TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO IN ETÀ EVOLUTIVA
Dott.ssa Marzia Firmani
Psicologa dello Sviluppo e dell’Educazione – Psicoterapeuta
LA CONSULENZA SPECIALISTICA
Tra i principali motivi di consultazione specialistica in Età
Evolutiva si rilevano le difficoltà di apprendimento, i
disturbi dell’area comportamentale e dell’area attentiva.
Nonostante il principale inviante resti la scuola, stanno
aumentando le richieste di consulto da parte della
famiglia.
DEFINIZIONE DEL PROBLEMA
Il problema presentato viene prevalentemente riferito come una
generale/specifica
difficoltà
di
acquisizione
degli
apprendimenti scolastici, associato a tempi attentivi limitati e
perdita progressiva di concentrazione
In molti casi si rilevano anche scarsa auto-regolazione del
comportamento, caratterizzato da marcata impulsività e
condotte iperattive
Il rendimento scolastico è sempre inferiore al livello atteso per
età e fase di scolarizzazione
Altri contesti di vita, oltre all’ambiente scolastico, possono essere
maggiormente funzionali
COMPRENSIONE DEL PROBLEMA E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Tuttavia, anche se le difficoltà comportamentali e attentive
sono spesso associate alle difficoltà scolastiche, appare di
fondamentale importanza comprendere, mediante accurata
diagnosi differenziale, il problema rilevato in sede di
consultazione.
LA DIAGNOSI
Per capire se tali problematiche siano da ricondursi a
fattori temperamentali, educativi, reattivi a fattori
esterni o psicologici o ad una vera e propria sindrome
(ADHD) è necessario effettuare un preciso iter
diagnostico.
La diagnosi non può basarsi sulla semplice
osservazione, ma deve poggiare su colloqui clinici,
somministrazione di test standardizzati e questionari.
L’eventuale terapia è di tipo multimodale.
COMORBILITÀ
Come già accennato, spesso il disturbo attentivo e/o
comportamentale si presenta associato ad altri disturbi. Tra
questi:
• Disturbo Oppositivo-Provocatorio
• Disturbo di Condotta
• Disturbo dell’umore
• Disturbi scolastici
E SE LA DIAGNOSI È UN’ALTRA?
In seguito ad una valutazione diagnostica è molto
probabile che emergano altri elementi che
permettano di escludere un disturbo attentivo.
Spesso si verifica che, a bambini giunti a consulto
per un’ipotesi di ADHD, venga diagnosticato un
disturbo specifico dell’apprendimento. In tal caso,
le difficoltà attentive risultano essere secondarie
ad un altro disturbo che presenta caratteristiche e
peculiarità ben distinte.
ll trattamento nell’ambito dei Disturbi del Comportamento in
Età Evolutiva, consiste in un intervento, precoce e concordato,
da parte di tutte le Istituzioni che entrano in contatto con il
bambino, in un’ottica di multidisciplinarietà, integrazione e
globalità.
- Famiglia
- Scuola
- Medici di base/Pediatri di libera scelta
- Neuropsichiatri infantili
- Centri di riferimento e riabilitazione.
L’IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI
PRECOCE……….
E’ fondamentale chiedersi se…
- La difficoltà presentata è transitoria o è una deviazione
dal normale corso di sviluppo?
- Qual è l’età del soggetto? In che fase evolutiva si presenta
il disturbo?
- Come appare il contesto socio-familiare? Sono presenti
disagi di tipo emotivo-relazionale?
- Il disturbo si inserisce in un quadro già compromesso da
una patologia sottostante quale Ritardo Mentale, Deficit
Sensoriali, Disturbo di Linguaggio, Disturbo Specifico
dell’Apprendimento?
E DOPO LA DIAGNOSI?
Dopo l’applicazione e l’interpretazione del
protocollo diagnostico, il clinico deve optare
per la tipologia d’intervento che meglio si
adatta alle variabili individuali, situazionali,
familiari, scolastiche e relazionali del
paziente.
