Somatizzatori
e
Manipolatori
Si fa presto a dire
somatizzazione…
“… vi è rimasto estraneo il modo di pensare
psicologico in generale…
Questa limitazione costituisce certamente un
danno per la vostra attività medica, dal momento
che il malato, come sempre avviene nei rapporti
umani, vi mostrerà dapprima la sua facciata
psicologica, e io temo che sarete costretti, per
castigo, a lasciare una parte dell’influsso
terapeutico al quale aspirate ai dilettanti, ai
guaritori empirici ed ai mistici, tutta gente che voi
disprezzate.”
Sigmund Freud:
prima lezione di “Introduzione alla psicoanalisi”
Vienna 1915
Caso clinico 1presentazione
LR è un’insegnante elementare di 38 anni che lamenta da
alcuni anni quelle che lei definisce crisi vertiginose.
All’anamnesi è presente:
• Una tiroidite di Hashimoto in condizioni di eutiroidismo,
tanto che non assume terapia sostitutiva,
• Una sindrome da malassorbimento dei Sali biliari legata
ad un intervento di volvolo ileale in adolescenza, che
viene ben controllata da basse dosi di colestiramina.
Le suddette condizioni sono state vissute come
estremamente angosciose e hanno condotto LR alla
consultazione di un grande numero di specialisti
ricevendone pareri contrastanti.
Dopo l’insorgenza delle “vertigini” LR ha iniziato un nuovo
pellegrinaggio tra medici senza vantaggio.
Caso clinico 2 presentazione
MC è una studentessa di 25 anni che viene accompagnata
dai genitori per una cefalea tensiva cronica che dura da
diversi mesi e che ha costretto la ragazza ad
interrompere gli studi, che a loro dire erano proficui.
Attualmente le giornate della ragazza procedono inoperose
tra lamentazioni della ragazza e dei genitori che
paventano che la loro figlia faccia la fine della zia
materna, psicotica.
La ragazza non manifesta speranze di guarigione ed
esprime scetticismo nei confronti di qualsiasi iniziativa
terapeutica.
Disturbi d’ansia
Disturbi depressivi
I DISTURBI PSICHICI
SONO MOLTO COMUNI
IN MEDICINA GENERALE
Disturbi
somatoformi
La psichiatria è la branca più affine alla medicina generale
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale
Riconoscimento
Nella popolazione di 1500 assistiti di un MMG
(Prevalenza / anno)
Soggetti con Dist.Depressivo
112
84
Si presentano al MMG
100
75
Sono riconosciuti
60
42
Sono in terapia
51
34
Sono in cura CPS
5
5
Soggetti con Dist.Ansia
Adattato da Sartorius et al. Br J Psychiatry, 1996
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale
Riconoscimento
Modalità di presentazione e riconoscimento
100 %
Disturbi Depressivi in MMG
50
Presentazione Presentazione
Somatica
Mista
Presentazione
Psicologica
Weich S, et all. Br J Gen Pract 1995
Caratteristiche cliniche
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale
Sintomi somatici non giustificati e Diagnosi
10
9
Altre Diagnosi
Diagnosi Organica
Prevalenza % 8
3 anni
7
6
5
4
3
2
1
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Mayou R, Farmer A. BMJ 2002;325:265-8
Caratteristiche cliniche
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale
Sintomi somatici non giustificati e Depressione
50
% Disturbi Depressivi
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
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C
a
Kroenke K, et all. Arch Fam Med 1994
SINTOMI SOMATICI
DELL’ANSIA
L’ansia è una
percezione
apprensiva di un
pericolo o di una
sventura,
accompagnata da
un sentimento di
alterazione
dell’umore o da
sintomi somatici di
tensione
•Tremori
•Sudorazione
•Dolori e dolorabilità
•Parestesie
•Faticabilità
•Nausea e vomito
•Irrequietezza
•Urinazione frequente
•Palpitazioni
•Vampate
•Vertigini
•Insonnia
•Debolezza
•Dispnea
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale
Caratteristiche cliniche
Sintomi somatici correlati a Disturbi Psichici in MG
Sintomi gastrointestinali
Vomito
Dolore addominale
Nausea
Tensione addominale
Meteorismo
Diarrea
Sintomi algici
Sintomi Pseudoneurologici
Amnesia
Bolo,Disfonia
Ipoacusia
Disturbi visivi
Svenimento
Pseudo-convulsioni
Debolezza muscolare
Dolori diffusi
Dolori alle estremita'
Mal di schiena
Dolori articolari
Cefalea
Disuria
Sintomi organi riproduttivi
Sintomi cardio-polmonari
Sindromi
Dispnea a riposo
Palpitazioni
Dolore torace
Vertigini
Disturbi organi genitali
Dispareunia
Dismenorrea
Irregolarita' mestruali
Metrorragia
Sindrome da fatica cronica
Fibromialgia
Sindrome premestruale
Colon irritabile
Servan-Schreiber D et all. Am Fam Physician. 2000
Il paziente che somatizza
• Somatizzatore facoltativo
•
Paziente che accetta il fatto che i sintomi
somatici hanno una base emozionale sottostante.
