Diapositiva 1 - lista ippocrate
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Somatizzatori e Manipolatori Si fa presto a dire somatizzazione… “… vi è rimasto estraneo il modo di pensare psicologico in generale… Questa limitazione costituisce certamente un danno per la vostra attività medica, dal momento che il malato, come sempre avviene nei rapporti umani, vi mostrerà dapprima la sua facciata psicologica, e io temo che sarete costretti, per castigo, a lasciare una parte dell’influsso terapeutico al quale aspirate ai dilettanti, ai guaritori empirici ed ai mistici, tutta gente che voi disprezzate.” Sigmund Freud: prima lezione di “Introduzione alla psicoanalisi” Vienna 1915 Caso clinico 1presentazione LR è un’insegnante elementare di 38 anni che lamenta da alcuni anni quelle che lei definisce crisi vertiginose. All’anamnesi è presente: • Una tiroidite di Hashimoto in condizioni di eutiroidismo, tanto che non assume terapia sostitutiva, • Una sindrome da malassorbimento dei Sali biliari legata ad un intervento di volvolo ileale in adolescenza, che viene ben controllata da basse dosi di colestiramina. Le suddette condizioni sono state vissute come estremamente angosciose e hanno condotto LR alla consultazione di un grande numero di specialisti ricevendone pareri contrastanti. Dopo l’insorgenza delle “vertigini” LR ha iniziato un nuovo pellegrinaggio tra medici senza vantaggio. Caso clinico 2 presentazione MC è una studentessa di 25 anni che viene accompagnata dai genitori per una cefalea tensiva cronica che dura da diversi mesi e che ha costretto la ragazza ad interrompere gli studi, che a loro dire erano proficui. Attualmente le giornate della ragazza procedono inoperose tra lamentazioni della ragazza e dei genitori che paventano che la loro figlia faccia la fine della zia materna, psicotica. La ragazza non manifesta speranze di guarigione ed esprime scetticismo nei confronti di qualsiasi iniziativa terapeutica. Disturbi d’ansia Disturbi depressivi I DISTURBI PSICHICI SONO MOLTO COMUNI IN MEDICINA GENERALE Disturbi somatoformi La psichiatria è la branca più affine alla medicina generale Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale Riconoscimento Nella popolazione di 1500 assistiti di un MMG (Prevalenza / anno) Soggetti con Dist.Depressivo 112 84 Si presentano al MMG 100 75 Sono riconosciuti 60 42 Sono in terapia 51 34 Sono in cura CPS 5 5 Soggetti con Dist.Ansia Adattato da Sartorius et al. Br J Psychiatry, 1996 Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale Riconoscimento Modalità di presentazione e riconoscimento 100 % Disturbi Depressivi in MMG 50 Presentazione Presentazione Somatica Mista Presentazione Psicologica Weich S, et all. Br J Gen Pract 1995 Caratteristiche cliniche Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale Sintomi somatici non giustificati e Diagnosi 10 9 Altre Diagnosi Diagnosi Organica Prevalenza % 8 3 anni 7 6 5 4 3 2 1 ie tes es ale Pa r or eA dd om in ni a a so n In ne ba lg ia a Lo m m a Ed e ale Ce f iri og a Ca p tic Fa Di sp Do l Do l or eT or ac e 0 Mayou R, Farmer A. BMJ 2002;325:265-8 Caratteristiche cliniche Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale Sintomi somatici non giustificati e Depressione 50 % Disturbi Depressivi 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 na ari l e i o h c sc arti i i d r l o Ma Dol ale ico c n i a r dom ore to d A e ol r D o l Do ale f e C a Kroenke K, et all. Arch Fam Med 1994 SINTOMI SOMATICI DELL’ANSIA L’ansia è una percezione apprensiva di un pericolo o di una sventura, accompagnata da un sentimento di alterazione dell’umore o da sintomi somatici di tensione •Tremori •Sudorazione •Dolori e dolorabilità •Parestesie •Faticabilità •Nausea e vomito •Irrequietezza •Urinazione frequente •Palpitazioni •Vampate •Vertigini •Insonnia •Debolezza •Dispnea Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale Caratteristiche cliniche Sintomi somatici correlati a Disturbi Psichici in MG Sintomi gastrointestinali Vomito Dolore addominale Nausea Tensione addominale Meteorismo Diarrea Sintomi algici Sintomi Pseudoneurologici Amnesia Bolo,Disfonia Ipoacusia Disturbi visivi Svenimento Pseudo-convulsioni Debolezza muscolare Dolori diffusi Dolori alle estremita' Mal di schiena Dolori articolari Cefalea Disuria Sintomi organi riproduttivi Sintomi cardio-polmonari Sindromi Dispnea a riposo Palpitazioni Dolore torace Vertigini Disturbi organi genitali Dispareunia Dismenorrea Irregolarita' mestruali Metrorragia Sindrome da fatica cronica Fibromialgia Sindrome premestruale Colon irritabile Servan-Schreiber D et all. Am Fam Physician. 