Leonardo Punzi
Cattedra ed Unità Operativa di Reumatologia
Azienda Ospedaliera-Università di Padova
LIBRETTO
INFORMATIVO
PER PAZIENTI
AFFETTI DA
GOTTA
Gentile signora/signore
È molto probabile che lei sia affetto da gotta o dalla
condizione predisponente alla gotta, che è l’iperuricemia.
E’ bene precisare subito che la gotta è la malattia
articolare meglio curabile ed è invece quella peggio curata.
E’ stato constatato che ciò dipende in parte dalla
sottovalutazione della malattia da parte del medico ma
anche dalla scarsa adesione del paziente al trattamento. Ciò
non avviene solo in Italia, ma anche in altre parti del mondo.
A questo atteggiamento può contribuire la tuttora
persistente convinzione che la gotta sia una malattia d’altri
tempi, che colpiva solo re o personaggi illustri (alcuni dei
quali troverete rappresentati in alcune pagine di questo
libretto), a causa del loro stile di vita alquanto dissennato.
In realtà, la crescente diffusione della gotta contraddice
questa convinzione e c’è sempre più evidenza che la
modificazione degli stili di vita, pur importante ed utile, non
è da sola sufficiente a sconfiggere la gotta nella maggior
parte dei casi.
Per cui, lo scopo principale di questo libretto è di fornire
al paziente alcune informazioni essenziali sulla gotta, in
modo che una maggiore conoscenza della malattia possa
migliorare la sua condivisione del programma terapeutico
Leonardo Punzi
L’illustrazione in copertina è tratta da una caricatura di James Gillray
del 1799
La gotta e’ una malattia infiammatoria
causata dalla deposizione di cristalli di
urato monosodico (UMS) nelle
articolazioni ed in altri tessuti
dell’organismo
La gotta è l’artrite più frequente nel maschio,
ma si può ritrovare anche nella donna, di solito
dopo la menopausa
In Italia ne risulta colpito l’1-2% degli adulti di ogni
sesso
Un recente studio americano ha dimostrato che è affetto da
gotta il 3,9% della popolazione adulta (età > 20 anni), di cui
5,9% di sesso maschile e 2% di sesso femminile
Alessandro Magno
LA CONDIZIONE PREDISPONENTE
ALLO SVILUPPO DELLA GOTTA E’
L’IPERURICEMIA
Si parla di iperuricemia quando i livelli di acido
urico nel sangue (uricemia) superano i livelli di
normalità, che poi sono quelli di solubilità di
questa sostanza
(7.0 mg/dl o 420 mol/l)
Secondo alcuni studiosi, nelle donne i livelli di
solubilità dell’uricemia sono più bassi, ma
attualmente si preferisce considerare lo stesso
valore soglia per i due sessi
L’acido urico circola nel sangue sottoforma di urato
monosodico; quando questo eccede i limiti, ha tendenza a
formare cristalli che sono poi responsabili
dell’infiammazione della gotta
Tuttavia, non tutti i pazienti con iperuricemia sviluppano la
gotta; comunque, più sono alti i livelli di iperuricemia, più è
probabile la gotta
Carlo Magno
Da dove proviene l’acido urico?
Alimenti
(200 mg)
Sintesi
endogena
(700 mg)
Acidi
nucleici
(100 mg)
Acido urico
totale
nell’organismo
(1000 mg)
Feci
(200 mg)
Urine
(800 mg)
L’acido urico è normalmente presente
nell’organismo in una quota totale (pool)
calcolabile all’incirca in 1000 mg
Questa proviene essenzialmente da:
o Alimenti (200 mg).
Questa quota può variare notevolmente, soprattutto se si eccede in cibi
ricchi di purine, sostanze che poi portano alla produzione di acido urico
o Acidi nucleici (100 mg).
Questa quota deriva soprattutto dal metabolismo di alcuni tipi di cellule (ad
es. globuli bianchi) che si distruggono o perché hanno esaurito la loro
funzione o per qualche malattia
o Sintesi endogena (700 mg).
