strutturale e funzionale di diversi composti chimici chiave nel corpo comporta la donazione di gruppi metilici Esempi di composti che richiedono la metilazione vitali per il funzionamento ottimale sono lipoproteine ad alta densità (HDL), DNA, fosfolipidi, serotonina e adrenalina. Senza una continua capacità del corpo di metilato di molti composti cardine, le funzioni di tessuto normale non può procedere. Un risultato comune di metilazione compromessa è l'accumulo di omocisteina dannoso. L'omocisteina si accumula a causa della sua mancanza di conversione a metionina (un donatore di metile) . Miller AL, Kelly GS. Homocysteine metabolism: nutritional modulation and impact on health and disease. In Pizzorno JE, Murray MT, eds. Textbook of Natural Medicine. New York: Harcourt, Brace and Co Ltd; 1999; 2(1): 461-475. consigli La deregolamentazione della metilazione tende a verificarsi con l'età l'esercizio fisico aumenta la necessità di donazione gruppi metilici I tessuti possono soffrire di proteine e danno al DNA. (Kyriazis M. Anti-Aging Medicines. London, UK: Watkins Publishing; 2005) Un particolare problema si verifica con la distruzione del collagene negli individui impegnati nello sport. atleti impegnati o d'elite possono trarre beneficio da metildonatori L'ottima "dieta anti-aging " deve essere una dieta ridotta in zuccheri semplici e grassi saturi, pur essendo integrato con omega-3, acidi grassi essenziali (EFA) . La dieta dovrebbe contenere modeste quantità di proteine di origine mista (vegetale , carne, latticini e pesce di origine), ad alto contenuto di fibre e densi di nutrienti vitali, come vitamine, minerali e sostanze fitochimiche. Forse le regolazioni più importanti nella dieta comporta la riduzione di inutili calorie alimentari (ad esempio, gli zuccheri semplici, grassi saturi, AGE Willcox B, Willcox D, Suzuki M. The Okinawa Program. New York, NY: Clarkson Potter; 2001. Walford R. The 120 Year Diet: How to Double Your Vital Years. New York, NY: Simon & Schuster;1986. Atkins R, Buff S. Dr. Atkins’ Age-Defying Diet Revolution. New York, NY:St. Martin’s Press; 2000. Ci sono molti resoconti del ruolo di arricchimento minerale nella dieta di alcuni gruppi etnici che godono di longevità. • . L'uso combinato di melatonina con DHEA potrebbe aver aggiunto benefici anti-invecchiamento . La melatonina è un ormone potente antiossidante che può migliorare la menopausa (Yu HS, Reiter RJ, Eds. 35. Melatonin Biosynthesis, Physiological Effects and Clinical Applications. Boca Raton, FL: CRC Press; 1993) Kyriazis M. 8. Anti-Aging Medicines. London, UK: Watkins Publishing; 2005. Willcox B, Willcox D, Suzuki M. The Okinawa Program. New York, NY: Clarkson Potter; 2001 conclusioni Un focus su un approccio olistico alla anti-invecchiamento con un cambiamento positivo dello stile di vita e la medicina naturale è un'iniziativa fondamentale nella sanità moderna. Il medico coinvolto nella medicina anti-aging dovrebbero prendere in considerazione "messo in scena strategie" di intervento a partire con l'approccio più naturale e semplice di raccomandazioni stile di vita sano, l'approccio nutrizionale ben progettato e adattato. Popolari interventi ormonali possono essere esercitati in queste strategie ma con supervisione medica Necessari gli integratori? Quando usiamo integratori proteici.. • dieta spesso eccessivamente ricca dal punto di vista calorico Integrazione alimentare: È veramente necessaria? Se l’alimentazione è varia ed adeguata, si ritiene che non lo sia. Particolare attenzione a Ca, Fe e Zn. Utile/necessaria: Diete fortemente ipocaloriche Vegetariani Esclusione di latticini Atleti anziani Stati patologici particolari un'alimentazione è in grado di fornire tutti i macro e micronutrienti indispensabili per la piena efficienza metabolica, ma oggi questo non è sempre del tuttovero, per diverse ragioni. conclusioni • Introdurre integratori in relazione alle reali necessità della persona e sotto stretto monitoraggio medico • Eseguire una corretta valutazione nutrizionale • Eseguire uno studio delle comorbidità • Fare attenzione alle vitamine liposolubili e ai micronutrienti da accumulo • Ragionare anche in senso preventivo (evitare una caduta per quanto possibie a 80 anni..) • considerare che dopo una certà età può essere necessario introdurre una supplementazione alimentare”
