S.Filippi

Disease management dello
scompenso cardiaco
Incidenza
incidenza media per anno per
1000 persone
35
30
28
donne
uomini
31
25
20
13
15
9
10
5
0
età (anni)
17
3
5
6
1 2
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato
Mortalità
71
70
per 100.000 persone
tasso annuale di mortalità
80
donne
uomini
60
50
39
40
35
30
20
10
0
età (anni)
22
0 0
21
0-4
5-14
1524
42
2534
7
15
2
4
3544
4554
18
5564
6574
Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato
Mortalità
tasso annuale di mortalità
per 100.000 persone
1200
donne
uomini
1000
1091
973
800
600
400
200
0
età (anni)
205
195
75-84
>84
Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato
Soggetti con disfunzione
cardiaca
diagnosi di scompenso;
terapia inadeguata
non riconosciuti perché
asintomatici
o con pochi sintomi
diagnosi di scompenso;
terapia appropriata
Clelend JG et al.
Lancet 1998:
352 (suppl I): 19-28
modificato
Pazienti in terapia per
scompenso
scompenso e disfunzione
ventricolare sinistra
diastolica
trattati senza
scompenso
Clelend JG et al.
Lancet 1998:
352 (suppl I): 19-28
modificato
scompenso e disfunzione
ventricolare sinistra sistolica
scompenso e disfunzione
ventricolare sinistra sistolica
e trattamento adeguato
Costi dello scompenso

Gran Bretagna: 2.000 miliardi/anno





60%-70% ricoveri ospedalieri
13,5% test diagnostici
6,6% farmaci
11,8% servizi ospedalieri ambulatoriali
MMG: costi non calcolati
Perché disease
management?

Problema rilevante ed in crescita




Gestione non ottimale dei pazienti



impatto su mortalità e qualità di vita
prevalenza rilevante
Incidenza in aumento
diagnosi
terapia
Costi per il SSN


importante fonte di spesa
Possibilità di contenimento e/o
razionalizzazione
Una gestione complessa

Diverse fasi









prevenzione
diagnosi
terapia
follow-up
riacutizzazioni
ricoveri
riabilitazione
assistenza
domiciliare
la terminalità

Diversi “attori”








pazienti
familiari
infermieri
MMG
Guardia medica
specialisti
extraospedalieri
ospedalieri
politici e
amministratori
Valutare ogni aspetto
Dalla prevenzione
Al trapianto
I problemi





Scarsa comunicazione
Visione parcellare dei problemi
Rigidità dei modelli
Interessi particolari
Irrazionale allocazione delle
risorse
Ricoveri e mortalità evitabili
ETICA

Criteri medici considerati appropriati
dall’AMA per l’allocazione di risorse
mediche scarsamente disponibili :




la probabilità di arrecare un beneficio
l’impatto del trattamento nel migliorare la
qualità di vita
l’urgenza delle condizioni del paziente
l’ammontare delle risorse necessarie per la
riuscita del trattamento (limitatamente ad
alcuni casi)
ALLEANZA TERAPEUTICA
PAZIENTE
E FAMIGLIARI
SPECIALISTAOSPEDALE
MEDICINA
GENERALE
Disease management




Progetto condiviso da tutti i
soggetti interessati
Progetto realistico
Progetto soggetto a verifiche ed
evoluzioni
Progetto adattabile alle realtà
locali
I passaggi obbligati







La “scienza” : letteratura e linee guida
La realtà: prassi e strutture esistenti
Gli obiettivi: in ordine di priorità
Le risorse: economiche ed umane
Il team: progetti e accordi
La verifica: indicatori e monitoraggio
Il miglioramento continuo: il circolo
virtuoso
I “soliti” punti critici




Mancanza di adeguate evidenze
scientifiche
Rapporto Ospedale/SpecialistiTerritorio
Trasferimento e gestione delle
informazioni
Scarso coinvolgimento di paziente
e familiari
Insufficienti evidenze








Alcune procedure invasive
Criteri diagnostici
Terapia scompenso “diastolico”
Associazioni farmacologiche complesse
Riabilitazione
Follow-up
Modelli di assistenza domiciliare
e altro ancora
Applicabilità degli studi clinici
caratteristiche dei pazienti
Età
Sesso
studi clinici
comunità
50-70 anni
>70 anni
M>F
M=F
Diagnosi
scompenso primario comorbilità
Trattamento
scompenso
trattamenti concomitanti
Compliance
ottimale
variabile
Monitoraggio
frequente
variabile
La diagnosi


