il sostegno della vagina e degli organi contenuti nel piccolo

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UROGINECOLOGIA - UROLOGIA FEMMINILE
I prolassi degli organi pelvici e
l’incontinenza urinaria
Prof. Giulio Nicita
Piano dell’esposizione
1)
2)
3)
4)
Anatomia
Fisiologia
Definizione del prolasso, Patogenesi,Classificazioni
Clinica e Terapia
1) Anatomia
Scavo pelvico -Cenni di anatomia
E’ la parte inferiore della cavità addominale. Ha forma approssimativamente
cilindrica, con base inferiore obliqua dal dietro in avanti.
Il pavimento pelvico è l'insieme di muscoli e fasce che chiudono in basso lo
scavo pelvico. Ha un ruolo nel sostegno degli organi pelvici (vescica, vagina,
utero, retto), nei meccanismi della continenza (urinaria,fecale), nell'attività
sessuale e nel parto.
Ossa della pelvi
Stabilizzano il sistema muscolo-fasciale che sostiene gli organi pelvici
Stretto inferiore: ant. margine inferiore sinfisi pubica, post.apice coccige,
lat.tuberosità ischiatiche
Tuberosità ischiatica sacro coccige sono collegati dai legamenti sacro-spinoso
e sacro-tuberoso
Morfologia stretto superiore
Cuore carta da gioco
Ovale
Dimensioni diametri
> verticali
> trasversali
Inclinazione
Foro otturatorio
Più inclinato in avanti di 4-5°
Ovale
Sinfisi pubica
Angolo sottopubico
Triangolare
Più bassa
70°
110°
Pavimento Pelvico
L’apertura descritta è occupata dal
muscolo elevatore dell’ano nelle sue
due componenti, pubococcigeo,
ileococcigeo e dall’ ischiococcigeo.
Questi si inseriscono sulle ossa
pubiche, sulla fascia del muscolo
otturatore interno, sulla spina
ischiatica e sul coccige. Il loro
rivestimento fasciale circonda,
aderisce e sostiene retto e vagina.
L’ischio coccigeo s’inserisce sulla
superficie laterale del coccige e
sulla spina ischiatica.
Pavimento Pelvico – Fasce di rivestimento
Fascia endopelvica
Riveste superficie addominale elevatore
Ancora i visceri pelvici:
Ant. leg. pubo-uretrali, post. leg.
vescico-pelvici, lat. leg. uretro-pelvici
Fascia pubo-cervicale
Riveste superficie vaginale elevatore
E’ ispessita nei legamenti uretro –
pelvici e nel fondo della vescica (setto
sopravaginale)
Pavimento Pelvico - Innervazione
Elevatore dell’ano e ischio-coccigeo.
Principalmente è innervato da fibre
somatiche S3, S4 e meno da fibre
S2 che formano il nervo pudendo.
Sintesi
L’elevatore dell’ano, ha forma
conoide capovolta,asimmetrica
con vertice corrispondente
allo sfintere anale, sostiene
gli organi pelvici.
2) Fisiologia
Teoria integrale di Peter Papa Petros (1993)
“…per cause diverse, l’incontinenza da sforzo e da urgenza derivano
principalmente dalla lassità della vagina o dei suoi legamenti di supporto, in
conseguenza di un’alterazione della struttura del collagene/elastina.”
Per tale alterazione i muscoli del pavimento pelvico non esercitano più la funzione
di produrre forze dirette secondo linee diverse, stirando gli organi in avanti o
all’indietro:
il muscolo pubo-coccigeo (MPC) produce una forza diretta in avanti
il piatto dell’elevatore (PE ) all’indietro
il muscolo striato longitudinale dell’ano (MLA) verso il basso.
L’uretra si apre o si chiude per la contrazione o il rilasciamento del MPC.
