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Il medico di medicina generale di
fronte al paziente con cefalea:
indirizzi terapeutici
Dott. Mauro Barsotti
MMG
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Il MMG di fronte al paziente con cefalea
TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
FONTI CONSULTATE:
INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (atti congresso Barcellona 1999)
AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHISICIANS
EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR MIGRAINE HEADACHE IN THE PRIMARY
CARE SETTING (elaborate dall’ US Headache Consortium 2000)
LINEE GUIDA DELLA SOCIETA’ ITALIANA PER LO STUDIO DELLE CEFALEE
SCHEDE TECNICHE DEI FARMACI
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
FARMACI USATI NELLA TERAPIA DELLA CRISI EMICRANICA
FANS
ERGOTAMINA
DIIDROERGOTAMINA
ANTIEMETICI
TRIPTANI
PER AVERE LA MASSIMA EFFICACIA IL FARMACO DEVE ESSERE
ASSUNTO ALL’INIZIO DELLA CRISI, IN DOSE ADEGUATA E
PREFERIBILMENTE NON PER VIA ORALE (stasi gastrica)
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FANS
FARMACO
SOMMINISTRAZIONE
DOSE
D O SE MAX.
NELLE 24 H
MASSIMO
EFFETTO
INDOMETACINA
I.M. o RETTALE
50-100 mg
200 mg
1ora
DICLOFENAC
I.M. o RETTALE
75-100 mg
300 mg
2 ore
NAPROSSENE
SODICO *
I.M. o RETTALE
550-1100 mg
1650 mg
1 ora
ACETILSALICILATO
DI LISINA e ASA *
IM. O E.V.
1000 mg
3000 mg
1 ora
IBUPROFENE *
O S o RETTALE
800-1200 mg
1800 mg
1 ora
KETOROLAC
I.M.
30 mg
60 mg
1 ora
PARACETAMOLO *
O S o RETTALE
1000 mg
3000 mg
1-2 ore
* INDICAZIONE “MAL DI TESTA” IN SCHEDA TECNICA
----
* INDICAZIONE “EMICRANIA” IN SCHEDA TECNICA
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FANS
Molti studi hanno dimostrato la loro superiorità rispetto al placebo
Non sembra esserci superiorità di una molecola su un’altra
Non è dimostrato che l’aggiunta di caffeina ne aumenti l’efficacia
Il Naprossene sodico è quello che nei trials controllati ha mostrato i risultati migliori; è anche
indicato per la profilassi dell’emicrania da week-end e dell’emicrania mestruale (da tre gg prima a
tre gg dopo l’inizio del flusso)
In caso di inefficacia o di efficacia parziale la dose può essere ripetuta ma non prima siano
trascorse almeno sei ore
L’inefficacia di un Fans in un paziente non esclude l’efficacia di un’altra molecola
Prima di giudicare inefficace un Fans è necessario provarne l’uso almeno 2-3 volte e a dosaggio
pieno
Paracetamolo: non c’è dimostrazione che abbia un’efficacia superiore al placebo; considerarne
l’uso in pediatria, gravidanza o quando i FANS siano controindicati
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
ERGOTAMINICI
DOSE CRISI
DOSE MAX
24 ORE
OS
1-2 mg
4 mg
RETTALE
1-2 mg
4 mg
I.M.
0,25 mg
0,50 mg
OS
1 mg
3 mg
SPRAY NASALE *
0,5-1 mg
3 mg
FARMACO
ERGOTAMINA
DIIDROERGOTAMINA
* Uno spruzzo per narice (0,5 mg) ripetibile dopo 15 minuti; le Evidence-Based Guidelines danno un
grado A alla DHE spray nasale e solo un grado B alle altre vie di somministrazione e alla ergotamina, e
questo per i minori effetti collaterali.