Criteri clinici
Supporto strumentale





Ecocardiogramma
Spirometria se necessario per dd
Supporto laboratoristico
Consulenza per casi dubbi
Esami di secondo livello in casi
selezionati
Prossimo futuro?
Sospetto clinico
NP alti:
ecocardiogramma
Difuzione sistolica o
Sistodiastolica:
Terapia standard
NP bassi:considerare
altra diagnosi
Disfunzione diastolica:
Terapia ancora da definire
Ospedale, specialisti e
territorio
Ruoli e competenze
Ruolo del medico generale



prevenzione;
sospetto diagnostico;
diagnosi
(autonomamente o con il cardiologo);

educazione del paziente e famigliari
(autonomamente o con altre figure
professionali);

assistenza continuata nel tempo.
Ruolo del medico generale
Terapia:




autonomamente nelle fasi meno gravi e di
stabilità;
in collaborazione con il cardiologo nelle fasi
più gravi e in alcuni casi di riacutizzazione;
in collaborazione con il cardiologo o
autonomamente a seconda delle circostanze
nelle fasi “terminali” della malattia.
Ruolo del medico generale
Follow-up:





controlli periodici “routinari”;
ricorso allo specialista;
ricorso al ricovero ospedaliero;
controlli periodici “intensivi” post
dimissione
o in corso di complicanze o riacutizzazioni.
La consulenza

a) Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di interesse cardiologico














-
coronaropatia
aritmie significative
significativa patologia valvolare
endocardite miocardite
pericardite
cardiomiopatie/miocardite
inadeguata risposta alla terapia domiciliare con diuretici e ACE inubitori
b) Iponatriemia (< 130 mEq/L)
c) Classe NYHA III o IV
d) Necessità di elevati dosaggi diuretici (> 75mg die furosemide)
e) Ipotensione (PA sistolica <= 90 mmHg)
f) Insufficienza renale (creatininemia > 2,5 md/dl)
g) Aterosclerosi severa generalizzata (soprattutto se sono presenti claudicatio
intermittens o soffi arteriosi) con rischio di stenosi dell’arteria renale
h) Grave patologia ostruttiva cronica delle vie respiratorie o cuore polmonare con
rischio d’ipertensione polmonare fissa
Il ricovero








Sospetta ischemia miocardica acuta
Edema polmonare che non risponde immediatamente
a terapia diuretica e.v.
Scompenso cardiaco refrattario a terapia domiciliare
anche dopo consulenza cardiologica
Ipotensione sintomatica o sincope
Aritmie sintomatiche
Oligo/anuria
Grave patologia extracardiaca concomitante
(polmonite, ecc.)
Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare
La riacutizzazione






Visite specialistiche domiciliari
Visita urgente ambulatoriale
Corsie preferenziali per visite
Day Hospital
Ambulatori dedicati
Ricovero (posti letto dedicati?)
Procedure concordate!
Il follow-up




IN CONDIZIONI DI STABILITA’, controlli trimestrali per i pazienti in
classe NYHA I e II e ogni 1-2 mesi per quelli in classe iII
Sempre in questi casi si richiede annualmente ECG, si esegue E.O.
e, se non richiesto precedentemente per motivi specifici (diuretici,
diabete, ecc.) si richiedono creatininemia, glicemia, emocromo,
Na,K,es. urine.
In caso di dimissione dall’ospedale si consiglia un controllo
settimanale per le prime 2-3 settimane, poi mensile per 1-2 mesi
prima di riprendere le indicazioni dei punti precedenti
Le situazioni d’instabilità o la classe NYHA IV richiedono interventi
personalizzati.
probabile
scompenso
• inizio terapia
• esami ematochimici, ECG,
RX torace, ecocardiogramma
• rimozione cause e concause
no
ricovero
necessario?
diagnosi
confermata?
sì
ricoverare
no
ricercare
diagnosi
alternativa
sì
MMG per:
• perfezionamento terapia
• educazione paziente, famigliari
• follow-up
no
patologia di
pertinenza
specialistica?
sì
specialista
Algoritmo terapeutico
• correggere eventuali patologie corresponsabili,
cardiovascolari e non;
• misure non farmacologiche;
• farmaci (ACE inibitori, diuretici, antialdosteronici,
eventualmente beta-bloccanti, digitalici)
se i sintomi persistono
• verificare adeguatezza dei dosaggi;
• verificare la compliance;
• verificare l’uso di farmaci che possono interferire;
• verificare eventuale insorgenza/peggioramento
di patologia extracardiaca.
se i sintomi persistono
invio allo specialista
Ma in pratica?
La realtà italiana
STUDIO SEOSI

