Temporal Bone Trauma

LA PATOLOGIA
TRAUMATICA DEL
TEMPORALE
A. Falco Raucci
Epidemiologia


20% di tutte le fratture del cranio
Tipologia del trauma





Incidenti stradali 31%
Assalti fisici (colluttazioni)
Cadute
Ferite da arma da fuoco
Sesso
M:F 3:1


Età


70% in II,III,IV decade
Età pediatrica



Distribuzione bimodale
2-3 anni = cadute
15 anni = incidenti stradali
Fisiopatologia

Strutture a rischio








Nervi cranici VII, IX, X, XI
Coclea
Labirinto posteriore
Catena ossiculare
Membrana timpanica
Arteria carotide interna
Vena giugulare interna
Fratture aperte (60%)

Otorragia, erniazione di tessuto cerebrale, liquorrea
Valutazione del pz.
politraumatizzato

Parametri vitali



Pervietà vie aeree
Circolazione
Stato neurologico
•
•
•

Stato di coscienza
Immobilizzazione
rachide cervicale
Documentatione del
movimento della faccia
e delle estremità
Bilancio NCH
•
•
Prioritario
Compromissione delle
principali funzioni
encefaliche
Valutazione ORL

Esame otoneurologico
•
•
•
•

Ny spontaneo e vertigine
Ipoacusia
Acufeni
Funzione dei nn. Cranici
Esame clinico
dell’orecchio esterno
•
•
•
•
•
Deformità ossea
Ematoma
Lacerazioni
Emorragie
Otoliquorrea
Segno di Battle

Ecchimosi dovuta alla
lesione dell’arteria
auricolare posteriore
Otoscopia

Emotimpano

Perforazione M.T.

Lacerazione del CUE

Dislocaz. ossiculare
Imaging

Evidenza precoce di
frattura per l’uso
routinario della TC nel
traumatizzato cranico

HRCT in presenza di:





HRCT nel caso di
sospetta frattura del
temporale
Paralisi del facciale
Liquorrea
Distruzione del CUE
Sospette lesioni
vascolari
TC ad alta risoluzione con algoritmo per osso in proiezioni
assiali e coronali con spessori di taglio di 1mm
Classificazione
GORAYEB, YEAKLEY 1992
ULRICH
1926
• FRATTURE LONGITUDINALI
• FRATTURE TRASVERSE
•FRATTURE OBLIQUE
74.7%
•FRATTURE LONGITUDINALI
•FRATTURE TRASVERSE
•FRATTURE COMBINATE
•FRATTURE APICE PETROSO
Fratture Longitudinali

70-90% delle fratture del
temporale
 Linea di frattura parallela all’asse
maggiore della piramide petrosa





Parte dalla squama del temporale
o del parietele
Attraversa la parete posterosuperiore del CUE
Attraversa il pavimento della FCM
Può raggiungere l’area
peritubarica, l’area perigenicolata,
il canale carotico
Impatto laterale in regione
temporoparietale
Fratture Longitudinali:
Complicanze

Paralisi del VII


Ipoacusia trasmissiva




Lacerazione m.t.
Interruzione/dislocazione
catena ossiculare
Emotimpano
Ipoacusia
neurosensoriale


20% (area perigenicolata)
Trauma concussivo
Oto-Rino liquorrea
Fratture Trasverse


10-30% delle fratture dell’osso
temporale
Rima di frattura
perpendicolare all’asse
longitud. della rocca





Parte dal forame magno
Attraversa trasversalmente la
piramide petrosa
Attraversa la capsula otica
anteriormente (coclea,CUI) o
posteriormente (canali
semicircolari, vestibolo)
Termina nel pavimento della
FCM
Impatto occipitale o frontale
Fratture trasverse:
Complicanze

Paralisi del VII


Ipoacusia


50%
Neurosensoriale
Liquorrea

Dalla FCP attraverso
il labirinto fratturato
Fratture oblique



Differente orientamento della
rima di frattura sulla superficie
esterna dell’osso temporale
Attraversano il CUE in un
piano orizzontale
Si estendono obliquamente al
pavimento della FCM
attraversando la fessura petrotimpanica


Frattura laterale alla capsula
otica
Può raggiungere l’apice
petroso
VIDEO 1
Complicanze





Ipoacusia
Vertigine
Oto-Rino liquorrea
Paralisi del VII
Altre manifestazioni cliniche




Colesteatoma
Complicanze vascolari
Paralisi del V e VI
Ernie cerebrali
Ipoacusia trasmissiva


60% delle fratture
longitudinali
% non definibile nelle
fratture trasverse

Emotimpano



50-90%
Lacerazione M.T.
Discontinuità
ossiculare 20%:



Articolazione incudostapediale (82%)
Dislocazione incudine
(57%)
Frattura delle crura
della staffa (30%)
Ipoacusia trasmissiva
Trattamento

Risoluzione spontanea 80%


riassorbimento emotimpano
Cicatrizzazione spontanea di
lacerazione m. t.