• Il paziente vive il sintomo come “estraneo” rispetto al
“Se”
• Somatizzatore cronico
Paziente che è fortemente convinto che i sintomi
derivano da una malattia organica e non è in grado di
considerare alcun concetto riferibile ad una causalità
psicologica.
• Il paziente ha “integrato” il sintomo nel “Se”
In altre parole la somatizzazione
può essere:
• Un sintomo
Ad esempio una modalità di presentazione di un
disturbo depressivo minore
• Una malattia
Cioè un disturbo somatoforme
• Uno strumento
Cioè una modalità relazionale di una personalità
particolare
WHO
APA
ICD-10
DSM IV
DISORDER
SINDROME
DISTURBO
Personalmente, in questi casi, preferisco il
termine disturbo a quello di sindrome, in
quanto quest’ultimo sottintende che il quadro
clinico abbia una correlazione complessiva.
Il termine disturbo è puramente descrittivo ed
esprime meglio, a mio avviso, la
frammentarietà delle nostre conoscenze, ed il
fatto che la manifestazione descritta non è in
se un quadro clinico, ma è parte di un quadro
clinico più ampio, unico per ogni individuo, e
che si può manifestare isolatamente oppure
in comorbidità.
Disturbi somatoformi (DSM-IV)
• Caratterizzati da sintomi fisici
• Per i quali non si può dare adeguata spiegazione
medica
• Sufficientemente gravi da determinare un significativo
disagio emozionale o un’alterazione del funzionamento
sociale o lavorativo del paziente
• Con questa diagnosi il medico afferma che i fattori
psicologici contribuiscono largamente alla
manifestazione dei sintomi, alla loro gravità e alla loro
durata.
• I disturbi non sono frutto di simulazione conscia o fittizi
SINDROMI SOMATOFORMI
ICD-10 (O.M.S. 1992)
• F45.0
SINDROME DA SOMATIZZAZIONE
• F45.4
SINDROME DA DOLORE PERSISTENTE
• F45.2
SINDROME IPOCONDRIACA
Disturbi somatoformi
DMS-IV
• Disturbo di somatizzazione (interessa vari sistemi
organici)
• Disturbo di conversione (sintomi neurologici)
• Ipocondria (convinzione di malattia più che sintomi)
• Disturbo di dismorfismo corporeo (falsa convinzione
o esagerata percezione che qualche parte del corpo presenti un difetto)
• Disturbo algico (sintomatologia dolorosa correlata o
esacerbata da fattori psicologici)
• Disturbo somatoforme indifferenziato
• Disturbo somatoforme non altrimenti
specificato
Disturbo di somatizzazione
•
•
•
•
•
•
•
•
Molteplicità dei sintomi e dei sistemi d’organo interessati
Esordisce abitualmente prima dei 30 anni
Il rapporto donne uomini è 5:1
Tra i pazienti della medicina generale quelli che
soddisfano i criteri diagnostici potrebbero essere il 510% (Kaplan)
Il disturbo è inversamente correlato con la scolarità e la
posizione sociale
Si associa frequentemente con altri disturbi mentali
Le caratteristiche di personalità comunemente associate
sono quelle caratterizzate da manifestazioni di rifiuto,
paranoidi, o ossessivo compulsive
Rara l’associazione con il disturbo bipolare I o l’abuso di
sostanze
Disturbo di conversione
• Uno o più sintomi neurologici (paralisi, cecità,
parestesie, convulsioni, amnesie)
• Che non possono essere spiegati da una
malattia neurologica o internistica
• Alla manifestazione o all’esacerbazione dei
sintomi sono associati a fattori psicologici
• Il disturbo di conversione si presenta
frequentemente associato a diagnosi di disturbo
depressivo maggiore, disturbo d’ansia e
schizofrenia
Ipocondria
• Preoccupazione legata alla paura o alla
convinzione di avere una malattia grave, basata
sull’erronea interpretazione di sintomi somatici.
