diagnosi differenziale di angioedema

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DI ANGIOEDEMA
DEFINIZIONE DI ORTICARIA
E ANGIOEDEMA
• Edema pruriginoso della cute dovuto ad un
aumento transitorio di permeabilità dei
piccoli vasi sanguigni del derma superficiale
noto come pomfo
• Edema profondo del tessuto sottocutaneo,
della mucosa, del tratto gastroenterico e di
quella laringea dovuto ad un aumento
transitorio di permeabilità dei vasi sanguigni
del derma profondi detto angioedema
C.GRATTAN et al. British Journal of Dermatology 2001;144:708±714
STRUTTURA DELLA CUTE
Orticaria
Angioedema
ORTICARIA E ANGIOEDEMA
PATTERN OF HOSPITALIZATIONS
FOR ANGIOEDEMA IN NEW YORK
BETWEEN 1990 AND 2003
• L’angioedema, dopo l’asma, è diventato
il disordine allergico che più
frequentemente porta ad
ospedalizzazione nello stato di New York
• La predilezione che l’angioedema ha per
i soggetti ipertesi suggerisce che l’uso
di ACE-inibitori abbia un ruolo nel
determinare questa tendenza
Lin et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:159–166
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DI ANGIOEDEMI
• Distinguere
• Forme acute/croniche
• Con orticaria/Senza orticaria
• Con fattore scatenante/senza
fattore scatenante
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA
• Ricorre con frequenza minore rispetto
alla sindrome orticaria angioedema
• Richiede un inquadramento specifico
ANGIOEDEMA SENZA
ORTICARIA
Dovuto a cause specifiche
(farmaci, cibi etc)
Angioedema
con orticaria
senza orticaria
Deficit di C1inibtore
Risoluzione
dopo profilassi con
antistaminico
Angioedema
idiopatico
istaminergico
Non risoluzione
dopo profilassi con
antistaminico
Dovuto a:
• Parassiti
• Infezioni
• Malattie
autoimmuni
Dovuto ad
ACE-inibitori
Idiopatico
non-istaminergico
ANGIOEDEMA SENZA
ORTICARIA
Angioedema
senza orticaria
Non risoluzione
dopo profilassi con
antistaminico
Una dose di antistaminico doppia di quella
usata per riniti allergiche non previene
le recidive di angioedema
ANGIOEDEMA SENZA
ORTICARIA
senza orticaria
Non risoluzione
dopo profilassi con
antistaminico
BRADICHININA
Angioedema
Deficit di C1inibtore
Dovuto ad
ACE-inibitori
Idiopatico
non-istaminergico
ANGIOEDEMI DA
BRADICHININA
Ereditario
Deficit
C1 Inibitore
Acquisito
Dovuti a
ACE-inibitori
Ereditario
Idiopatico
non-istaminergico
Acquisito
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA IN
776 PAZIENTI SEGUITI PER 10 ANNI
Angioedema without urticaria: a large clinical survey, Zingale LC, et al CMAJ. 2006, 175(9):1065-70.
CARATTERISTICHE
DELL’ANGIOEDEMA
DA ACE-INIBITORI
1. Incidenza: 0,1 - 1% dei pazienti trattati
2. Rischio: non correlato a dose e durata
della terapia, è 4-5 volte maggiore nella
popolazione nera
3. Fattori genetici predisponenti: variante
C-2399A del gene XPNPEP2 associata
ad una ridotta attività di aminopeptidasi P
CARATTERISTICHE
DELL’ANGIOEDEMA
DA ACE-INIBITORI
4. Può verificarsi trascorse ore o anni dalla
prima somministrazione e recidivare nel
tempo in modo casuale
5. Se la somministrazione non viene
interrotta aumenta la frequenza degli
attacchi e la gravità dei sintomi
ANGIOEDEMA IDIOPATICO
EREDITARIO (HAE TIPO III
CON C1 INIBITORE NORMALE)
• Detto anche HAE type III, è stato riscontrato soprattutto nelle
donne e sembra essere correlato a condizioni in cui sono
presenti alti livelli di estrogeni (per es. in gravidanza o nell’uso
di contraccettivi orali)
• Due mutazioni missense nel gene del Factor XII, che
determinerebbero un aumento nell’attività enzimatica, sono
state riportate come una possibie causa di questa forma di
angioedema
• Ci sono famiglie con angioedema ereditario e con livelli