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
ERGOTAMINICI
La dose settimanale massima è 10 mg per l’ergotamina e 6 mg per la diidroergotamina;
da non usare più di due volte la settimana e comunque da non ripetere per almeno
quattro giorni
EFFETTI COLLATERALI: nausea e vomito, crampi, tachicardia, vertigini,
ischemia miocardica, ischemia arti inferiori
CONTROINDICAZIONI: vasculopatie, gravidanza, ipertensione, storia di
ischemia cerebrale o miocardica
Ergotamina e DHE non devono essere usate nelle 6 ore seguenti l’assunzione di
triptani (aumentato rischio di vasospasmo)
Per gli effetti collaterali, le controindicazioni e il rischio di abuso con ergotismo*, sono farmaci
di seconda scelta, da impiegare in soggetti con crisi emicraniche a bassa frequenza (1-2/mese).
*ERGOTISMO: è l’intossicazione da E. (o da alcaloidi della Segale Cornuta) che si manifesta con atassia,
tremori, convulsioni, febbre, vomito, vasocostrizione delle estremità (fino a gangrena se protratta).
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
Fans ed Ergotamina agiscono solo sul dolore dell’emicrania ma non sui sintomi di accompagnamento; il
vomito in particolare può essere altamente disabilitante; spesso è necessario associare un trattamento con
ANTIEMETICI
Il farmaco più usato è la METOCLOPRAMIDE 10 mg per via i.m o per os (aumenta
l’efficacia dei farmaci sintomatici forse favorendone l’assorbimento)
Un’alternativa è il DOMPERIDONE 60 mg per via rettale o 20-30 mg per os (non passa
la barriera ematoencefalica e non da effetti extrapiramidali come può dare il precedente)
Altro farmaco, meno usato, è la PROCLORPERAZINA (ha anche azione sedativa)
Esiste in commercio una associazione di METOCLOPRAMIDE 10 MG + ASA 900 mg che
in uno studio ha mostrato un’efficacia pari al Sumatriptan (l’associazione è anche considerata
nelle linee guida)
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TRIPTANI
I primi farmaci specifici per la crisi emicranica, efficaci anche sui sintomi di accompagnamento e sul vomito
Hanno una selettiva attività agonista sui recettori 5-HT1b-d distribuiti nel sistema trigemino-vascolare e
agiscono contrastando la vasodilatazione cerebrale e inibendo il rilascio di neuromediatori e di agenti
flogogeni che sarebbero alla base dell’insorgenza della crisi
RILASCIO SOSTANZE
VASOATTIVE E
FLOGOGENE DA FIBRE
DEL TRIGEMINO
_
RECETTORI
5-HT1
+
FLOGOSI STERILE
PERIVASALE E
MENINGEA
VASODILATAZIONE
IMPULSI NERVOSI
I triptani interagiscono con i recettori 5-HT1 della serotonina
la cui stimolazione ha una azione inibitoria sui neuroni del
SNC. Al contrario la stimolazione dei 5-HT2 (che svolgono
un ruolo eccitatorio) può causare un attacco emicranico, ed
infatti alcuni farmaci usati nella profilassi agiscono
bloccando questi recettori
TRIPTANI
DOLORE
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TRIPTANI
Non ci sono rilevanti differenze di efficacia fra le varie molecole; ci sono differenze nella velocità di
azione dovute alla rapidità di assorbimento e in generale alla biodisponibilità
I triptani di seconda generazione (RIZATRIPTAN e ZOLMITRIPTAN) hanno una minore incidenza di
effetti collaterali e una durata d’azione più prolungata rispetto al capostipite della classe (SUMATRIPTAN)
Manifestano la massima efficacia quando assunti all’inizio della crisi, ma possono essere utilmente
assunti anche a crisi iniziata
In caso di parziale risposta l’assunzione può essere ripetuta dopo 1-2 ore
In caso di mancata risposta è improbabile che una seconda dose possa essere efficace
Sono sconsigliate più di due dosi nelle 24 ore
Non devono essere usati in concomitanza di IMAO
Non devono essere somministrati nelle 24 ore seguenti l’assunzione di Ergotamina
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TRIPTANI
EFFETTI COLLATERALI: VERTIGINE, NAUSEA, VOMITO, CEFALEA, SENSO DI
PESANTEZZA CON DOLENZIA MUSCOLARE, ASTENIA E SENSO DI AFFATICAMENYO,
SENSAZIONE DI COSTRIZIONE E OPPRESSIONE TORACICA, PARESTESIE, DOLORE AL
COLLO, REAZIONI CUTANEE NELLA ZONA DI INIEZIONE (per il sumatriptan).