• La preoccupazione persiste nonostante
valutazione e rassicurazione medica adeguata
• La preoccupazione non è meglio giustificata da
un disturbo d’ansia generalizzato, un disturbo
ossessivo-compulsivo, disturbo di panico,
disturbo depressivo maggiore, ansia di
separazione, altro disturbo di somatizzazione o
di disformismo corporeo né da disturbo
delirante.
Disturbo di dismorfismo corporeo
• Preoccupazione per un difetto
corporeo immaginario o una
distorsione esagerata di un
difetto minimo o minore.
• Perché venga considerata
disturbo mentale deve
causare significativo disagio o
limitazione della vita
personale sociale o lavorativa
Disturbo algico
• Presenza, in uno o più distretti
anatomici, di dolore che non viene
completamente spiegato da
un’affezione medica non
psichiatrica o neurologica
• I sintomi di dolore sono associati a
disagio emotivo e limitazione del
paziente
• Ha una plausibile relazione
causale con fattori psicologici
Distimia
È caratterizzata da una condizione depressiva non
molto grave ma persistente nel tempo:
almeno 2 anni
• Presenta spesso un decorso cronico ed è
accompagnata da sintomi nevrotici (fobie, disturbi
ipocondriaci o somatoformi).
• Nei casi in cui la sintomatologia depressiva riveste
particolare gravità clinica è indicato un trattamento
farmacologico.
• La funzionalità sociale e lavorativa di solito è poco
compromessa.
• E’ sempre raccomandabile un trattamento
psicoterapico.
• Se vi è un’alternanza con episodi di moderata euforia
(ipomania) prende il nome di Ciclotimia
Disturbi di personalità
Quando i tratti della personalità sono inflessibili e
maladattativi, rientrano fra i disturbi della
personalità.
I sintomi dei disturbi di personalità sono alloplastici
(in grado di adattarsi e modificarsi all’ambiente esterno),
ed ego-sintonici (accettabili per l’ego).
Questi soggetti non avvertono ansia in relazione ai
loro comportamenti maladattativi, e non
avvertono sofferenza da quelli che gli altri
percepiscono come sintomi disturbanti, perciò
sono difficilmente motivati a cambiare.
Disturbi di personalità:
classificazione DMS-IV
• Gruppo A:
paranoide, schizoide, schizotipico
• Gruppo B:
antisociale,borderline, istrionico e narcisistico
• Gruppo C:
evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo,
passivo-aggressivo, depressivo
Caso clinico 1: conclusione
Alla paziente viene comunicato che
l’orientamento diagnostico è per il disturbo
di somatizzazione, e invitata ad iniziare
terapia farmacologica con SSRI.
La paziente dopo lungo tentennamento
accetta.
LR assume tutt’ora SSRI e riferisce la
scomparsa dei sintomi lipotimici, ed un
buono stato di salute in generale.
Caso clinico2: conclusione
Nonostante le resistenze la paziente inizia trattamento
con SSRI, traendone giovamento per quanto riguarda
la cefalea, ed i rapporti con i familiari.
Ciò nonostante decide autonomamente di interrompere
il trattamento. Il ripresentarsi di nuovi sintomi somatici
e psichici la costringe più volte a reiniziare il
trattamento farmacologico, cambiando ogni volta
farmaco e medico di riferimento, e interrompendo ogni
volta autonomamente la terapia adducendo vari motivi
soggettivi.
Recentemente si è rivolta al DSM ove è stata avviata ad
una psicoterapia.
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale
Capacita’ Diagnostica in MG
Riconoscere e diagnosticare in 6 minuti
Fobia
Sociale
Disturbo
Somatoforme
Disturbo
Personalità
Disturbo
Adattamento
DAP
DAG
Soggetto
ansioso
depresso
con sintomi
somatici
Uso/abuso
Cond.Medica
Disturbo
Sottosoglia
DOC
Depressione
Maggiore
Distimia
Lutto
Riferimento Specialistico
Indicata tutte le volte che il MMG ritiene di non essere
in grado di affrontare con competenza e serenità la
situazione clinica e/o la relazione col paziente
Gravità quadro clinico
Richiesta del paziente
Comorbilità psichiatrica e/o medica
Sintomi psicotici
Ideazione o comportamenti autolesivi
Abuso di sostanze
Bipolarità
Problemi di compliance
Altre opzioni terapeutiche (ECT, LT, MTS)
Rifiuto del paziente
Accessibilità,
Tempi attesa
Psicoterapia
Indicazioni in molti Disturbi
(conflitto intrapsichico, problemi relazionali,
con Dist. Personalità)
Preferita da alcuni pazienti
In qualche caso alternativa a farmacoterapia
Coinvolgimento attivo del paziente
Disponibilità, costi
Impegno prolungato
Competenza psicoterapeuta specifica