di C1 inibitore normali ma che non presentano le mutazioni
descritte del Fattore XII e in cui anche i membri maschi
sono affetti
ANGIOEDEMA
EREDITARIO (AEE)
Edema Angioneurotico Ereditario
Edema di Quinke
Hereditary angioedema (HAE)
Hereditary angioneurotic edema (HANE)
DEFINIZIONE
E’ una malattia autosomica dominante caratterizzata
da angioedemi ricorrenti, causata dalla carenza
dell’inibitore della C1 esterasi (C1 INH)
ALBERO GENEALOGICO
DI UNA FAMIGLIA CON AEE
La malattia si trasmette con carattere
autosomico dominante
DIAGNOSI
• La diagnosi di angioedema da carenza
di C1 inibitore, oltre che sulla storia familiare
e sulla clinica, si basa sui valori plasmatici di
C1 inibitore
• In caso di familiarità negativa si deve
considerare la possibilità che si tratti di una
mutazione “de novo” oppure di una forma
di angioedema da carenza acquisita
di C1 inibitore
IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI
CORRETTA DI ANGIOEDEMA DA
DEFICIT DI C1 INIBITORE
• La malattia è potenzialmente letale in caso
di edema della glottide
• L’attacco acuto addominale può mimare il quadro
di un addome acuto. Pazienti con angioedema da
carenza di C1 inibitore con un attacco acuto
addominale vengono ancora sottoposti ad interventi
di laparotomia non necessari
• La diagnosi corretta e il trattamento precoce
degli attacchi acuti portano ad una riduzione
della mortalità oltre che ad evitare interventi chirurgici
non necessari
DIAGNOSI DI ANGIOEDEMA
EREDITARIO
CRITERI CLINICI:
• angioedema sottocutaneo, non pruriginoso, non
eritematoso, autolimitantesi, solitamente ricorrente e
di lunga durata (più di 12 ore), con nessuna o scarsa
orticaria, talvolta preceduto da eruzione cutanea a
tipo eritema marginato
• dolori addominali ricorrenti (spesso con vomito e/o
diarrea) senza altra causa, a risoluzione spontanea in
12-72 ore
• edemi ricorrenti laringei
• storia familiare conclamata di angioedema da
carenza di C1 inibitore*
DIAGNOSI DI ANGIOEDEMA
EREDITARIO
CRITERI DI LABORATORIO:
• Livelli antigenici di C1-Inibitore <50% del normale in 2
determinazioni separate e dopo il primo anno di vita
• Livelli di attività funzionale di C1-Inibitore <50% del
normale in 2 determinazioni separate e dopo il primo anno
di vita
• Mutazione del gene di C1 inibitore che altera la sintesi e/o
la funzionalità della proteina
La diagnosi può essere stabilita in presenza di almeno un criterio
clinico e di almeno 1 criterio di laboratorio.
*In presenza del solo criterio clinico 4 e di 1 criterio di
laboratorio, il paziente viene definito “portatore asintomatico”
QUANDO ESEGUIRE
IL DOSAGGIO DI C1-INH
E’ indicato eseguire il dosaggio di C1 inibitore
(antigenico e, se normale, funzionale) nei seguenti casi:
• Angioedema ricorrente senza orticaria non responsivo ad
antistaminici e cortisonici in acuto e in cronico
• Dolori addominali ricorrenti senza causa apparente
• Storia familiare di angioedema
• Storia familiare di carenza di C1 inibitore
• Angioedema in presenza di bassi livelli di C4
PAZIENTI CON
ANGIOEDEMA ACQUISITO
Numero Totale
42
Maschi
18
Età media (range)
71 (59-87)
Età media all’esordio dei sintomi
57 (39-79)
Età media alla diagnosi
59 (42-81)
Media degli anni di follow-up
5
(1-24)
M.Cicardi Personal case list
PARAMETRI DEL COMPLEMENTO
IN 42 PAZIENTI CON
ANGIOEDEMA ACQUISITO
Valori <50%
del normale
Valori
Medi
Range
C1 INH funzionale
42
10
10-46
C1 INH antigene
34
25
10-106
C4 antigene
42
10
10-48
C1q antigene
27
18
10-119
I valori medi sono espressi come % del valore normale
M.Cicardi Personal case list
MALATTIE ASSOCIATE
IN 42 PAZIENTI CON
ANGIOEDEMA ACQUISITO
MGUS-Neoplasia
1
MGUS-NHL
1
Neoplasia
No disease
3
6
N.H. lymphoma
12
MGUS
19