INTERVENTO TERAPEUTICO
Il piano d’intervento terapeutico per il Disturbo del
Comportamento in Età Evolutiva prevede:
1) Trattamento Psicologico/Psicoterapeutico
2) Trattamento Farmacologico
3) Terapia Combinata
TRATTAMENTO PSICOLOGICOPSICOTERAPEUTICO
L’intervento può essere rivolto al bambino, alla
coppia genitoriale, agli educatori che vivono e si
confrontano quotidianamente con il Disturbo del
Comportamento.
Il modello di riferimento è di tipo CognitivoComportamentale.
Può consistere in training brevi, incontri a carattere
psico-educativo, psicoterapia individuale rivolta al
bambino e a sostegno della genitorialità
CENNI SUL MODELLO COGNITIVOCOMPORTAMENTALE…..
Il modello cognitivo-comportamentale parte dal presupposto che le
cause della sofferenza psichica siano rintracciabili in un’erronea e
distorta valutazione/ interpretazione della realtà (Beck, 1983)
Tali credenze diventano “disfunzionali” o “controproducenti” quando
non aiutano il soggetto ad affrontare le situazioni e mantengono il
sistema in uno stato di sofferenza. Esse possono riguardare se stessi,
gli eventi e il mondo esterno.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale aiuta il soggetto a
identificare tali pensieri e a sostituirli con altri più utili, attraverso
tecniche che agiscono sulla cognizione, sulle emozioni e sui
comportamenti.
La maggior consapevolezza dei propri vissuti interni e dei
propri pensieri, permette inoltre al soggetto di modificare
gradualmente il comportamento, comprendere in che modo
certi stili attributivi sono stati appresi e avere maggiore
consapevolezza dei propri modelli operativi interni (schema
ABC)
In Età Evolutiva :
• Uso di rinforzi; Token Economy
• Lavoro mirato sui C (Comportamenti/Emozioni) ma anche sui
•
•
B (Pensieri)
Uso del gioco, simulazioni, role playing
Tecniche di Estinzione, Esposizione (immaginativa e in vivo) e
desensibilizzazione sistematica
CHILD TRAINING
Training individualizzati di tipo cognitivo-comportamentale,
finalizzati al potenziamento dei livelli attentivi, dell’autoregolazione del comportamento, delle abilità di
pianificazione, meta-comprensione, maggior controllo degli
impulsi.
Si utilizzano schede e materiali, procedendo per obiettivi
graduali al fine di sviluppare nel bambino maggiore
consapevolezza e controllo dei propri comportamenti e dei
propri vissuti (pensieri ed emozioni).
PARENT TRAINING
Consiste in un ciclo di incontri (8/9 sedute semistrutturate), a cadenza bisettimanale, rivolto alle
coppie genitoriali. Gli incontri possono essere
individualizzati o di gruppo (max 6/7 coppie).
Il training si pone i seguenti obiettivi:
- favorire una corretta informazione sui Disturbi del
Comportamento e migliorarne la comprensione
- l’applicazione di strategie utili per migliorare la
gestione, da parte della coppia genitoriale, dei
comportamenti propri e del bambino
- favorire l’elaborazione dei propri vissuti interni
(senso di colpa, rabbia, impotenza, sentimenti
svalutativi e di bassa auto-stima)
- lavorare sull’ accettazione del problema e su una
gestione maggiormente funzionale delle difficoltà
del bambino all’interno della relazione genitorebambino
- attribuzione di significati nuovi in riferimento a
comportamenti, pensieri ed emozioni
- ritrovare momenti e spazi di condivisione, liberi da
conflittualità, nella relazione genitore-figlio
OPERATIVAMENTE…
• Primo
Incontro: Comprendere il problema attraverso la
spiegazione delle sue caratteristiche
• Secondo Incontro: Discutere sugli atteggiamenti, le
credenze e i comportamenti messi in atto dai genitori
• Terzo
incontro: Preparare i genitori al cambiamento
riflettendo sulla complessità del problema (caratteristiche
del bambino, scelte educative e vita quotidiana)
• Quarto
incontro:
l’autoregolazione.