2000 Il paziente che somatizza • Somatizzatore facoltativo • Paziente che accetta il fatto che i sintomi somatici hanno una base emozionale sottostante. • Il paziente vive il sintomo come “estraneo” rispetto al “Se” • Somatizzatore cronico Paziente che è fortemente convinto che i sintomi derivano da una malattia organica e non è in grado di considerare alcun concetto riferibile ad una causalità psicologica. • Il paziente ha “integrato” il sintomo nel “Se” In altre parole la somatizzazione può essere: • Un sintomo Ad esempio una modalità di presentazione di un disturbo depressivo minore • Una malattia Cioè un disturbo somatoforme • Uno strumento Cioè una modalità relazionale di una personalità particolare WHO APA ICD-10 DSM IV DISORDER SINDROME DISTURBO Personalmente, in questi casi, preferisco il termine disturbo a quello di sindrome, in quanto quest’ultimo sottintende che il quadro clinico abbia una correlazione complessiva. Il termine disturbo è puramente descrittivo ed esprime meglio, a mio avviso, la frammentarietà delle nostre conoscenze, ed il fatto che la manifestazione descritta non è in se un quadro clinico, ma è parte di un quadro clinico più ampio, unico per ogni individuo, e che si può manifestare isolatamente oppure in comorbidità. Disturbi somatoformi (DSM-IV) • Caratterizzati da sintomi fisici • Per i quali non si può dare adeguata spiegazione medica • Sufficientemente gravi da determinare un significativo disagio emozionale o un’alterazione del funzionamento sociale o lavorativo del paziente • Con questa diagnosi il medico afferma che i fattori psicologici contribuiscono largamente alla manifestazione dei sintomi, alla loro gravità e alla loro durata. • I disturbi non sono frutto di simulazione conscia o fittizi SINDROMI SOMATOFORMI ICD-10 (O.M.S. 1992) • F45.0 SINDROME DA SOMATIZZAZIONE • F45.4 SINDROME DA DOLORE PERSISTENTE • F45.2 SINDROME IPOCONDRIACA Disturbi somatoformi DMS-IV • Disturbo di somatizzazione (interessa vari sistemi organici) • Disturbo di conversione (sintomi neurologici) • Ipocondria (convinzione di malattia più che sintomi) • Disturbo di dismorfismo corporeo (falsa convinzione o esagerata percezione che qualche parte del corpo presenti un difetto) • Disturbo algico (sintomatologia dolorosa correlata o esacerbata da fattori psicologici) • Disturbo somatoforme indifferenziato • Disturbo somatoforme non altrimenti specificato Disturbo di somatizzazione • • • • • • • • Molteplicità dei sintomi e dei sistemi d’organo interessati Esordisce abitualmente prima dei 30 anni Il rapporto donne uomini è 5:1 Tra i pazienti della medicina generale quelli che soddisfano i criteri diagnostici potrebbero essere il 510% (Kaplan) Il disturbo è inversamente correlato con la scolarità e la posizione sociale Si associa frequentemente con altri disturbi mentali Le caratteristiche di personalità comunemente associate sono quelle caratterizzate da manifestazioni di rifiuto, paranoidi, o ossessivo compulsive Rara l’associazione con il disturbo bipolare I o l’abuso di sostanze Disturbo di conversione • Uno o più sintomi neurologici (paralisi, cecità, parestesie, convulsioni, amnesie) • Che non possono essere spiegati da una malattia neurologica o internistica • Alla manifestazione o all’esacerbazione dei sintomi sono associati a fattori psicologici • Il disturbo di conversione si presenta frequentemente associato a diagnosi di disturbo depressivo maggiore, disturbo d’ansia e schizofrenia Ipocondria • Preoccupazione legata alla paura o alla convinzione di avere una malattia grave, basata sull’erronea interpretazione di sintomi somatici. • La preoccupazione persiste nonostante valutazione e rassicurazione medica adeguata • La preoccupazione non è meglio giustificata da un