disturbi di personalità - Camera Penale Vittorio Chiusano

DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ:
IMPLICAZIONI PSICHIATRICOFORENSI
Ugo FORNARI
già professore ordinario di psicopatologia forense
Università degli Studi di TORINO
[email protected]
LE PERSONALITÀ PSICOPATICHE (P. P.)
• Feuchtersleben (1845):
• Introduce il termine P. P. per sottolineare che tra le vere e proprie
malattie mentali e le nevrosi, esiste un terreno di confine in cui
vanno situati comunque disturbi al limite tra la psicosi e la nevrosi.
• Koch (1881): parla di inferiorità psicopatica costituzionale.
• Krãpelin (1907):
• Intende la personalità psicopatica come epsressione di
degenerazione (riprende il concetto di FOLLIA MORALE di Morel
della prima metà dell’800).
• Schneider (1950):
• Varianti abnormi dell’essere psichico:
• -disposizioni abnormi dell’intelligenza;
• -personalità abnormi;
• -reazioni abnormi all’avvenimento;
• Sequele di malattie e di malformazioni.
LA CLASSIFICAZIONE SCHNEIDERIANA (1950)
ANORMALITA’ PSICHICHE
1. Varianti abnormi dell’essere psichico:
-disposizioni abnormi dell'intelligenza
-personalità abnormi (p. psicopatiche e nevrotiche)
-reazioni abnormi all’“avvenimento”
2. Sequele di malattie (e di malformazioni):
- ordinamento somatologico = disturbi mentali organici
- e psicologico = quadri acuti e cronici
VARIANTI QUANTITATIVE
• Insufficienze Mentali
• Reazioni abnormi
• Personalità abnormi
•
•
•
•
gravi (QI = 0-20)
medie (QI = 20-50)
lievi (50-70)
lievissime (70-85)
• R iponoiche e ipobuliche
(stuporose e crepuscolari)
• R. paranoidi (da deprivazione
sensoriale o da isolamento o da
sradicamento)
• R. psicogene depressive
• R. sensitive ed espansive
• Nevrotiche
• Psicopatiche
FORME INTERMEDIE O Dl
PASSAGGIO
Sviluppi di personalità
• sensitivi
• - schizofrenia paranoide
(con destrutturazione della
personalità)
• espansivi
• - paranoia (senza
destrutturazione della
personalità)
VARIANTI QUALITATIVE
• Psicosi organiche
(con base organica
dimostrata)
•
•
•
•
•
•
•
•
Traumatiche
Tossiinfettive
Tossiche
Tumorali
Degenerative
Vascolari
Involutive
Sindromiche
VARIANTI QUALITATIVE
(segue)
• Ciclotimiche o
affettive
• Psicosi funzionali o
endogene (senza
base organica
dimostrata)
• Schizofreniche
• Schizo affettive
• Paranoidi
LE VARIANTI ABNORMI DELL’ESSERE
PSICHICO-1
 ABNORME: soggetto che abitualmente tiene condotte
che si discostano dalle risposte comportamentali consuete
(personalità psicopatiche e reazioni abnormi) o si
difende con una sintomatologia non utilizzata dai più per
affrontare i problemi dell’esistenza (personalità
nevrotiche).
 A seconda della condotta (amoralità, ipertimia, labilità,
impulsività, immaturità, disforia…) o del sintomo (fobie,
ossessioni, depressioni, conversioni…) si pone la
diagnosi di NEVROSI o di PSICOPATIA.
LE VARIANTI ABNORMI DELL’ESSERE
PSICHICO-2
 NEVROSI: sindromi a patogenesi conflittuale, senza
cause somatiche evidenti, costituite da un insieme di
sintomi, alcuni comuni (paura, angoscia, astenia, bassa
autostima, depressione, disturbi sessuali e del sonno), altri
peculiari (fobie, ossessioni, psicosomatosi).
Presenza di quadro soggettivo di sofferenza
(egodistonia), buona consapevolezza di malattia,
comportamento autoplastico.
Sul sintomo prevalente si fa diagnosi.
LE VARIANTI ABNORMI DELL’ESSERE
PSICHICO-3
 PSICOPATIA: modalità abituali e pervasive abnormi
di risposta agli stimoli ambientali.
Si tratta di quadri sindromici caratterizzati da un
insieme di comportamenti.
Risposte egosintoniche, prive di sensi di colpa o rimorso,
emesse a spese degli altri (condotte alloplastiche), in
assenza di disturbi psicotici o affettivi maggiori.