Scelte
educative
per
favorire
• Quinto
incontro: Ampliamento del proprio bagaglio di
strategie
• Sesto
incontro: I fratelli dei bambini con Disturbi del
Comportamento
• Settimo
incontro: Come affrontare la diversità dei
bambini con Disturbi del Comportamento
• Ottavo
incontro: Rendere l’ambiente prevedibile e agire
d’anticipo rispetto al problema
• Nono incontro: Bilancio del lavoro svolto
Durante gli incontri viene fornito materiale riassuntivo ed
esplicativo, schede valutative di auto-osservazione da
compilare a casa, i cui risultati andranno poi discussi nel
successivo incontro.
Il gruppo rappresenta uno spazio, fisico e psicologico, in
cui si alternano momenti di condivisione libera di
esperienze comuni, ad altri maggiormente guidati e
strutturati per portare i genitori, mediante la messa in atto
di strategie, a modificare gradualmente idee e
comportamenti disfunzionali nei confronti del loro figlio.
RAPPORTI CON LE ISTITUZIONI
SCOLASTICHE
• Coinvolgimento
diretto del corpo docente nel
corso del trattamento del bambino con Disturbi
del Comportamento.
• Fornire
informazioni per potenziare risorse e
strategie didattiche e relazionali.
TEACHER TRAINING
1. Predisposizione di un ambiente facilitante
2. Gestione delle lezioni
3. Gestione del comportamento
4. Approccio metacognitivo
5. La gestione dello stress dell’insegnante
LA GESTIONE DEL COMPORTAMENTO
•
•
•
•
Il monitoraggio
L’osservazione
comportamento
e
l’analisi
Uso di gratificazioni e punizioni
Il time-out
funzionale
del
L’APPROCCIO METACOGNITIVO
• Problem solving
• Gestione delle emozioni
• Autostima
• Attribuzioni
INTERVENTI PSICOEDUCATIVI
SUI
COMPORTAMENTI PROBLEMATICI
Comportamenti problema: quali?
• Iperattività
• Oppositività
• Aggressività verbale
• Aggressività fisica auto/eterodiretta
• Stereotipie
• Disturbi reattivi con sottostanti problemi sociali, familiari,
abitativi, economici, scolastici
• Disturbi da deficit di Attenzione /Iperattività, Disturbo
Oppositivo - Provocatorio, Disturbo della Condotta
•Ritardo Mentale
•Disturbi Pervasivi
•Disturbi del comportamento correlati a Disturbi della
sfera emozionale
1° STEP: OSSERVIAMO
Osservazione occasionale: il punto di partenza
• non nasce da un progetto preciso
• non è il frutto di attività programmata
• ha obiettivi generali e non si avvale di strumenti
• permette di farci delle idee e di formulare delle prime
ipotesi
LA FORMULAZIONE DI OBIETTIVI SPECIFICI
“Davide è un bambino impulsivo e con limitati tempi
attentivi. Non sta mai fermo al posto si distrae facilmente.
Ultimamente si oppone alle mie richieste e non so proprio
come prenderlo”
Gli obiettivi su cui lavorare potrebbero essere:
•Riduzione dell’impulsività
•Aumento dei tempi di attenzione
LA CLASSIFICAZIONE
DEL
COMPORTAMENTO
• Non si può fare osservazione sistematica se non si
identificano
con
precisione
le
categorie
comportamento che si desidera osservare
di
• I comportamenti devono essere descritti in modo
operazionale
CATEGORIZZARE I COMPORTAMENTI
« Nicola è un bambino aggressivo »
• Obiettivo: ridurre i comportamenti aggressivi
• Cosa significa categorizzare i suoi comportamenti?
Es. Aggressività fisica rivolta verso:
- insegnante di sostegno
- insegnante di classe
- un compagno
CATEGORIZZARE I COMPORTAMENTI
« Nicola è spesso distratto »
• Cosa significa ?
- si dedica ad attività diverse da quelle che l’insegnante
sta svolgendo
- chiacchiera con i compagni
- lascia il suo posto e gira per l’aula
- lascia il suo posto e va fuori dall’aula.
SCEGLIERE I PARAMETRI DI MISURA DEL
COMPORTAMENTO
• FREQUENZA: è il numero di volte in cui il comportamento
si verifica in un periodo di tempo
• DURATA : è la misura del tempo in cui esso perdura
• INTENSITA’: è la forza di una risposta
OSSERVAZIONE SISTEMATICA
Consiste nella trasformazione di un comportamento in un
numero.