disturbo d’ansia generalizzato, un disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, disturbo depressivo maggiore, ansia di separazione, altro disturbo di somatizzazione o di disformismo corporeo né da disturbo delirante. Disturbo di dismorfismo corporeo • Preoccupazione per un difetto corporeo immaginario o una distorsione esagerata di un difetto minimo o minore. • Perché venga considerata disturbo mentale deve causare significativo disagio o limitazione della vita personale sociale o lavorativa Disturbo algico • Presenza, in uno o più distretti anatomici, di dolore che non viene completamente spiegato da un’affezione medica non psichiatrica o neurologica • I sintomi di dolore sono associati a disagio emotivo e limitazione del paziente • Ha una plausibile relazione causale con fattori psicologici Distimia È caratterizzata da una condizione depressiva non molto grave ma persistente nel tempo: almeno 2 anni • Presenta spesso un decorso cronico ed è accompagnata da sintomi nevrotici (fobie, disturbi ipocondriaci o somatoformi). • Nei casi in cui la sintomatologia depressiva riveste particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico. • La funzionalità sociale e lavorativa di solito è poco compromessa. • E’ sempre raccomandabile un trattamento psicoterapico. • Se vi è un’alternanza con episodi di moderata euforia (ipomania) prende il nome di Ciclotimia Disturbi di personalità Quando i tratti della personalità sono inflessibili e maladattativi, rientrano fra i disturbi della personalità. I sintomi dei disturbi di personalità sono alloplastici (in grado di adattarsi e modificarsi all’ambiente esterno), ed ego-sintonici (accettabili per l’ego). Questi soggetti non avvertono ansia in relazione ai loro comportamenti maladattativi, e non avvertono sofferenza da quelli che gli altri percepiscono come sintomi disturbanti, perciò sono difficilmente motivati a cambiare. Disturbi di personalità: classificazione DMS-IV • Gruppo A: paranoide, schizoide, schizotipico • Gruppo B: antisociale,borderline, istrionico e narcisistico • Gruppo C: evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo, passivo-aggressivo, depressivo Caso clinico 1: conclusione Alla paziente viene comunicato che l’orientamento diagnostico è per il disturbo di somatizzazione, e invitata ad iniziare terapia farmacologica con SSRI. La paziente dopo lungo tentennamento accetta. LR assume tutt’ora SSRI e riferisce la scomparsa dei sintomi lipotimici, ed un buono stato di salute in generale. Caso clinico2: conclusione Nonostante le resistenze la paziente inizia trattamento con SSRI, traendone giovamento per quanto riguarda la cefalea, ed i rapporti con i familiari. Ciò nonostante decide autonomamente di interrompere il trattamento. Il ripresentarsi di nuovi sintomi somatici e psichici la costringe più volte a reiniziare il trattamento farmacologico, cambiando ogni volta farmaco e medico di riferimento, e interrompendo ogni volta autonomamente la terapia adducendo vari motivi soggettivi. Recentemente si è rivolta al DSM ove è stata avviata ad una psicoterapia. Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale Capacita’ Diagnostica in MG Riconoscere e diagnosticare in 6 minuti Fobia Sociale Disturbo Somatoforme Disturbo Personalità Disturbo Adattamento DAP DAG Soggetto ansioso depresso con sintomi somatici Uso/abuso Cond.Medica Disturbo Sottosoglia DOC Depressione Maggiore Distimia Lutto Riferimento Specialistico Indicata tutte le volte che il MMG ritiene di non essere in grado di affrontare con competenza e serenità la situazione clinica e/o la relazione col paziente Gravità quadro clinico Richiesta del paziente Comorbilità psichiatrica e/o medica Sintomi psicotici Ideazione o comportamenti autolesivi Abuso di sostanze Bipolarità Problemi di compliance Altre opzioni terapeutiche (ECT, LT, MTS) Rifiuto del paziente Accessibilità, Tempi attesa Psicoterapia Indicazioni in molti Disturbi (conflitto intrapsichico, problemi relazionali, con Dist. Personalità) Preferita da alcuni pazienti In qualche caso alternativa a farmacoterapia Coinvolgimento attivo del paziente Disponibilità, costi Impegno prolungato Competenza psicoterapeuta specifica