Personalità conservata, senza segni di destrutturazione o
deterioramento. Io integro.
Sul comportamento prevalente si fa diagnosi.
LA PSICOPATIA SECONDO HARE
FATTORE 1:
FATTORE 2:
INTERPERSONALE/AFFETTIVO
DEVIANZA SOCIALE
ALTRO
1. Mancanza di sincerità o fascino di
facciata
3. Bisogno di stimolazioni o
facilità ad annoiarsi
11. Comportamenti sessuali
promiscui
2. Sé grandioso
9. Stile di vita parassitario
17. Numerose esperienze
coniugali di breve durata
4. Menzogna patologica
10. Scarso controllo del
comportamento
20. Tendenza a commettere
delitti
5. Truffatore o manipolatore
12. Pregressi problemi
comportamentali
6. Mancanza di rimorso o di colpa
13. Mancanza di obiettivi
realistici, a lungo termine
7. Affettività superficiale
14. impulsività
8. insensibilità, crudeltà o mancanza
di empatia
15. irresponsabilità
16. Inaccettazione della
responsabilità delle proprie azioni
18. Delinquenza giovanile
19. Revoca di misure
condizionali
PSICOPATICO versus ANTISOCIALE
• Nell’antisociale prevale in fattore 2: si tratta
di persona «a sangue caldo»
• Nello psicopatico prevale in fattore 1: si tratta
di persona «a sangue freddo».
• La delinquenza organizzata è più ricca di
soggetti antisociali che psicopatici
DISTURBI DI PERSONALITA’ E DSM IV–TR
da un punto di vista categoriale
Si tratta di costellazioni di Tratti, Sintomi e
Comportamenti classificati facendo riferimento a un
sistema multiassiale che colloca le patologie del
carattere sull’Asse II, distinguendo fra Tratto e Stato
e classificando il disturbo in base alle presenza di un
numero prestabilito di caratteristiche
psicopatologiche ben individuate e partitamente
descritte.
NOZIONE DI TRATTO E DI STATO
• TRATTO = caratteristica stabile di un individuo, una
caratteristica strutturale di personalità (per lo più
egosintonico, ma talvolta egodistonico, come, ad esempio,
timidezza, meticolosità, ordine eccessivo)
• STATO = caratteristica transitoria ed episodica del
comportamento (per lo più egodistonico) = sintomo
(esempi: disforia, ansia, agiti impulsivi e distruttivi)
• Può esistere un continuum tra tratto e stato (esempio: la
rabbia, la distruttività auto e/o eterodiretta)
DISTURBI DI PERSONALITÀ (DSM-IV-TR)
(Costellazioni di Tratti, Sintomi e
Comportamenti)
Modello costante di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente dalle
aspettative di cultura dell’individuo:
A) Tratti di
personalità:
Modi costanti di percepire, rapportarsi e
pensare nei confronti dell’ambiente e di se
stessi, che si manifestano in un ampio spettro di
contesti sociali
B) Disturbi di
personalità:
I tratti sono rigidi e non adattativi e causano
sofferenza soggettiva e significativa
compromissione del funzionamento sociorelazionale e lavorativo.
CRITERI INCLUSIVI
DEL DISTURBO DI PERSONALITA’
- esordiscono come insieme di tratti nell’età adolescenziale o
nella prima età adulta;
- si stabilizzano come quadro di stato, persistente e
riconoscibile nel tempo;
- si discostano in modo evidente dalle aspettative del
contesto culturale e sociale dell’individuo;
- sono pervasivi e relativamente rigidi nelle loro varie
manifestazioni individuali e sociali;
- determinano significative compromissioni sul versante
relazionale, lavorativo e sociale o sofferenza e disagio
soggettivi.
CRITERI ESCLUSIVI
DEL DISTURBO DI PERSONALITA’
- presenza di un altro disturbo mentale, transitorio o
persistente, di natura psicotica;
- presenza di tratti comportamentali riferibili a caratteristiche
culturali, etniche e sociali;
- presenza di disturbi riferibili ad altre condizioni mediche
generali;
- presenza di effetti tossici da alcool o stupefacenti.
DISTURBI DI PERSONALITÀ
• Immagine del Sé stabile;
• Mantenimento unitarietà dell'Io;
• Assenza di: comportamenti autodistruttivi, impulsività,
preoccupazioni di abbandono, oscillazioni dell'umore in senso
disforico-depressivo, sentimenti cronici di vuoto, rabbia
immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia;
• Assenza di quel tipico atteggiamento bisognoso e quella tipica
mancanza di stenicità proprie del funzionamento borderline di
personalità;
• Mancanza di sentimenti di colpa, di resipiscenza e di rimorso;
• Incapacità di stabilire una autentica relazione con l'Altro da Sé;
• Comportamento organizzato.