“Nicola è iperattivo” “Nicola oggi in 40 minuti si è
alzato 20 volte dal banco”
MISURAZIONE DI BASE DEL NUMERO DEI
COMPORTAMENTI NEGATIVI DI UN BAMBINO
CON ADHD
Il comportamento problematico è un messaggio inviato dal
bambino…quindi bisognerebbe cercare di comprendere
piuttosto che punire.
Capire le funzioni dei comportamenti problematici
FUNZIONE DI FUGA
Il comportamento viene messo in atto per interrompere
un’attività spiacevole o sgradita ed è mantenuto dal
rinforzo negativo
Es. La maestra dice “facciamo il dettato”. Paolo prende il
quaderno e lo butta dalla finestra. La maestra prende
spunto da questo episodio per fare una lezione
sull’importanza di trattare con rispetto il materiale
scolastico.
Vantaggio: né Paolo né i compagni faranno il compito
FUNZIONE DI RICERCA DI ATTENZIONE
Il comportamento viene messo in atto allo scopo di ricevere
attenzione o vicinanza fisica
Es. Sara e Lucia stanno modellando la plastilina.
L’educatore si allontana da Sara per aiutare Lucia.
Sara batte la testa contro il muro e l’educatore corre
subito da lei: cerca di fermarla, la fa sdraiare sul lettino
dell’infermeria, cerca di farla rilassare.
Vantaggio: vicinanza e contatto fisico; attenzione esclusiva
FUNZIONE DI RICERCA TANGIBILE DI OGGETTI
O ATTIVITÀ
Il comportamento problematico viene messo in atto allo
scopo di ottenere oggetti o attività gradite
Es. Siamo al supermercato e Paola vuole le caramelle.
Davanti al rifiuto della madre, la bambina si mette a
strillare e si butta a terra. A quel punto, la madre gliele
compra.
Vantaggio: raggiungimento di un obiettivo concreto
FUNZIONE SENSORIALE
Il comportamento di questa funzione è auto-rinforzante: il
piacere che deriva da un determinato comportamento è un
rinforzo positivo per il comportamento stesso.
Es. Durante la ricreazione, Luca si colpisce ripetutamente gli
occhi con le dita: questo gli produce interessanti effetti
visivi (fosfeni).
Vantaggio: il bambino è divertito e incuriosito
RUOLO DEI RINFORZI E TIPOLOGIE
• Tangibili: consistono in premi materiali.
• Sociali: sono manifestazioni di approvazione e affetto quali
complimenti, sorrisi, carezze, elogi, riconoscimenti
• Simbolici:
consistono in bollini o gettoni che una volta
accumulati vengono scambiati con premi tangibili o danno
diritto a qualche forma di rinforzo dinamico.
• Dinamici: consistono in attività gratificanti o privilegi
particolari che hanno una valenza positiva per la persona
che ne beneficia.
ERRORI NELL’USO DEI RINFORZI
- Offrire enormi ricompense per un grande miglioramento
Es. «ti compro una bici nuova se per 1 mese non litighi con tuo
fratello»
- Rinforzare un comportamento prima che sia avvenuto
Es. «se adesso ti lascio uscire, devi promettere che quando torni
finisci gli esercizi»
-
Promettere al bambino una ricompensa per far cessare il suo
comportamento oppositivo
Es. « se adesso smetti di fare i capricci e cominci a lavorare,
dopo potrai usare il computer»
I CONTRATTI COMPORTAMENTALI: STESURA
COOPERATIVA FRA BAMBINO E INSEGNANTE DI UN
CONTRATTO CON SPECIFICI ACCORDI
CONTRATTO di tipo A
1) Chiedere di andare in bagno due volte all’ora
2) Stare seduto per almeno 20 minuti
3) Controllare che tutto il mio materiale sia nello zaino prima di uscire.
«Per ogni giorno in cui riuscirò a rispettare questi 3 punti, potrò scegliere un
premio fra: a) Giocare 15 min al computer (dopo la mensa) b) Fare un disegno
libero negli ultimi 15 min di lezione.