Se l’uretra è adeguatamente sostenuta e mobilizzata anteriormente dai legamenti
pubo-uretrali e dal MPC , i muscoli PE e MLA possono agire posteriormente per
stirare e chiudere il lume prossimale dell’uretra; il rilasciamento del MPC
consente ai muscoli PE e MLA di contrarsi ed aprire il lume uretrale durante la
minzione.
Quando i legamenti pubo-uretrali presentano una eccessiva lassità, l’uretra viene
portata nella posizione di apertura dal PE e dal MLA durante lo sforzo e così si
configura il quadro dell’incontinenza da sforzo.
3) Definizione di Prolasso, Patogenesi, Classificazione
Prolasso Uro-Genitale
Discesa di organi o di loro segmenti attraverso lo jatus
urogenitale del pavimento pelvico.
Fattori Patogenetici del Prolasso
Le cause più comuni dei prolassi genitali e delle sindromi
ad essi correlate sono le lesioni del pavimento pelvico:
lesioni traumatiche dirette del sistema fasciale,
associate a debolezza muscolare (danno neurologico
periferico distrettuale).
Cedimento del sistema di sostegno-sospensione
con o senza
alterazioni della normale posizione dell’utero
Se paragoniamo
l’elevatore dell’ano a
una tenda, i legamenti
rappresentano i tiranti
che la sostengono.
Come la tenda cede
quando un tirante si
allenta, così il
“cedimento” di un
legamento scompensa
la statica del
pavimento pelvico.
Fattori Patogenetici del Prolasso - Congeniti
Dolico-Douglas,
Turbe innervazione mm. elevatori (spina bifida)
Deficit connettivale del pavimento pelvico (sindrome
Ehrlers-Danlos)
Brevità congenita della vagina
Fattori Patogenetici del Prolasso - Acquisiti
Gravidanza - Parto
• Cambiamenti ormonali (relaxina?)
• Peso dell’utero
• Passaggio del feto (allungamento,
stiramento, distacco dei tessuti
pelvici) Macrosomia, tempi prolungati
• Episiotomia
• Danni da denervazione
Chirurgia Pelvica
• Mancato sostegno del tratto
superiore della vagina postisterectomia
• Modificazioni ischemiche e
fenomeni di necrosi del sistema di
sospensione-sostegno
• Danni da denervazione
Deficit estrogenico post-menopausa
Obesità, costipazione, BPCO (cronico aumento pressione addominale)
prolassi nullipare: 4,2%
prolassi e pregressa
isterectomia:30%
Nicita et al: AUA 96th Annual Meeting- Anaheim, 2001.
Halfway System Classification
Uretro-Cisto-Istero-Elitro-Rettocele
 Grado 0: posizione normale
 Grado I: tra posizione normale e metà lunghezza vagina
 Grado II: a metà lunghezza vagina
 Grado III: all’introito vagina
 Grado IV: al di sotto introito vagina
4) Clinica e terapia
Clinica del Pavimento Pelvico
Segmento pelvico anteriore
Uretra, vescica
Segmento pelvico medio Utero,
volta vaginale, Douglas
Segmento pelvico posteriore
Retto
Prolasso Segmento Anteriore
Descensus dell’Uretra
Il prolasso del segmento
anteriore può variare
dall’ipermobilità dell’uretra
al cistocele di grado IV.
Descensus della Vescica
Prolasso Segmento Medio
Descensus dell’Utero
Cedimento dei legamenti
•utero-sacrali
•cardinali
Prolasso Segmento Medio
Descensus della Volta Vaginale
La volta della vagina indica il fondo
della vagina dopo isterectomia.
Nel 75% dei casi il prolasso della volta
vaginale si associa a enterocele e nei
casi più gravi si osserva l’eversione
vaginale.
Anche l’associazione con cistocele e/o
rettocele è molto frequente.
