Retinopatia diabetica
La retinopatia diabetica è ancora oggi la
principale causa di perdita del visus fino alla
completa cecità nei pazienti con diabete
mellito tipo 1 e tipo 2
PREVALENZA DELLA RETINOPATIA
RISPETTO ALLE ALTRE COMPLICANZE DEL DIABETE
RETINOPATIA
11,9
RETINOPATIA
28
28%
NEFROPATIA
PIEDE DIABETICO
22,5
INFARTO + ANGINA
ICTUS + TIA
25
3,5
Garancini M. P., Il Diabete, 233-248, 1999
RETINOPATIA DIABETICA
CLASSIFICAZIONE
RETINOPATIA PRE-CLINICA
(o funzionale)
RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE
(con o senza maculopatia)
LIEVE
MODERATA
SEVERA (o preproliferante)
RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE
(con o senza maculopatia)
OFTALMOPATIA DIABETICA AVANZATA
Fondo oculare normale
Vasi retinici
Macula
Papilla ottica
MICROANEURISMI
DILATAZIONI CAPILLARI SACCULARI O FUSIFORMI DI DIAMETRO
TRA 12-100m CHE APPAIONO COME LESIONI ROSSE E PUNTIFORMI.
TENDONO AD AGGREGARSI INTORNO ALLE AREE RETINICHE NON
PERFUSE E ISCHEMICHE PER L’OCCLUSIONE CAPILLARE.
* ALL’OFTALMOSCOPIA SONO VISIBILI SOLO MICROANEURISMI OLTRE
30m, QUELLI PIU’ PICCOLI SONO VISIBILI SOLO ALLA FLUORANGIOGRAFIA
MICROANEURISMI
ESSUDATI DURI PUNTIFORMI
ESSUDATI DURI CONFLUENTI A PLACCHE
ESSUDATI DURI DISPOSTI A CIRCINNATA
ESSUDATI COTONOSI
EMORRAGIE RETINICHE
STRAVASO DI SANGUE DA CAPILLARI E VASI RETINICI:
PUNTIFORMI O A CHIAZZA:
EMORRAGIE PROFONDE DI ASPETTO ROTONDEGGIANTE CHE
INTERESSANO LO STRATO PLESSIFORME INTERNO, POSSONO
ESSERE PICCOLE (PUNTIFORMI) O AMPIE (A CHIAZZA).
A FIAMMA:
EMORRAGIE SUPERFICIALI CON ASPETTO A FIAMMA CHE
INTERESSANO LO STRATO DELLE FIBRE NERVOSE.
PRE-RETINICHE O “A BARCA”:
EMORRAGIE VOLUMINOSE DOVUTE ALLA ROTTURA DEI NEOVASI
CHE SI DISPONGONO FRA RETINA E VITREO AL DI SOTTO DELLA
MEMBRANA LIMITANTE INTERNA CHE SEPARA APPUNTO LA
RETINA DAL VITREO. TENDONO AD ASSUMERE UN ASPETTO A
BARCA.
VITREALI:
EMORRAGIE CHE SI LOCALIZZANO NEL GEL VITREALE.
EMORRAGIE PUNTIFORMI E A CHIAZZA
EMORRAGIE A FIAMMA
NEOVASCOLARIZZAZIONI
CAPILLARI DI NUOVA FORMAZIONE CHE FORMANO GOMITOLI E
ANSE RICCAMENTE ANASTOMIZZATE FRA LORO E DALL’
ASPETTO TORTUOSO.
PRESENTANO
FACILE TENDENZA AL SANGUINAMENTO
(EMORRAGIE PRE-RETINICHE E VITREALI) IN QUANTO FORMATI
DA UN MONOSTRATO DI CELLULE ENDOTELIALI CHE POGGIANO
SU UNA SOTTILE MEMBRANA BASALE.
I NEOVASI SI LOCALIZZANO INIZIALMENTE A LIVELLO DELLA
PAPILLA OTTICA E ALLA PERIFERIA DELLA RETINA,
COINVOLGENDO IN UN SECONDO TEMPO ANCHE LA MACULA.
NEOVASCOLARIZZAZIONI PAPILLARI
NEOVASCOLARIZZAZIONI RETINICHE
RUBEOSI DELL’IRIDE
NEOVASCOLARIZZAZIONI CHE INVADONO LA CAMERA
ANTERIORE DELL’OCCHIO E COINVOLGONO IL VITREO.
RUBEOSI E’ RESPONSABILE DEL GLAUCOMA
NEOVASCOLARE, DI EMORRAGIE DELLA CAMERA
ANTERIORE ED EVOLUZIONE VERSO LA CECITA’.