(The SEOSI Investigators Survey on heart failure in Italian hospital cardiology units Eur
heart J 1997; 18: 1457-1462






49 % classe NYHA III o IV
48% classe NYHA II
3% non scompenso
35% programmati per ricovero
58% inseriti in follow-up ospedaliero
7% reinviati al MMG
La realtà non solo italiana




i pazienti ambulatoriali seguiti dagli
specialisti sono rappresentativi solo del
20% della popolazione con scompenso
cardiaco
L’accesso all’ecocardiorafia è
considerato di competenza specialistica
L’istituzione e gestione di servizi è
decisa autonomamente dall’ospedale
Rapporto tra cardiologi ed internisti non
sempre facile
La realtà non solo italiana





Molti soggetti trattati per scompenso
non presentano in realtà questo
problema
Una buona percentuale dei pazienti con
diagnosi di scompenso non ha mai
eseguito ecocardiogramma
Molto spesso la terapia non è ottimale
Il ricorso a specialista/ospedale è
subottimale
Spesso l’educazione-informazione del
paziente è insufficiente
Il follow-up




Variabilità negli schemi
Tendenza a controlli “automatici e
routinari” da parte dei centri
Scarso significato clinico di alcuni
controlli periodici
Scarsa sistematicità controlli in MG
Conclusione: ospedale e
territorio
Due mondi con dinamiche
proprie e scarsa interazione
E’ un problema?




Se si sottraggono risorse a attività
cardiologica più utile
Se la qualità dell’assistenza è
inferiore a quella possibile
Se la qualità di vita del paziente è
inferiore a quella possibile
Se riduce la possibilità di gestione
a livello territoriale e a costi
inferiori
La verifica






Stabilire gli opportuni indicatori
Valutare l’intero iter del paziente
Raccogliere tutte le informazioni
necessarie
Avere un adeguato sistema
d’analisi
Avere un supporto segretariale
Prevedere revisione periodica
Flusso informativo

Fondamentale per






Comunicazione e collaborazione
specialista-MMG
Ottimizzare la gestione del paziente
Evitare ripetizione esami
Evitare inutili sostituzioni di farmaci
Evitare perdite di tempo nelle
registrazioni
Valutare procedure ed esiti
Il futuro?
Educazione
del paziente e dei familiari








devono il più possibile comprendere:
natura della malattia;
natura della sintomatologia;
importanza e finalità di ciascun farmaco
e delle misure non farmacologiche;
possibile ruolo negativo di altre sostanze;
modi per riconoscere precocemente
il peggioramento;
necessità dei controlli periodici;
modalità di co-gestione di alcuni aspetti.
L’assistenza domiciliare


Letteratura non conclusiva
Differenti realtà locali


ADI-ADP
Ruolo dell’infermiere



Iniziative non organiche e isolate
Problemi organizzativi
Rapporti tra specialista, MMG, infermiere
Piccolo è bello

Progetti locali =







facilità di contatti
chiarezza di responsabilità e
competenze
rapidità di attuazione
semplicità nelle verifiche
facilità nelle modifiche
maggior coinvolgimento di tutti
maggiori gratificazioni
Prima d’iniziare
Ci crediamo veramente tutti?
Abbiamo sufficiente potere decisionale?
Gli obiettivi sono realistici?
Abbiamo le risorse necessarie?
La verifica è possibile?
Abbiamo una struttura di supporto?
Si parte






Fotografiamo l’esistente
Concordiamo sulla “scienza”
Stabiliamo gli obiettivi
Definiamo le aree di competenza
Predisponiamo le verifiche
Prepariamo i feed-back
Valutazione di un modello
di disease management
per lo scompenso cardico
Progetto Crotone?