Si tratta di una funzione normale che l’organismo mette in opera per
risparmiare energia, cercando di trasformare i prodotti di degradazione in
prodotti di sintesi; la sede principale di quest’attività è il fegato. Per
predisposizione genetica, alcuni enzimi che sono coinvolti in questa via di
sintesi possono essere difettosi, portando ad un aumento della produzione di
acido urico
Una volta formato, l’acido urico circolante viene
eliminato:
o Per via renale.
Circa l’80% dell’acido urico viene eliminato per via renale. La maggior parte
dei casi di iperuricemia è dovuta ad un difetto di questa via di eliminazione.
Ciò avviene soprattutto per cause genetiche, ma può anche essere indotta
dall’età, da alcuni farmaci (in particolare diuretici ed aspirina a basse dosi) e
da alcune bevande, soprattutto a base di alcol o fruttosio
o Per via fecale.
Si tratta di una frazione trascurabile ai fini dell’induzione di iperuricemia.
DALL’IPERURICEMIA ALLA GOTTA
Poiché il 20% circa della popolazione è affetto
da iperuricemia e solo una minima percentuale di
loro sviluppa la gotta, vi sono evidentemente
altre cause che favoriscono questa tendenza
Alcune di queste non sono note, mentre fra quelle
note vi sono:
o I livelli di iperuricemia.
Più sono alti, più vi è rischio di avere la gotta
o L’età.
Le modificazioni dei tessuti, soprattutto delle
articolazioni, rende queste strutture più favorenti la
formazione dei cristalli
o I fattori scatenanti
Traumi, farmaci, malattie acute, stress, ma
soprattutto eccessi alimentari possono far scatenare
un attacco latente
In questo caso, l’eccesso di
acido urico non riesce ad essere
più solubile, per cui tende a
precipitare, formando cristalli
I CRISTALLI DI ACIDO URICO
(URATO MONOSODICO)
La maggior parte di acido urico circola
nel sangue sotto forma di
urato monosodico
Per cui, in realtà, i cristalli che si formano
sono di urato monosodico e non di acido urico
L’urato, quando precipita, forma dei cristalli
dall’aspetto caratteristico ad ago e che rivelano al
microscopio una grande luminosità (birifrangenza)
ed una colorazione particolare, se aggiungiamo al
microscopio alcune lenti particolari.
Queste proprietà ottiche rendono i cristalli di urato così
caratteristici da permettere la diagnosi senza alcun
dubbio, ovviamente se l’analisi viene effettuata da esperti
Grande cristallo di urato monosodico
nel liquido sinoviale di un paziente
con gotta acuta
I cristalli di urato monosodico sono
capaci di provocare una reazione
infiammatoria molto potente
nell’articolazione in cui sono
presenti
L’infiammazione della gotta è una delle più
intense che l’organismo umano possa
sviluppare
Questa potente reazione infiammatoria, oltre a
causare danni all’articolazione che ne è affetta,
può anche avere ripercussioni in altre parti
dell’organismo, fra cui rene ed apparato
cardiovascolare
Con il ripetersi degli attacchi la gotta tende a
cronicizzarsi
Enrico VIII
FASI DELLA GOTTA
Generalmente la gotta viene suddivisa, a
seconda della progressione della malattia,
in quattro fasi:
o Iperuricemia asintomatica.
Come già sappiamo, l’iperuricemia è la condizione
predisponente e precedente la gotta. Può non dare segni di
sé per molti anni, anche se con qualche esame sensibile (ad
es.ecografia o risonanza magnetica) si possono già trovare
dei piccoli depositi (tofi) nelle articolazioni.
o Attacco acuto.
E’ la classica manifestazione caratteristica della gotta
o Fase intercritica.
E’ il periodo, senza sintomi, fra gli attacchi
o Artrite cronica (tofacea).
E’ l’evoluzione naturale della malattia, se non trattata
Galileo Galilei
Gotta acuta: aspetti clinici caratteristici
• L’attacco di gotta (gotta acuta) insorge abitualmente di
notte o al primo mattino
• All’esordio colpisce in genere una sola articolazione (per
questo si definisce monoarticolare), che nella maggior parte
dei casi è quella dell’alluce.