IL SISTEMA VALUTATIVO MULTIASSIALE DEL
DSM-IV (ABOLITO NEL DSM-V)
ASSE I
(= Disturbi Mentali con caratteristiche evolutive o Sindromi cliniche vere e proprie)
ASSE II
(= Disturbi Mentali con caratteristiche di stato)
1. Disturbi di personalità
2. Disturbi dello sviluppo
ritardo mentale
disturbi specifici (delle capacità scolastiche; del linguaggio e dell’eloquio; delle
capacità motorie)
disturbi generalizzati (disturbo autistico e disturbo generalizzato dello sviluppo NAS)
ASSE III
disturbi e condizioni fisiche (malattie internistiche e/o chirurgiche associate) utili da
segnalare per la comprensione e la cura del malato
ASSE IV
gravità degli eventi psico-sociali stressanti che possono aver inciso sull'insorgenza,
sviluppo e mantenimento del disturbo mentale diagnosticato
ASSE V
massimo livello di funzionamento psicologico, lavorativo e sociale proprio del
soggetto in esame
DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM IV
da un punto di vista categoriale
• 1° GRUPPO:
Disturbi di personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico (F60.0;
F60.1; F21).
“Gli individui con questi disturbi appaiono spesso "strani" o eccentrici”.
• 2° GRUPPO:
Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico
(F60.2; F60.31; F60.4; F60.8).
“Gli individui con questi disturbi appaiono spesso drammatici, emotivi o
imprevedibili”.
• 3° GRUPPO:
Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo
(F60.6; F60.7; F60.5);
“Gli individui con questi disturbi spesso appaiono ansiosi e paurosi”.
Disturbo di Personalità non Specificato (F60.9).
LIVELLI DI GRAVITÀ DEL DISTURBO E
DSM-IV
PREMESSO CHE NON ESISTE NEI SISTEMI CLASSIFICATORI IN USO
UN CAPITOLO DEDICATO ESPLICITAMENTE ALLA TRATTAZIONE
DEI DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ
nel DSM sono precisati i livelli di gravità di un Disturbo come
segue:
Lieve: minima portata quali-quantitativa dei sintomi che servono
per formulare la diagnosi e altrettanto lieve riduzione del
funzionamento socio-lavorativo;
Moderato: di portata sintomatologica intermedia tra lieve e
grave;
Grave: molti sintomi in più rispetto a quelli richiesti per
formulare la diagnosi specifica e marcata riduzione del
funzionamento socio-lavorativo
IL D.S.M. V
Le categorie diagnostiche sono passate da 124 a 340.
Sono stati aboliti gli Assi precedentemente utilizzati.
Sono state nuovamente introdotte le parafilie, il disturbo
schizo-affettivo e le disforie premestruali.
Mentre nel DSM IV si stabilisce solo se una persona ha
o meno un disturbo mentale, nel DSM V il modello
categoriale viene perfezionato e completato da
valutazioni dimensionali che «misurano» e
«quantificano».
IL D.S.M. V
Nel DSM V permane la nozione di Disturbo. Esso è frutto ed
espressione d una complessa interazione tra fattori biologici,
sociali, culturali e psicopatologici.
Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da
un’alterazione clinicamente significativa del funzionamento
fisico e/o mentale di una persona e che si esprime a livello
cognitivo
emotivo
affettivo relazionale
sociale
lavorativo
culturale.
La gravità di un disturbo è direttamente proporzionale al
livello di sofferenza soggettiva e di disabilità relazionale e
comportamentale della persona interessata dal disturbo.
DISTURBO DI PERSONALITÀ NEL DSM V
• A. Un pattern abituale di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente rispetto alle
aspettative della cultura dell’individuo. Questo pattern si
manifesta in due (o più) delle seguenti aree:
• 1. Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se
stessi, gli altri e gli avvenimenti).
• 2. Affettività (cioè varietà, intensità, labilità e adeguatezza
della risposta emotiva).
• 3. Funzionamento interpersonale.
• 4. Controllo degli impulsi.
• B. Il pattern abituale risulta inflessibile e pervasivo in
un’ampia varietà di situazioni personali e sociali.
DISTURBO DI PERSONALITÀ NEL DSM V
(segue)
• C. Il pattern abituale determina disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento in
ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
• D. Il pattern è stabile e di lunga durata, e l’esordio può
essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima
età adulta.