Miringoplastica

Timpanotomia esplorativa
ed ev. Ossiculoplastica

Ipoacusia trsmissiva >30dB
persistente 2 mesi dopo
l’incidente
Ipoacusia neurosensoriale

4-20% delle fratture
longitudinali

Concussione cocleare

Meccanismo



95-100% delle fratture
trasverse
 Ipoacusia mista

dislocazione incudine



Distruzione del labirinto
membranoso
Interruzione o trauma del n.
cocleare
Interruzione dell’apporto
ematico al n. cocleare
Emorragia intracocleare
Fistola perilinfatica
• Ipoacusia fluttuante
• Ipoacusia progressiva
Ipoacusia neurosensoriale
Trattamento

Chirurgia



Trattamento delle fistole
perilinfatiche
Impianto cocleare
Riabilitazione

Protesi acustiche
Vertigine

Difficile valutazione


Coma
Grave commozione cerebrale

Incidenza variabile 24-78%
 Fratture longitudinali



Commozione labirintica
VPPB
Fratture trasverse


Lesioni dell’organo vestibolare
Idrope da ostruzione dell’acquedotto v.
Vertigine
Trattamento

Trapia medica 85% dei casi

Neurectomia vestibolare

Vertigine periferica invalidante
Vie di approccio:
Retrosigmoidea
 Translabirintica

Otoliquorrea/Rinoliquorrea
 17%
delle fratture del temporale
 Frature longitudinali

Pavimento FCM
 Fratture


trasverse
Dalla FCP attraverso la capsula otica
Oto-Rinoliquorrea tardiva
 Ernia meningo-encefalica

Ematoma ostruente
Otoliquorrea/Rinoliquorrea
Trattamento
Atteggiamento conservativo
7-10 gg.
• Rid. produzione liquor
inibitori anidrasi carbonica
• Rid. volume liquor
rachicentesi evaquative
Trattamento chirurgio
-stato dell’udito
-meningocele/encefalocele
-posizione fistola
•Approccio transmastoideo
Piccole lesioni osteodurali del
tegmen antri
•Approccio sovrapetroso FCM
Copertura della deiscenza ossea con
cartilagine e fascia
•Obliterazione della mastoide ed
orecchio medio
Colesteatoma

Complicanza tardiva
 Meccanismo patogenetico

Intrappolamento epiteliale nella rima di frattura

Penetrazione della cute attraverso la rima di frattura


Impianto traumatico dello strato epiteliale del timpano
nell’orecchio medio
Intrappolamento epiteliale mediale a stenosi posttraumatica del CUE
Complicanze rare

Lesione della carotide interna

Legatura o embolizzazione

Trombosi del seno sigmoide

Paralisi del VI






Lesione canale di Dorello
Risoluzione spontanea
Paralisi del V
Fistole A-V tra carotide interna
e seno cavernoso
Ernie cerebrali
Pneumoencefalo
Paralisi del VII
 20%
fratture longitudinali
 50% fratture trasverse
 Sede


Area perigenicolata 93%
2° ginocchio e porzione mastoidea 7%
 Tipo



di lesione
Compressione da schegge ossee
Sezione completa del nervo
Ematoma intraneurale
Paralisi del VII
Valutazione
 Fattori

prognostici
Tipo di esordio
• Immediato
• Tardivo
• Non agevole identificazione di un esatto periodo d’insorgenza

Entità del deficit motorio
• Paralisi complete
• Paralisi incomplete
Paralisi del VII
Trattamento
 Trattamento

conservativo
Paralisi ad insorgenza tardiva
• Ematoma intra e/o perineurale
• >95% HB I – II senza intervento

Paralisi incomplete
• Follow up stretto
• Alta % di risoluzione spontanea

Degenerazione nervosa <90% alla ENoG
Paralisi del VII
Trattamento chirurgico
Paralisi complete: maggori problemi di indicazioni terapeutica

Imaging


Evidenza radiologica di lesione del Falloppio
Elettrodiagnosi
• ENoG: >90% degenerazione nervosa entro I primi 6-10 gg.
• EMG: assenza di potenziali volontari dopo 10-14gg.
• MST: differenza di stimolazione di 3.5 mA
VIDEO 2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
27
pz
VI grado
I-II grado
III grado
19
pz
16
pz
8
pz
8
pz
3
pz
trauma
3 mesi
8-12 mesi
8 Operati
(27)
3
Pz. Via Transmastoidea
Extralabirintica
3 I°- II°
2
Pz.
Via combinata
(FCM + TM)
2
I°- II°
Via Transcocleare
(+ innesto)
2
1
III°
V°
 3Pz.
80
70
60
21 pz
50
V grado
III grado
I-II grado
40
30
20
10
0
5 pz
1 pz
follow-up 18 mesi