• Questa è molto dolorosa , sia spontaneamente che quando la
si tocca, anche solo sfiorandola; poi l’articolazione si gonfia e
diventa arrossata.
• Può rassomigliare ad una bolla, per cui viene confusa con una
borsite dell’alluce dovuto allo sfregamento con la scarpa
durante la marcia.
• Si può avere contemporaneamente febbre e malessere
generale
• Talvolta, soprattutto negli anziani e nelle donne, l’attacco
acuto può colpire contemporaneamente due-tre articolazioni,
quali ad esempio le altre articolazioni del piede, la caviglia, i
ginocchi, le dita delle mani, i polsi ed il gomito.
•L’attacco acuto si risolve entro 5-10 giorni, anche
spontaneamente
• I primi 3-4 attacchi acuti di solito non lasciano danni alle
articolazioni; per cui, se la gotta è curata tempestivamente,
l’articolazione riprende la sua normale funzione; invece, la
cronicizzazione può portare a lesioni irreversibili
ATTACCO ACUTO DI GOTTA
Gotta acuta dell’alluce: notare l’intenso
rossore
Gotta acuta del piede in fase di risoluzione:
notare che è coinvolto quasi tutto il piede e
che la pelle dell’alluce si è desquamata,
come
conseguenza
dell’intensa
infiammazione
DIAGNOSI
La gotta è una delle malattie più facili
da diagnosticare, se si eseguono le
appropriate procedure:
• Diagnosi di probabilità
-Caratteristiche dell’attacco
Le caratteristiche dell’attacco acuto sono già di per sé
molto orientative per la gotta, ma non costituiscono certezza
per la diagnosi
-Dosaggio dell’uricemia
• Se il paziente ha subito un attacco che rassomiglia a
quello tipico della gotta, è bene eseguire l’uricemia: in caso di
iperuricemia (livelli maggiori di 7 mg/dl o 420 mol/l) il
sospetto di gotta diventa più forte.
• Va però ricordato che esistono artriti di altra natura che
possono verificarsi in soggetti con iperuricemia.
• Inoltre, durante l’attacco acuto l’uricemia può diminuire a
causa dell’infiammazione, per poi riaumentare dopo la crisi.
Pertanto il livello di uricemia durante la crisi deve tener conto
di questi aspetti ingannevoli
-Radiografie
• Poiché, come abbiamo detto, inizialmente la gotta non
produce danni articolari, le radiografie sono di poco aiuto.
Successivamente, le informazioni sono troppo tardive.
• Si stanno compiendo progressi nell’interpretazione
diagnostica più precoce da parte di altre indagini, quali
l’ecografia e la risonanza magnetica, che però non sono ancora
sufficientemente affidabili a questo scopo
Diagnosi di certezza
• La diagnosi di certezza assoluta si ha solo
esaminando il liquido che è nell’articolazione
(liquido sinoviale).
• Basta prelevare poche gocce di liquido
dall’articolazione affetta ed esaminarlo al
microscopio, per avere una diagnosi sicura.
• I Centri di Reumatologia più attrezzati
eseguono questo esame senza alcun problema.
• Inutile sottolineare il grande vantaggio che
deriva da una diagnosi certa.
CRISTALLI DI URATO
MONOSODICO NEL LIQUIDO
SINOVIALE
L’immagine che vedete sottoriportata è quella di
cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale di
un paziente affetto da gotta acuta come sono
state osservati al microscopio a luce polarizzata
Notare i due cristalli a forma di ago
che hanno colore differente, uno
azzurro e l’altro giallo poiché ruotati di
90° uno rispetto all’altro. Si tratta di
proprietà ottiche caratteristiche di
questi cristalli
FATTORI CHE POSSONO
SCATENARE UN ATTACCO ACUTO
DI GOTTA
Come è stato detto, la gotta può non dare sintomi
per molto tempo, per poi manifestarsi all’improvviso.
In alcuni casi, ma non sempre, ci sono cause
scatenanti, fra cui:
• Assunzione esagerata di alcolici
• Consumo eccessivo di carni e frutti di mare
• Digiuno
• Traumi
• Interventi chirurgici
• Malattie acute (infezioni, infarto, ecc.)