Io sottoscritto, Pinco Pallo, mi impegno a mantenere questi accordi presi con i
miei insegnanti Andrea, Marina e Franca»
Firme ___________________________
CONTRATTO DI TIPO B
«Ogni volta che riuscirò a mantenere gli accordi di questo
contratto, riceverò 1 punto.
Quando raggiungerò 50 punti, vincerò una giornata al luna-park
con la mia famiglia.
Guadagno un punto ogni volta che: 1) completo 2 schede di
lavoro di Italiano; 2) faccio tutti i miei compiti a casa; 3) porto
tutto il materiale ; 4) svolgo correttamente una pagina di
operazioni.
Ogni giorno la mia insegnante Paola segnerà i punti sul cartellone.
I miei genitori saranno avvertiti con comunicazione scritta ogni
volta che raggiungerò 10 punti fino a 50 stabiliti»
Firme ___________________________
CONTRATTO DI TIPO C
«Ogni volta che riuscirò a fare una delle cose elencate in questo
contratto, potrò scegliere un premio previsto; se non soddisferò
almeno uno dei punti, perderò la possibilità di fare la mia attività
di disegno libero.
Posso guadagnare un premio se: 1) completo 3 schede di Italiano
correttamente; 2) durante la ricreazione seguo le regole di
comportamento della classe; 3) mi ricordo di bagnare le piante.
Per ogni azione corretta potrò scegliere fra: a) Figurine colorate
b)Un timbrino smile da mettere sul diario c) Il turno per cancellare
la lavagna»
Firme ___________________________
STABILIRE UN CONTATTO COOPERATIVO CON
LA FAMIGLIA
Permette di ottenere i seguenti messaggi:
• Migliora la comunicazione scuola-famiglia e rende le
informazioni regolari e frequenti
• I genitori condividono e sostengono il lavoro fatto a
scuola
• Aumentano le informazioni al bambino sulla correttezza
del suo comportamento
IL COSTO DELLA RISPOSTA
Al comportamento negativo segue per il bambino la
perdita di un privilegio o di un premio o di una attività
piacevole
È il “pagare pegno” del bambino per il proprio
comportamento.
- Proporzionale all’azione negativa
- Corredato da informazioni chiare
- Controllabile nella sua applicazione
- Comunicato o concordato in anticipo
- Non flessibile nella sua applicazione
E’ utile soprattutto per comportamenti negativi non gravi,
specie in relazione allo scarso impegno (dire bugie,
disubbidire, non fare o terminare i compiti, rifiutarsi di
svolgere o abbandonare un’attività)
LA PUNIZIONE
Qualsiasi evento, oggetto o comportamento che riduca la
probabilità che si ripeta il comportamento a cui viene
applicata.
Quando necessaria, deve essere:
- Spiacevole per il bambino
- Priva di aggressività
- Immediata
- Proporzionata alla gravità dell’azione
- Facilmente applicabile ed inevitabile
- Legata al comportamento e con esso incompatibile
È sempre necessario fornire al bambino un’alternativa
per raggiungere gli obiettivi prefissati
I COSTI E I RISCHI DELLA PUNIZIONE
1)
2)
Insegnare modelli di comportamento aggressivo
3)
4)
Ansia, disagio e disturbi emozionali
Produrre comportamenti di evitamento o di
rinforzamento del comportamento problematico
Danneggiare la relazione di aiuto
TERAPIA COMBINATA
Attualmente gli studi dimostrano che i migliori risultati
nella terapia del Disturbo del Comportamento si
ottengono
attraverso
la
terapia
combinata
(farmacologica e psico-comportamentale), nel caso in
cui il singolo intervento di tipo psicologico o
comportamentale si mostrasse o fosse reputato
insufficiente per ciò che concerne la gestione del caso
e della sua presa in carico.
La presa in carico del paziente deve essere globale,
integrata e concordata, da parte di tutte le Istituzioni che
entrano in contatto con il bambino.
Solo in questo modo è possibile creare e stabilire l’alleanza
terapeutica con il paziente (ed il suo nucleo familiare),
accompagnarlo nelle varie fasi di
un percorso
multidisciplinare e favorire l’attivazione di risorse e strategie
da utilizzare nel contesto della terapia stessa.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