• E. Il pattern abituale non risulta meglio giustificato come
manifestazione o conseguenza di un altro disturbo
mentale.
• F. Il pattern abituale non è attribuibile agli effetti fisiologici
di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un
farmaco) o di un’altra condizione medica (per es., un
trauma cranico).
LIVELLI DI COMPROMISSIONE FUNZIONALE
DELLA PERSONALITÀ E DSM-V
la valutazione viene fatta in riferimento alla capacità del soggetto
di funzionare sa dal punto di vista intrapsichico (= funzioni
dell’Io) sia da quello interpersonale (= funzioni del Sé)
Livello 0 = nessuna o poca compromissione = f. normale
Livello 1 = lieve compromissione = f. nevrotico
Livello 2 = moderata compromissione = f. psicopatico
Livello 3 = grave compromissione = f. borderline
Livello 4 = estrema compromissione = f. psicotico
Disturbi di personalità: livello di compromissione 1-2
Disturbi gravi di personalità = livello di compromissione 3
Disturbi psicotici = livello di compromissione 4
DISTURBI DI PERSONALITA’ E DSM V
da un punto di vista funzionale
• Questo tipo di classificazione è basato sulla presenza
di evidenti compromissioni del funzionamento del Sé e
del funzionamento interpersonale, misurati attraverso
una scala a cinque punti (0= nessuna
compromissione; 5 = massima compromissione).
• 1 tempo: il soggetto descrive e misura il grado di
compromissione funzionale che sperimenta;
• 2 tempo: vengono individuati i tratti patologici di
personalità in lui presenti;
• 3 tempo: si individua la categoria diagnostica del
disturbo di personalità.
DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM V
da un punto di vista categoriale
• GRUPPO A:
Disturbi di personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico (301.0;
301.20; 301.22).
• GRUPPO B:
Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico
(301.7; 301.83; 301.50; 301.81).
• GRUPPO C:
Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo
(301.82; 301.6; 301.4);
Modificazione della personalità dovuta a un’altra condizione medica
(310.1);
Disturbo di Personalità con altra specificazione (301.89);
Disturbo di Personalità senza specificazione(301.9).
DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM V
da un punto di vista dimensionale
• GRUPPO A:
Disturbi di personalità Schizotipico ( 301.22).
• GRUPPO B:
Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline e Narcisistico (301.7;
301.83; 301.81).
• GRUPPO C:
Disturbi di Personalità Evitante e Ossessivo-Compulsivo (301.82;;
301.4).
Il modello dimensionale, da intendersi come un
approfondimento integrato alla diagnosi categoriale, è
utilizzato per scopi di ricerca. Quattro disturbi di
personalità sono stati eliminati perché non si hanno
prove sufficienti della loro utilità e validità.
DSM-IV R
DSM-V
Disturbi di Personalità
Disturbi di Personalità
categoriale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disturbo Paranoide
Disturbo Schizoide
Disturbo Schizotipico
Disturbo Antisociale
Disturbo Borderline
Disturbo Istrionico
Disturbo Narcisistico
Disturbo Evitante
Disturbo Dipendente
Disturbo OssessivoCompulsivo
• Disturbo NAS
dimensionale
•
•
•
•
Antisociale
Borderline
Evitante
OssessivoCompulsivo
• Schizotipico
• Narcisistico
DISTURBI DI PERSONALITA’ E DSM V
da un punto di vista funzionale
• Questo tipo di classificazione è basato sulla presenza
di compromissioni del funzionamento del Sé e del
funzionamento interpersonale, misurati attraverso una
scala a cinque punti (0= nessuna compromissione; 5 =
massima compromissione).
• 1 tempo: il soggetto descrive e misura il grado di
compromissione funzionale che sperimenta;
• 2 tempo: vengono individuati i tratti patologici di
personalità in lui presenti;
• 3 tempo: si individua la categoria diagnostica del
disturbo di personalità.
IL D.S.M. V dimensionale
Le dimensioni psicopatologiche, individuate in base
all’osservazione clinica, vengono confermate anche con
metodi statistici (analisi fattoriale); esse non
sostituiscono, ma completano le categorie diagnostiche.
Fondamentale è misurare la gravità dei disturbi oltre
che la presenza degli stessi e valutare quei segni che
indicano una disfunzione di determinati circuiti neuronali,
specifici e interconnessi.
Questo tipo di approccio è utilizzato soprattutto
nell’ambito di una psichiatria biologica e
psicofarmacologica che non ha nulla a che fare con l’uso
della psicopatologia in ambito forense.