Luigi XIV, il re sole
DALL’ATTACCO ACUTO ALLA
GOTTA CRONICA
Quindi, tenendo conto dei livelli di uricemia,
dei fattori locali e dello stile di vita :
• L’attacco acuto può rimanere come episodio
isolato
• Si può avere un secondo attacco entro
6 mesi-2 anni e poi man mano si manifestano
gli altri attacchi
(I
periodi fra gli attacchi
si chiamano fase intercritica)
• Gli attacchi successivi durano di solito più a
lungo rispetto al primo attacco ed hanno
tendenza a colpire più articolazioni
Giacomo Casanova
GOTTA CRONICA
La gotta cronica ha aspetti che possono
essere differenti e meno caratteristici
rispetto alla gotta acuta e per questo possono
essere ingannevoli per la diagnosi.
Infatti la gotta cronica è di solito:
• Poliarticolare
(colpisce più articolazioni, comprese quelle della mani e può
non interessare più l’alluce )
• Infiammazione moderata
(può esprimersi in maniera più mite e meno drammatica
rispetto alla forma acuta)
• Distruzione ossea e deformità articolari
(nonostante questa apparente mitezza, si associa a
distruzione ossea e deformazioni articolari)
• Possibile impegno viscerale (di altri organi)
(nella fase cronica, che ovviamente si associa ad una più
lunga durata di malattia, è possibile riscontrare un
interessamento dei reni e, talvolta, anche del cuore o di
altri vasi sanguigni, per cui è bene far controllare questi
aspetti dal medico curante)
Beniamino Franklin
GOTTA CRONICA TOFACEA
Nella fase cronica non è difficile riscontrare dei
noduli, alcuni anche molto grandi, nel sottocute vicino
ad alcune articolazioni o all’orecchio; questi noduli sono
formati da accumulo di cristalli che poi si circondano
di cellule e di altre sostanze che servono ad inglobarsi;
si chiamano tofi poiché ricordano i tufi, la nota pietra
friabile e biancastra
Alcuni piccoli tofi sulla
superficie esterna
dell’orecchio
Voluminoso tofo
al gomito
Se quando compaiono i tofi la diagnosi non è stata
ancora fatta, lo specialista può pungerli senza alcun
problema per il paziente, ricavando del materiale che,
analizzato al microscopio, può rivelare un accumulo dei
classici cristalli di urato
TERAPIA DELLA GOTTA
La terapia della gotta si divide
in due fasi:
terapia della gotta acuta
e
terapia dell’iperuricemia
Henry William Bunbury, 1815 (National Library of
Medicine Image Gallery)
Terapia della gotta acuta
Dato il carattere di intensa infiammazione, bisogna
intervenire su questa in modo il più energico
possibile, prima di pensare a trattare l’iperuricemia.
E’ bene ricordare che più rapidamente si agisce più
sono efficaci i farmaci che impieghiamo.
I farmaci che usiamo in questa fase sono quelli in
grado di combattere adeguatamente l’infiammazione,
in particolare:
o Colchicina
• si tratta di un farmaco antico, ma tuttora attuale ed efficace,
estratto dalla pianta detta Colchicum autunnale
• si trova sotto forma di compresse da 1 mg o di granuli da 1 mg
• la sua azione è specifica per l’infiammazione da cristalli;
• a basse dosi (massimo 2 compresse o 2 granuli al giorno) è
conveniente poiché generalmente efficace con pochi rischi;
• in alcuni soggetti può indurre intolleranza intestinale (diarrea),
ma, prima di sospendere, si deve provare a ridurre la dose a 1 mg
• non c’è interazione con gli anticoagulanti o con l’aspirina
Pianta di Colchicum autunnale
TERAPIA DELLA GOTTA ACUTA
o Anti-infiammatori non steroidei (FANS)
• Si danno in alternativa alla colchicina, generalmente a
dosi piene; a dosi inferiori si possono anche assumere in
associazione con la colchicina;
• in genere nella gotta sono necessarie dosi più alte che
in altre malattie articolari
• vanno assunti con cautela e sotto stretto controllo
medico dai pazienti con malattie gastrointestinali o che
assumono anticoagulanti
• alcuni FANS vanno somministrati con cautela negli
anziani, a causa di una minore funzionalità renale
o Cortisonici
• Sono abbastanza efficaci e sicuri, a base dosi; si
riservano generalmente ai pazienti che sono intolleranti
alla colchicina e/o ai FANS
Winston Churchill
PER COMBATTERE LA GOTTA ACUTA
NON CI SONO SOLO I FARMACI!
