Malattia da Virus Ebola (EVD)
Epidemiologia,
modalità di trasmissione e
rischio di diffusione
Sandro Cinquetti
Direttore del Dipartimento di Prevenzione
Azienda ULSS 7
Incontro con Ordine dei Farmacisti
Treviso, 4 dicembre 2014
Pregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola
ANNO
PAESE
SOTTOTIPO
CASI
DECESSI
LETALITA’
1976
Sudan
Ebo-S
284
151
53%
1976
Zaire (DRC)
Ebo-Z
318
280
88%
1977
Zaire (DRC)
Ebo-Z
1
1
100%
1979
Sudan
Ebo-S
34
22
65%
1994
Gabon
Ebo-Z
52
31
60%
1994
Costa d’Avorio
Ebo-IC
1
0
0%
1995
Liberia
Ebo-IC
1
0
0%
1995
DRC
Ebo-Z
315
250
81%
1996 (gen-apr)
Gabon
Ebo-Z
37
21
57%
1996/1997 (lug-gen)
Gabon
Ebo-Z
60
45
74%
1996
Sud Africa
Ebo-Z
1
1
100%
2000/2001
Uganda
Ebo-S
425
224
53%
2001/2002 (ott-mar)
Gabon
Ebo-Z
65
53
82%
2001/2002 (ott-mar)
Congo-Brazaville
Ebo-Z
59
44
75%
2002/2003 (dic-apr)
Congo-Brazaville
Ebo-Z
143
128
89%
2003 (nov-dic)
Congo-Brazaville
Ebo-Z
35
29
83%
2004 (mag-ago)
Sudan
Ebo-S
17
7
41%
2005 (mag-giu)
Congo-Brazaville
Ebo-Z
12
9
75%
2007 (lug-ott)
DRC
Ebo-Z
223
179
80%
2007/2008 (novgen)
Uganda
Ebo-U
149
37
± 25%
TOTALE
2232
1503
IL VIRUS:
STRUTTURA MOLECOLARE
•
Caratteristiche del virus
– Famiglia: Filoviridae
– Genere: Ebolavirus
– Specie: Zaire-ebolavirus, Sudan-ebolavirus, Reston-ebolavirus,
Bundibugyo-ebolavirus,Tai Forest-ebolavirus
•
Morfologia alla microscopia elettronica
–
–
filamentoso, virus a RNA con envelope
approx. 19 kb di lunghezza (1 kb = 1000 RNA
bases/nucleotides) o 60-80 nm di diametro
– a singolo filamento, lineare, non segmentato
I Filovirus sono agenti di rischio di
classe 4 e sono classificati nella
categoria A tra gli agenti di
bioterrorismo
Dove si nasconde l’Ebola?
I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi
della malattia …
• Hanno anticorpi contro
Ebola
• Posseggono sequenze di
geni di Ebola nel fegato e
nella milza
• Non mostrano sintomi della
malattia
Il virus infetta macrofagi e cellule dendritiche
stimolando la produzione di citochine con conseguente danno vascolare
Sono colpite:
cellule epatiche,
cellule
surrenaliche,
cellule
gastrointestinali,
cellule
endoteliali…….
Modalità di trasmissione
Il virus Ebola si trasmette tra gli esseri umani attraverso:
•contatto diretto con i fluidi corporei infetti, in particolare sangue, feci e
vomito.
È stato rilevato anche nel latte materno, urina e sperma (in quest’ultimo fino a
90 giorni). Anche saliva e lacrime possono portare qualche rischio di
trasmissione (in pazienti in fase avanzata della malattia).
Il virus vivo non è mai stato isolato dal sudore.
•indirettamente, dal contatto con superfici e oggetti precedentemente
contaminati.
Il rischio di trasmissione attraverso queste superfici è minore e può essere
ridotto ulteriormente con adeguate procedure di pulizia e disinfezione.
Quanto è resistente il virus Ebola?
• Il virus Ebola rimane infettivo in materiale liquido ed
essiccato per diversi giorni
• E’ inattivato da raggi UV e gamma, riscaldamento a
60°C x 1h o bollitura per 5 min., da detergenti,
candeggina, luce solare o asciugatura. Il lavaggio in
lavatrice di indumenti contaminati da liquidi è
sufficiente a distruggere il virus Ebola. Il virus Ebola
sopravvive solo per breve tempo su superfici
esposte alla luce solare o secche.
Epidemia attuale: caratteristiche
Da dicembre 2013 è iniziato un focolaio
di malattia da virus Ebola in Africa
occidentale, il primo focolaio mai visto in
questa zona.
Inizialmente tre paesi, Guinea Conakry,
Sierra Leone e Liberia, hanno riferito
casi confermati in laboratorio mediante
PCR.
L'epidemia è causata da un ceppo di Zaire Ebolavirus che è correlato ma
distinto dai virus che sono stati isolati da focolai precedenti in Africa
centrale, e chiaramente distinto da Ebolavirus Tai Forest che è stato isolato
in Costa d'Avorio nel 1994-95.