DISTURBI DI PERSONALITÀ E DSM V
da un punto di vista dimensionale
• GRUPPO A:
Disturbi di personalità Schizotipico ( 301.22).
• GRUPPO B:
Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline e Narcisistico (301.7;
301.83; 301.81).
• GRUPPO C:
Disturbi di Personalità Evitante e Ossessivo-Compulsivo (301.82;;
301.4).
Il modello dimensionale, da intendersi come un
approfondimento integrato alla diagnosi categoriale, è
utilizzato per scopi di ricerca. Quattro disturbi di
personalità sono stati eliminati perché non si hanno
prove sufficienti della loro utilità e validità.
DISTURBI DI PERSONALITA’ e ICD-10
- Disturbi di personalità specifici (F 60);
- Altri disturbi di personalità e forme miste (F 61);
- Modificazioni durature della personalità non attribuibili a
danno o malattia cerebrale (F 62);
- Disturbi delle abitudini e degli impulsi (F 63);
- Disturbi dell'identità sessuale (F 64);
- Disturbi della preferenza sessuale (F 65);
- Disturbi psicologici e comportamentali associati con lo
sviluppo e l'orientamento sessuale (F 66);
- Altri disturbi della personalità e del comportamento
nell'adulto (F 68);
- Disturbi non specifici personalità e comportamento
nell'adulto (F 69).
DISTURBI DI PERSONALITÀ e I.C.D. 10
In questo sistema, il Disturbo di personalità borderline (F60.31)
è descritto come sottocategoria del Disturbo di personalità
emotivamente instabile (F60.3)
F60.3 Disturbo di personalità emotivamente instabile.
«Si tratta di un disturbo di personalità caratterizzato da una marcata tendenza
ad agire impulsivamente senza considerare le conseguenze, insieme con
un’instabilità affettiva.
La capacità di fare progetti per il futuro è minima e le esplosioni di collera
intensa possono spesso condurre a violenza o «esplosioni comportamentali».
Queste sono facilmente precipitate quando le azioni impulsive sono criticate o
ostacolate dagli altri.
Sono specificati due tipi di questo disturbo di personalità ed entrambi
condividono questo aspetto generale dell’impulsività e della mancanza di
autocontrollo.»
(segue)
F60.30 Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo.
«Le caratteristiche prevalenti sono l’instabilità emotiva e la mancanza di controllo
degli impulsi. Sono comuni esplosioni di violenza o comportamento minaccioso,
particolarmente in relazione alle critiche altrui.»
Include: disturbo di personalità esplosivo e aggressivo.
Esclude: disturbo di personalità antisociale (F60.2).
F60.31 Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline.
«Sono presenti diverse caratteristiche dell’instabilità emotiva, e in aggiunta
l’immagine di sé del soggetto, le finalità che egli persegue e le preferenze
soggettive (comprese quelle sessuali) sono spesso non chiare o disturbate. Sono
presenti di solito costanti sentimenti di vuoto interiore. La tendenza ad essere
coinvolti in relazioni intense ed instabili può determinare ripetute crisi emotive e può
essere associata a sforzi eccessivi di evitare l’abbandono e ad una serie di tentativi
di suicidio o atti di autolesionismo (sebbene questi possano verificarsi anche
senza evidenti fattori precipitanti)».
Include: disturbo di personalità borderline.
PER UNA MAGGIORE DIALETTICA CON LA
NOSOGRAFIA PSICHIATRICA (Kernberg, 1984
e 1996)
Kernberg, a partire dagli anni ottanta, ha sviluppato un
sistema di classificazione delle organizzazioni (non dei
disturbi) di personalità che integra la procedura
diagnostica strutturale tipicamente psicoanalitica con la
nosografia della psichiatria descrittiva, riconducendo il
funzionamento complessivo dei pazienti a tre grandi
organizzazioni o strutture di personalità (NEVROTICA,
BORDERLINE, PSICOTICA) sulla base di tre criteri
inferenziali: diffusione/integrazione dell’identità; livello
di maturità dei meccanismi di difesa; tenuta dell’esame
di realtà)
ORGANIZZAZIONI DI PERSONALITA’
(Kernberg, 1984 e 1996)
ORGANIZZAZIONE NEVROTICA
•1. Identità dell’Io normale (Io forte)
•2. Relazioni oggettuali integrate
•3. Esame di realtà normale (tolleranza all’angoscia
controllo degli impulsi utilizzazione di difese secondarie).