Infatti è dimostrato che i pazienti con
attacco acuto di gotta possono giovarsi
anche di:
• Applicazioni di ghiaccio sull’articolazione colpita
• Riposo, evitando l’utilizzo dell’articolazione
• Astensione da alcol
UNA VOLTA SEDATO L’ATTACCO
ACUTO, SI PASSA ALLA TERAPIA
CRONICA
Però è molto importante ricordare
che i farmaci adoperati per la gotta
acuta vanno continuati anche quando
si inizia la terapia della fase cronica
(terapia ipouricemizzante) !
TERAPIA IPOURICEMIZZANTE
Mentre il trattamento dell’attacco acuto
è volto a ridurre i sintomi, la terapia vera
per impedire che la gotta si manifesti o
che possa indurre danni è quella volta a
ridurre i livelli di uricemia
Obbiettivo principale della
terapia ipouricemizzante è di
ridurre i valori di Uricemia al di
sotto della soglia di 6 mg/dl
ovvero 360 mol/l
Se questi valori sono mantenuti nel
tempo, si perseguono due obiettivi,
sciogliere i depositi che si erano già
formati (tofi, anche intra-articolari) ed
impedire che se ne formino di nuovi
Jared Leto
FARMACI IPOURICEMIZZANTI
Si suddividono in due categorie:
o Farmaci uricosurici
o Farmaci inibitori della sintesi
dell’acido urico
FARMACI URICOSURICI
• Sono farmaci che cercano di aumentare l’eliminazione
dell’urato da parte del rene, difettosa per cause
genetiche o per assunzione di farmaci
• Questi farmaci, pur presenti nella maggior parte degli
altri Paesi, non sono più disponibili o più prescrivibili in
Italia, per cause non note
FARMACI INIBITORI DELLA SINTESI
• Sono farmaci che bloccano la produzione dell’acido
urico, agendo su un enzima chiave, la xantina-ossidasi
• In Italia in questo momento sono disponibili due
farmaci con queste caratteristiche, l’allopurinolo ed il
febuxostat
FARMACI INIBITORI DELLA SINTESI
Allopurinolo
•
E’ probabilmente il farmaco ipouricemizzante più utilizzato al
mondo
• In genere è ben tollerato, ma in alcuni pazienti (dal 5 al 20%)
può dare effetti indesiderati, in particolare intolleranza cutanea
che talvolta, sia pure raramente, può rivelarsi molto grave
• In presenza di una reazione di questo tipo, si consiglia di
sospendere immediatamente il farmaco e di rivolgersi al proprio
medico
• Le compresse sono in dose di 100 mg o di 300 mg
• E’ preferibile iniziare con basse dosi per poi progressivamente
raggiungere i livelli di uricemia desiderati (< 6 mg/dl)
• E’ bene ricordare che durante i periodi di introduzione, di
aggiustamento della dose e per almeno due mesi dopo la
stabilizzazione del dosaggio, si deve associare un farmaco
antiinfiammatorio (colchicina, FANS o cortisone), per evitare
reazioni infiammatorie
• Queste sono causate dal progressivo disfacimento dei depositi
di urato che si erano preformati: i cristalli liberati da questi
depositi possono essere molto infiammatori, dando la (falsa)
impressione che la terapia ipouricemizzante, anziché far bene,
produca effetti negativi
• Poiché l’allopurinolo viene metabolizzato dal fegato ed eliminato
dai reni, deve essere assunto con cautela ed adeguatamente
dosato nei pazienti con insufficienza epatica o renale (anziani in
generale) o che assumono farmaci che possono interagire con
queste
FARMACI INIBITORI DELLA SINTESI
Febuxostat
• Si rassomiglia molto all’allopurinolo come