LA
RUBEOSI DELL’IRIDE
DISTACCO DI RETINA
LA MACULOPATIA DIABETICA
E’ CARATTERZZATA DALLA PRESENZA DI EDEMA,
MICROANEURISMI, EMORRAGIE, ESSUDATI DURI O
AREE ISCHEMICHE NELLA REGIONE MACULARE
COLPISCE SOPRATTUTTO I DIABETICI DI TIPO 2
IL TRATTAMENTO LASER E’ MENO EFFICACE
E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI IPOVISIONE E
CECITA’ DA DIABETE
LA RETINOPATIA DIABETICA
FATTORI DI RISCHIO IPOTIZZATI
FATTORI NON MODIFICABILI
FATTORI GENETICI
DURATA DEL DIABETE
ETA’ AVANZATA
SESSO MASCHILE
FATTORI MODIFICABILI
SCARSO CONTROLLO METABOLICO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
GRAVIDANZA
NEFROPATIA DIABETICA
ALTERAZIONI COAGULATIVE
ANEMIA
FUMO, DISLIPIDEMIA
LO SCREENING
DIAGNOSTICA OFTALMOLOGICA (I)
OFTALMOSCOPIA
DIRETTA IN MIDRIASI E/O BIOMICROSCOPIA CON LAMPADA A FESSURA
INDAGINE POCO COSTOSA, VA ESEGUITA PERIODICAMENTE ANCHE IN
CASO DI NORMALE ACUITA’ VISIVA, VA ESEGUITA IN MIDRIASI
RETINOGRAFIA A COLORI
PIU’ COSTOSA, MA CONSENTE DI REGISTRARE I RILIEVI PATOLOGICI E
DI ARCHIVIARE I DATI PER IL FOLLOW-UP
FLUORANGIOGRAFIA
E’ IN GRADO DI EVIDENZIARE MEGLIO LA TIPOLOGIA ED ESTENSIONE
DELLE LESIONI OCULARI QUALI
EDEMI, AREE ISCHEMICHE E
NEOVASCOLARIZZAZIONI
ANALISI
COMPUTERIZZATA
RETINICO (RTA)
DELLO
SPESSORE
NEI CASI DI EDEMA RETINICO E’ IN GRADO DI FORNIRE INFORMAZIONI
SULLO SPESSORE RETINICO
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
NEI CASI DI EDEMA RETINICO E’ IN GRADO DI FORNIRE INFORMAZIONI
SULLO SPESSORE RETINICO
Screening della Retinopatia
Diabete tipo 1
• Dopo 4-5 anni dalla
diagnosi
• Se retinopatia assente
almeno ogni 2 anni
Diabete tipo 2
• Alla diagnosi
• Se retinopatia assente
almeno ogni 2 anni
• In presenza di retinopatia
• In presenza di retinopatia lieve o moderata ogni 6-8
lieve o moderata ogni 6-8 mesi
mesi
• In presenza di retinopatia
• In presenza di retinopatia avanzata a giudizio
avanzata a giudizio
dell’oculista
dell’oculista
LA TERAPIA
ILCONTROLLO GLICEMICO E PRESSORIO
TERAPIA: OBIETTIVI GLICEMICI
GLI OBIETTIVI GLICEMICI DA PERSEGUIRE NEL PAZIENTE
DIABETICO SONO I SEGUENTI:
GLICEMIA A DIGIUNO: <
110 mg/dl
GLICEMIA 2 ORE DOPO I PASTI: <
EMOGLOBINA GLICATA: <
7%
160 mg/dl
LA TERAPIA: OBIETTIVI PRESSORI
LE LINEE GUIDA DEL WHO (World Health
Organization) E DEL IHS (International Society of
Hypertension) (J Hypertens 1999) CONSIGLIANO
COME OBIETTIVO TERAPEUTICO:
PRESSIONE ARTERIOSA <
130-85mmHg
UKPDS: CONCLUSIONI
LO STRETTO CONTROLLO GLICEMICO (HBA1C 7.0% VS 7.9%) RIDUCE IL
RISCHIO DI:
QUALSIASI ENDPOINT CORRELATO AL DIABETE
ENDPOINT MICROVASCOLARI
INFARTO DEL MIOCARDIO
12%
25%
16%
P=0.030
P=0.010
p=0.052
RETINOPATIA –21%
LO STRETTO CONTROLLO PRESSORIO (144/82 VS 154/87 MMHG) RIDUCE IL
RISCHIO DI:
QUALSIASI ENDPOINT CORRELATO AL DIABETE
ENDPOINT MICROVASCOLARI
ICTUS
RETINOPATIA –34%
24%
37%
44%
P=0.005
P=0.009
P=0.013
LA TERAPIA
TERAPIA LASER E CHIRURGIA VITREO RETINICA
RETINOPATIA PROLIFERANTE E
TRATTAMENTO LASER
QUANDO E’ INDICATA LA FOTOCOAGULAZIONE PANRETINICA
?
NEI CASI DI RETINOPATIA PROLIFERANTE AD ALTO
RISCHIO
(NEOVASI
FLORIDI
>1/3
DELL’AREA
PAPILLARE E/O EMORRAGIE PRE-RETINICHE).
NEI CASI DI RETINOPATIA PROLIFERANTE NON AD
ALTO
RISCHIO
PAPILLARE)*
(NEOVASI
<1/3
DELL’AREA
NEI CASI DI RETINOPATIA PRE-PROLIFERANTE*
*
VA ESEGUITA SE VI SONO PROBLEMI LOGISTICI O SCARSA
COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE
RETINOPATIA TRATTAMENTO LASER
FAG PRIMA E DOPO FOTOCOAGULAZIONE PANRETINICA