E’ da notare che alcuni di questi effetti sono presenti in una crisi emicranica non trattata.
Riguardo al dolore toracico ad oggi non sono registrati né decessi né infarti per ischemia miocardica
(la vasocostrizione coronarica pare essere mediata dai recettori 5-HT2; i triptani agiscono sui 5-HT1)
CONTROINDICAZIONI: CORONAROPATIA E CARDIOPATIA ISCHEMICA, IPERTENSIONE
ARTERIOSA, STORIA DI ISCHEMIA CEREBRALE E TIA, INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE
GRAVE, EMICRANIA BASILARE O EMIPLEGICA. NON SONO INDICATI (mancano studi)
SOTTO I 18 E SOPRA I 65 ANNI.
E’ consigliabile, prima della loro somministrazione, sottoporre ad accertamenti cardiologi soggetti di
oltre 40 anni con fattori di rischio cardiovascolari e/o familiarità anche se asintomatici.
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MOLECOLA
PREPARAZIONI
DOSE
USUALE
RAPIDITA’
D’AZIONE
EVENTUALE
ALTRA DOSE
DOPO:
MAX. DOSE
NELLE 24 H
OS 50 e 100 mg
50
30’ – 1 h
2 ORE
200
61%
RETTALE 25 mg
25
50
68%
1 ORA
12
77% (dopo 1 ora)
2 ORE
40
64%
EFFICACIA
(paz. liberi dal dolore
dopo 2 ore)
SUMATRIPTAN
S.C. 6 mg
SPRAY NASALE 20 mg
NARATRIPTAN
6
10 – 20 min
20 (1 spray
in una sola
narice)
Non ancora in commercio
2,5
4 ORE
5
48%
OS 10 mg e 5 mg
10
2 ORE
20
67-77%
OS (orosolubile) 10 mg *
10 **
30’ – 1 h
2 ORE
20
67-77%
OS 2,5 mg
2,5
45’ – 1 h
2 ORE
10
62-65%
RIZATRIPTAN
ZOLMITRIPTAN
* Il farmaco deve essere sciolto in bocca e poi deglutito; non c’è assorbimento attraverso la mucosa orale
** Il propranololo aumenta la concentrazione plasmatica del R.; la dose deve essere dimezzata nei pz in trattamento con tale farmaco
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TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
SCELTE TERAPEUTICHE
I TRIPTANI sono il trattamento di prima di scelta, specie in pazienti
con crisi severe e accompagnate da sintomi neurovegetativi disabilitanti
Gli ERGOTAMINICI sono da usare in caso di inefficacia dei
triptani in pazienti con un massimo di due crisi al mese.
FANS ed ANALGESICI sono da usare in crisi lievi-moderate o
quando i farmaci suddetti siano controindicati o si siano dimostrati
inefficaci; può essere utile la loro associazione con ANTIEMETICI
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Per concludere un elenco (parziale) di farmaci con l’attribuzione del grado di raccomandazione
(Evidence-Based Guidelines)
GRADO A (molteplici studi clinici randomizzati dal robusto disegno sperimentale hanno fornito risultati
positivi ):
TRIPTANI - ASA - IBUPROFENE - NAPROSSENE SODICO - DHE SPRAY NASALE PARACETAMOLO 600 mg + CODEINA 25 mg GRADO B (alcune evidenze provenienti da studi clinici randomizzati ma non supportati in modo ottimale
dal punto di vista scientifico):
ERGOTAMINA - DHE s.c.,e.v.,i.m. - DICLOFENAC i.m. - KETOROLAC i.m. - PIROXICAM s.l. PARACETAMOLO - LIDOCAINA intranasale - METOCLOPRAMIDE i.m., e.v. CLOROPROMAZINA e.v. - BUTALBITAL + ASA + CAFFEINA + CODEINA
GRADO C (mancano rilevanti trials randomizzati e controllati):
CLOROPROMAZINA i.m. - STEROIDI e.v. (gli steroidi possono essere utilizzati nella terapia di
recupero dello stato emicranico)