meccanismo d’azione, ma non come formula,
che è completamente diversa
• Inoltre, a differenza dell’allopurinolo,
l’eliminazione avviene solo in parte per via
renale
• Per questo motivo, si tratta di un farmaco
indicato in caso di intolleranza o di scarsa
risposta all’allopurinolo
• Comparativamente è più potente
dell’allopurinolo, per cui deve essere iniziato
con dosi più basse
• In Italia sono disponibili dosi di 80 e 120 mg
• I pazienti con insufficienza renale od
epatica grave o con scompenso cardiaco non
possono assumere questi farmaci, salvo
precise indicazioni mediche
STILE DI VITA
ANCHE SE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
RAPPRESENTI IL RIMEDIO PRINCIPALE E
SPESSO INSOSTITUIBILE PER IL
TRATTAMENTO DELLA GOTTA
L’IMPORTANZA DELLO STILE DI VITA E
DEGLI ASPETTI DIETETICI E’
CONFERMATA DA DIVERSI STUDI
SCIENTIFICI MOLTO SERI
Quindi:
Come si conciliano queste
apparenti contraddizioni?
•
Abbiamo già detto che i livelli di uricemia
possono essere aumentati lievemente (fra 7 e 8
mg/dl), abbastanza (fra 8 e 10 mg/dl) o molto
(> 10 mg/dl)
• Anche se il contributo di uno stile di vita o di una
dieta assennata, ovvero “non eroica”, contribuisce
ad una riduzione di solo 10% del valore totale di
uricemia, ciò può contribuire da un lato ad
assumere meno farmaci, e dall’altro ad evitare
fattori favorenti gli attacchi acuti
STILE DI VITA
E’ stato dimostrato che:
• Sono ad alto rischio, se assunti continuamente in
eccessiva quantità: carni rosse, cacciagione, frutti di
mare
• Sono ad alto rischio alcune bevande, sia alcoliche (birra,
superalcolici) che non alcoliche (contenenti fruttosio)
• La birra contiene un purina, la guanosina, che
contribuisce direttamente a produrre acido urico, per cui
il suo uso cronico non moderato (> 33 ml/die) può essere
rischioso
• Il vino o i superalcolici invece influenzano l’uricemia
agendo sul rene, con riduzione dell’eliminazione dell’acido
urico
• Per cui l’ingestione eccessiva può scatenare un attacco
acuto di gotta, ma anche a dosi medie assunte
regolarmente possono contribuire alla cronicizzazione
della gotta
• E’ comunque accertato che due bicchieri di vino rosso al
giorno non influenzano l’uricemia
• Il fruttosio è un potente induttore dell’iperuricemia,
agendo soprattutto a livello renale
• Invece, contribuiscono a ridurre l’uricemia alcune
bevande quali il latte, il caffè e l’acqua, anche se sono
necessarie dosi adeguate
• In generale, è dimostrato che la riduzione del peso
corporeo riduce i livelli di uricemia e la frequenza degli
attacchi
Quindi, nella vita quotidiana, sono da:
Evitare
Birra
Superalcolici
Bevande contenenti fruttosio
Limitare
Carni rosse e
salumi
Pesci grassi
Frutti di mare Cacciagione
Incoraggiare
Latte
Acqua (circa 2 litri al
giorno)
Riduzione del peso
corporeo (se
sovrappeso) ed
esercizio fisico
Per finire:
Permettetemi di ringraziare i miei
collaboratori che con competenza
ed entusiasmo consentono al nostro
Centro di occuparsi adeguatamente
di questa malattia
o Staff medico (responsabile dott.ssa
Roberta Ramonda)
• dott.ssa Paola Frallonardo
o Staff laboratoristico (responsabile
dott.ssa Francesca Oliviero)
• dott.ssa Anna Scanu
• dott.ssa Alessandra Gava
• dott.ssa Paola Galozzi