•Raggiunta costanza nelle relazioni oggettuali; Super-Io
integrato; Identità dell’Io ben sviluppata; operazioni
difensive centrate sulla rimozione.
•Tipica patologia dell’inibizione sessuale; edipizzazione
delle relazioni oggettuali; inconscio senso di colpa verso
impulsi sessuali infantili.
ORGANIZZAZIONI DI PERSONALITÀ
(Kernberg, 1984 e 1996)
ORGANIZZAZIONE BORDERLINE
• 1° livello = Mantenimento dell’esame di realtà
(assenza di deliri e di allucinazioni; capacità di
differenziare il Sé dal non-Sé).
• 2° livello = Sindrome di diffusione dell’identità (senso
di vuoto cronico; incapacità di buone relazioni
oggettuali; incapacità tollerare l’angoscia; mancanza
controllo impulsi; carenza funzioni sublimatorie).
• 3° livello = Meccanismi di difesa primitivi (scissione,
identificazione proiettiva, onnipotenza, idealizzazione,
svalutazione, diniego).
ORGANIZZAZIONI DI PERSONALITÀ
(Kernberg, 1984 e 1996)
ORGANIZZAZIONE PSICOTICA
•1. Diffusione dell’identità
•2.Dominanza di scissione e di altre difese primitive
•3. Perdita esame di realtà
•Fusione degli oggetti in oggetti buoni e oggetti cattivi,
oggetti idealizzati e oggetti persecutori.
•Fusione del Sé con gli stessi (incapacità di distinguere il
Sé dal Non Sé); operazioni difensive centrate sulla
fusione.
DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ
definizione
DP GRAVE: indipendentemente dal cluster in cui
è inserito, il disturbo grave è caratterizzato da una
organizzazione funzionale borderline.
Secondo Kernberg, l’organizzazione borderline include
tutti i disturbi gravi di personalità che si incontrano
nella pratica clinica, soprattutto quelli inclusi nel primo
e nel secondo gruppo.
DISTURBO E ORGANIZZAZIONE
BORDERLINE DI PERSONALITA’
• L’Organizzazione borderline di personalità è un
costrutto più ampio del Disturbo borderline di personalità
e ricomprende, oltre questo, un ampio spettro di disturbi
di personalità, quali il paranoide, lo schizotipico, il
narcisistico, l’antisociale, l’istrionico, l’evitante.
• L’organizzazione borderline riguarda un funzionamento
di personalità, non costituisce una categoria diagnostica.
• La maggiore o minore gravità della categoria “Disturbi
Gravi di Personalità” dipende dalla minore o maggiore
capacità di utilizzare meccanismi difensivi secondari
rispetto a quelli primari.
L’IDENTIKIT DEL BORDERLINE
La patologia delle relazioni oggettuali, i gravi difetti
di mentalizzazione, la disforia ansiosa, l’irritabilità
costante, il discontrollo degli impulsi e l’auto distruttività
costituiscono i tratti fondamentali e costitutivi di questo
disturbo, che può rimanere tale, sotto forma di un
costante “stato intrapsichico scisso di base”, in cui
dominano seri vissuti di inadeguatezza e di
persecutorietà, disforia rabbiosa, senso di vuoto e di
freddo interiore, impulsività autodistruttiva, improvvisi e
violenti attacchi di angoscia incoercibile autodiretta,
carenze di funzione riflessiva della coscienza, assenza
di una continuità significativa tra il proprio passato e il
proprio presente.
L’IDENTIKIT DEL BORDERLINE
(segue)
Le sovrastrutture difensive che si colgono attraverso
quei sintomi e quei comportamenti sui quali si calano le
categorie diagnostiche alfa numeriche della psichiatria
nosografica, spesso, come nel caso delle difese
isteriche, istrioniche, ossessive, depressive, incapsulano
l’organizzazione borderline in un copione, in una specie
di maschera rigida e inautentica che permette un certo
qual compromesso più o meno funzionante tra un
negativo interno e le esigenze della vita reale (scissione
debole o di base).
GLI SCOMPENSI
Questo tipo di organizzazione può andare incontro a
scompensi psicotici o borderline che individuano l’acuzie
scissionale di una personalità in cui le funzioni dell’Io sono
più o meno compromesse. Questi scompensi possono avere
rilevanza forense.
- SCISSIONE TRANSITORIA
1.alterazione dell’esame di realtà (deliri, allucinazioni,
disturbi affettivi maggiori) EPISODIO PSICOTICO
p.d.