Epidemia attuale: cronologia degli eventi
•
•
•
•
•
•
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•
•
Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry, in seguito coinvolti Sierra
Leone e Liberia
Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatore sintomatico che infetta un certo
numero di operatori sanitari e di contatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola
29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata in automobile dalla Guinea. Al 3
ottobre tutti i contatti di questo caso hanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si può affermare
che non vi è stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal
30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importato negli Stati Uniti
6 ottobre 2014: le autorità spagnole hanno riportato un caso confermato di malattia da virus Ebola di
un’operatrice sanitaria entrata in contatto con un paziente spagnolo con infezione da Ebola
rimpatriato in Spagna
12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positività per malattia da virus Ebola in due
operatori sanitari che ha fornito assistenza al caso importato negli Stati Uniti
23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 anni deceduta pochi giorni dopo la
comparsa dei sintomi; il 31 ottobre denunciati altri 2 casi e l’11 un quarto caso
24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitense rientrato a New York dalla
Guinea
24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergency
diagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone
WHO: EBOLA RESPONSE ROADMAP UPDATE 3 december 2014
Nigeria e Senegal sono stati dichiarati liberi da
Ebola rispettivamente il 17 e il 19 ottobre 2014
Epidemia 2014: condizione attuale
(ECDC, 28 novembre 2014)
Distribuzione dei casi EVD riportati in Guinea, Sierra Leone, Liberia, Nigeria,
Senegal e Mali, dalla 48°settimana 2013 alla 48° settimana 2014
Geografia dell’Ebola…
30/11/2014Messaggero
Modalità di trasmissione
Periodo di incubazione
•È mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni.
•Al momento non è possibile identificate i pazienti infetti durante il periodo
di incubazione, neanche con i test molecolari.
•Durante questo periodo le persone non sono considerate a rischio di
trasmettere l’infezione.
•Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a
manifestare sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è
rilevabile nel sangue.
Modalità di trasmissione
•La contagiosità della malattia inizia con la fase febbrile aumenta con gli
stadi della malattia ed è più elevata durante le fasi tardive quando il
paziente vomita, ha diarrea o presenta emorragie.
•Discussione aperta in Africa: circa il 15% dei casi confermati era apiretico
(è noto tuttavia che la quantità di virus escreto aumenta in proporzione
diretta con l’aumento della temperatura; quindi in condizioni di febbre al di
sotto dei 38,6° C la trasmissione probabilmente non è efficace).
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO CLINICO:
Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso)
• febbre [>38,6°C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore
E
almeno uno dei seguenti sintomi:
• mal di testa intenso
• vomito, diarrea, dolore addominale
• manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
• insufficienza multiorgano
oppure
• una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
Criteri per la definizioni di caso
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
Il paziente
• ha soggiornato in un’area affetta da EVD nei precedenti 21 giorni
oppure
• ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei
precedenti 21 giorni.
CRITERIO DI LABORATORIO
La positività ad uno dei seguenti:
• individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e
conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa
regione del genoma
• isolamento del virus Ebola da un campione clinico
• evidenza di sieroconversione.
Criterio epidemiologico:
stratificazione in base al rischio
BASSO RISCHIO:
Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare. Esempi:
condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavorare in una reception.
ALTO RISCHIO:
• Contatto faccia a faccia (ad esempio, a meno di 1 metro di distanza) senza indossare
appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con
un caso probabile o confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea.
• Contatto sessuale con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la
guarigione;
• Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile
o confermato;
• Esposizione della cute (ad esempio, per puntura accidentale) o delle mucose a sangue, altri
liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso probabile o confermato;
• Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o
proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione
individuale;
• Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle
zone) affette o con carne di animali selvatici (“bushmeat”).
Classificazione dei casi
PAZIENTE da VALUTARE (“CASO SOSPETTO”)
Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico oppure
che presenti almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di
qualsiasi grado) E il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO PROBABILE
Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico con
alto rischio di esposizione
CASO CONFERMATO
Un caso confermato in laboratorio
ALLARME
PROVENIENZA
+
FEBBRE > 38.6
+
ALMENO UNO TRA
Cefalea
Mialgie intense
Vomito
Diarrea
Dolore addominale
Emorragie spontanee
Area Sanità e Sociale
Coordinamento Regionale Emergenza Urgenza
ALLARME
PROVENIENZA
+
ALMENO UNO TRA
Febbre
Cefalea
Mialgie intense
Vomito
Diarrea
Dolore addominale
Emorragie spontanee
+
ESPOSIZIONE
Area Sanità e Sociale
Coordinamento Regionale Emergenza Urgenza
Possibile rischio di diffusione in Europa
Tre possibili scenari:
-
Un paziente colpito dall’infezione da Ebolavirus in paese epidemico,
evacuato in Europa per motivi sanitari
Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si
tratta di situazione pianificata. Tuttavia il rischio non può essere azzerato e, ogni volta che sono
coinvolti esseri umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad
infezione di un contatto (es. Spagna)
-
Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per
cercare cure mediche in Europa
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita
nei paesi colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione può essere minimizzato. Lo
screening supplementare al punto di entrata può integrare lo screening in uscita, in quanto può
rilevare i pochi casi sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo
-
Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi
dopo essere entrato nel Paese
Geografia dell’Ebola…
E’ altamente improbabile
ma non impossibile che
persone infette giungano sul
nostro territorio
Misure preventive
Formazione del personale sanitario, in particolare chi è a
maggior rischio di venire a contatto con casi sospetti (frontline healthcare providers)
- Personale rete di Emergenza-Urgenza
- MMG e PLS
- Medici di continuità assistenziale
- Operatori delle strutture di accoglienza
- …
Informazione alla popolazione
- Campagne informative nelle scuole…?
- Nei servizi pubblici…?
- Negli ambulatori dei medici, nelle farmacie…?
I protocolli devono essere
tarati sul livello di allarme
Informazioni
• Ministero della Salute: FAQ – Malattia da Virus Ebola
http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=184
• Report periodici OMS
http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/
• Ebola outbreak in West Africa
http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
Grazie per l’attenzione
[email protected]