2. alterazioni del sentimento di realtà (perdita dei
confini tra mondo interno e mondo esterno; incapacità
di differenziare il Sé dal non Sé, distorsioni percettive)
EPISODIO BORDERLINE
SCISSIONE ACUTA
L’episodio scissionale transitorio e l’episodio psicotico delirante
possono essere preceduti da distorsioni cognitive ingravescenti o da
attacchi di angoscia panica e persecutoria: tutti questi episodi,
indipendentemente dalla loro durata, intensità e gravità
sintomatologiche, documentano le rotture dei confini del Sé, così
frequenti nei funzionamenti Borderline e possono prendere la via di
una violenza fisica incontrollabile (scissione forte o acuta).
In questi casi l’episodio scissionale transitorio insorge in situazioni
di esposizione a traumi specifici; nel suo corso possono insorgere
comportamenti anche violenti e incontrollabili, che si possono
accompagnare a uno stato alterato di coscienza e sono seguiti da
parziale amnesia o ricostruzioni lacunose.
DISTURBO MENTALE TRANSITORIO
 Fattori stressanti che precedono lo scompenso;
Frattura rispetto allo stile di vita abituale;
Evidente sproporzione della reazione;
Compromissione dello stato di coscienza;
Disturbi della percezione;
Tematiche deliranti non organizzate;
Gravi turbe dell’affettività e del tono timico;
Comportamento più o meno disorganizzato e bizzarro;
Maggiore o minore riordino mentale e comportamentale in
tempi più o meno rapidi.
IL FUNZIONAMENTO BORDERLINE
1. alterazioni del funzionamento cognitivo (stile cognitivo capriccioso
e oscillante; difetto di funzione riflessiva; distorsioni cognitive
frequenti, che variano dalla sospettosità all’ideazione paranoide).
2. alterazioni del funzionamento affettivo-relazionale (esplosioni di
rabbia eccessiva, intensa disforia, grave instabilità affettiva e
relazionale; intolleranza allo stress; impulsività e distruttività auto o
eterodiretta).
3. disturbi dell'identità (diffusione e assenza di una chiara
identificazione con incapacità di reggere, organizzare ed elaborare la
solitudine e di stare con se stessi).
4. ricorso prevalente all'utilizzazione di meccanismi primari di difesa
(scissione, identificazione proiettiva, negazione, idealizzazione,
svalutazione, diniego).
5. alterazioni transitorie del sentimento o dell’esame di realtà.
6. Minore attività delle regioni prefrontali (essenziali per la
mentalizzazione) e maggiore attività dell’amigdala (ipervigilanza,
iperreattività, stati affettivi negativi, impulsività). Minore densità
della materia grigia e bianca del cervello (VBM).
IL FUNZIONAMENTO PSICOTICO
1.
2.
3.
4.
5.
compromissione transitoria o persistente dell'esame di realtà
(deliri e allucinazioni, disturbi gravi dell’umore, deterioramento
cognitivo),
ricorso all'utilizzazione di meccanismi primari di difesa
(scissione, identificazione proiettiva, negazione, idealizzazione,
svalutazione, diniego),
autismo con alterazioni gravi dell'affettività contatto, impulsività
incontrollata, comportamento disorganizzato e/o bizzarro,
disturbi dell’identità; i confini dell’Io sono gravemente alterati,
fino alla loro frantumazione e perdita; il Sé è investito e
temporaneamente disorganizzato dalla tempesta psicotica; se
l’episodio acuto non si risolve, l’Io si riorganizza da un punto di
vista cognitivo e affettivo relazionale sui nuclei psicotici;
Alterazioni neurofunzionali sovrapponibili alle precedenti
(alterazioni strutturali e funzionali della corteccia prefrontale).
ESAME E SENTIMENTO DI REALTÀ
-esame di realtà = capacità di percepire, di riconoscere e
di integrare correttamente gli stimoli provenienti dal
mondo esterno e da quello interno sia nei dettagli sia nella
globalità, sottoponendoli alla critica e correggendoli con
l’esperienza.
- senso o sentimento di realtà = significato che ogni
persona conferisce alla propria esistenza e ai propri stati
emotivi e li riconosce come propri, tenendoli distinti dal
mondo esterno e percependoli nella loro unitarietà e
continuatività.
DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ
Sono caratterizzati da una
ORGANIZZAZIONE SCISSIONALE DI BASE
in cui
•dominano seri vissuti di inadeguatezza e di persecutorietà, disforia
rabbiosa, timore dell’abbandono con depressione anaclitica, senso di
vuoto e di freddo interiore, intolleranza allo stress, instabilità nei
rapporti interpersonali (alterazioni del funzionamento affettivorelazionale)
•improvvisi e violenti attacchi di angoscia incoercibile autodiretta con
impulsività autodistruttiva (alterazioni del comportamento)
•carenze di funzione riflessiva della coscienza, assenza di una
continuità significativa tra il proprio passato e il proprio presente,
diffusione e assenza di una chiara identificazione (disturbi dell'identità)
•utilizzo di meccanismi primari di difesa (scissione, identificazione
proiettiva, negazione, idealizzazione, svalutazione, diniego).
ALCUNE MASCHERE PIU’ FREQUENTI

componenti schizoidi
Isolamento con aspetti autistici; ritiro sociale e ipertrofia di una vita
privata, fittiziamente ipercompensatoria di spiccati sentimenti di
inferiorità a tutti i livelli (intellettiva, fisica, affettiva, sessuale, sociale)

componenti di evitamento
Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza,
e ipersensibilità al giudizio negativo, con evitamento di attività
lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale;
timore di essere criticato, disapprovato, o rifiutato; inibizione nelle
relazioni intime; timore di essere umiliato o ridicolizzato, criticato o
rifiutato in situazioni sociali; spiccati sentimenti di inadeguatezza, con
vissuti di essere socialmente inetto, personalmente non attraente, o
inferiore agli altri.
ALCUNE MASCHERE (continua)

componenti istrioniche
U Emotività eccessiva e ricerca reiterata di trovarsi al centro
dell’attenzione; interazione con gli altri spesso caratterizzata da
comportamento sessualmente seducente o provocante; espressione
delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale; stile dell’eloquio
eccessivamente impressionistico e privo di dettagli; teatralità, ed
espressione esagerata delle emozioni

componenti isteriche
Elevato sentire di Sé, complesso di intelligenza ipercompensatorio di
evidenti e spiccate disabilità sociali; mancata integrazione del concetto
dell’Altro da Sé; sfruttamento interpersonale; mancanza di empatia;
incapacità di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le
necessità degli altri; comportamenti o atteggiamenti arroganti e
presuntuosi, che possono esprimersi sotto forma di rabbia distruttiva
ALCUNE MASCHERE (continua)
A.
 componenti antisociali
inosservanza e violazione dei diritti degli altri con incapacità di
conformarsi alle norme sociali; ripetersi di condotte suscettibili di
arresto; disonestà, mentire, usare falsi nomi, truffare gli altri
ripetutamente; impulsività o incapacità di pianificare; irritabilità e
aggressività, scontri o assalti fisici ripetuti
 componenti paranoiche
sospettosità e diffidenza elevate e relazioni instabili che oscillano tra
l’idealizzazione e la svalutazione, particolarmente nei confronti del
sesso femminile; forti vissuti di inferiorità a livello fisico;
proiezione e idealizzazione difensiva del Sé; identificazione
proiettiva e incremento di aggressività distruttiva nelle relazioni
con il sesso femminile
DISSOCIAZIONE E SCISSIONE
• Dissociazione isterica
• Dissociazione psicotica
• Alterazione parziale e
transitoria dello stato di
coscienza;
• L’aspetto sano e quello
morboso della vita
psichica sono separati e
autonomi;
• Sono assenti fenomeni
produttivi e sintomi
positivi;
• L’Io mantiene la sua
unitarietà.
• Disgregazione, sia pur
temporanea, di tutto il
funzionamento mentale;
• Perdita dei legami tra i
vari aspetti delle funzioni
psichiche;
• Alterazioni gravi dello
stato di coscienza e
presenza sintomi positivi;
• L’Io perde la sua
unitarietà e i suoi confini,
fino alla sua
frantumazione.
DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ
inquadramento clinico
Tre aree fondamentali del processo diagnostico
1.storico-anamnestica; 2.socio-relazionale;
3.psicodiagnostica.
1. Storico-anamnestica: età di esordio e persistenza nel
tempo;
2. Tipo e grado di funzionamento intra- e interpersonale
(abilità e inserimento sociali; esercizio della sessualità;
condotte di dipendenza; insight); eventuali scompensi
borderline o psicotici temporanei (v. sopra)
DISTURBI GRAVI DI PERSONALITÀ
inquadramento diagnostico
(continua e fine)
3. Indagine psicodiagnostica (test di Rorschach; MMPI 2;
SCID II).
In particolare:
Il test di Rorschach offre informazioni relative
all’organizzazione borderline;
Il MMPI 2 e la SCID II forniscono dati per la diagnosi
categoriale del disturbo borderline secondo DSM-IV-TR.