Prolasso Segmento Medio
Enterocele-Descensus delle Anse Intestinali
Nel 75% associato a
prolasso della volta vaginale
Elitrocele
•Congenito: mancata fusione del
peritoneo a livello del setto rettovaginale
•da trazione: volta vaginale o utero
portano in basso il peritoneo
•da pulsione: pressione cronica sulla
volta vaginale
•Iatrogeno: indotto chirurgicamente
dopo chirurgia (incidenza dopo Burch
26,7%)
L’enterocele post-isterectomia può
essere:
•Semplice (senza prolasso della volta
vaginale)
•Complesso (volta vaginale con
prolasso della parete vaginale
anteriore e posteriore)
Prolasso Segmento Posteriore
Descensus del Retto
Parete vaginale posteriore
fascia retto-vaginale
tendine centrale del perineo
superficiale
Insufficienza perineale
(Perineal body laxity)
Parete vaginale posteriore
Tendine centrale del perineo
superficiale
ANAMNESI GENERALE
•
•
•
•
•
•
Attività lavorativa e sportiva
Assunzione di farmaci
Rapporto peso/altezza e variazioni ponderali
Malattie metaboliche
Neuropatie e malattie del SNC
Broncopneumopatie
ANAMNESI OSTETRICA
•
•
•
•
N. gravidanze e parti
Incremento ponderale in gravidanza
Modalità del parto
Peso del feto
ANAMNESI URO-GINECOLOGICA
•
•
•
•
Epoca menopausa (terapia sostitutiva ?)
Malformazioni uro-genitali
Pregressa chirurgia pelvica
Abitudini minzionali
Descrizione accurata dei sintomi: condizioni
che evocano le perdite e quantizzazione
delle stesse (uso di pads)
SINTOMATOLOGIA
• Presenza di massa all’interno della vagina più evidente
in ortostatismo
• Incontinenza urinaria
• Difficoltà allo svuotamento vescicale
• Alterazioni dell’alvo
• Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata
stazione eretta o dallo sforzo
• Dolore lombare
• Disturbi della sfera sessuale
SINTOMATOLOGIA URINARIA
• Incontinenza urinaria da sforzo
• “Urge Incontinence”
• Forme miste
Disturbi dello svuotamento vescicale:
• Disuria
• Incompleto svuotamento
• Residuo post minzionale
• Infezioni urinarie
• Dilatazione dell’alta via escretrice
SINTOMATOLOGIA
Alterazioni dell’Alvo
• Costipazione
• Difficoltà nell’evacuazione
(uso di lassativi o manovre digitali)
SINTOMATOLOGIA
Dolore Lombare
Dilatazione alta via escretrice per:
*Incompleto svuotamento vescicale
*Stiramento degli ureteri
SINTOMATOLOGIA
Disturbi della Sfera Sessuale
• Dispareunia
• Incontinenza durante il coito
ESAME CLINICO
Posizioni ortostatica e litotomica
• Trofismo vulvo-vaginale
• Presenza di cicatrici
• Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva
• Rivalutazione in ortostatismo
• Riduzione
viscere
prolassato
(incontinenza
latente o enterocele)
• Manovra di Bonney
• Stress Test
• Test elevatore dell’ano
• Esplorazione rettale (valutazione rettocele)
ESAMI STRUMENTALI
• Uretrocistografia
• Es. urodinamico completo
-Valsalva Leak Point Pressure
- pre e post riduzione del prolasso con pessario
• Ecografia addome sup. e inf.
• R.M. (migliore definizione rapporti
organi pelvici)
• Defecogramma
Terapia
Riabilitativa (post partum)
Soprattutto per incontinenza
Chirurgica
TERAPIA CHIRURGICA
Incontinenza
Chirurgia mini-invasiva vaginale
Tension free vaginal tape TVT
Ulmsten U: Int Urogynecol J, 1996
TVT-O
TERAPIA CHIRURGICA
Prolassi
Chirurgia vaginale
Plastiche vaginali ant. e post.
Colpoplastiche con protesi di
materiale sintetico o biologico
Chirurgia addominale (open o vlp
o robotica)
Cistopessi
Colposospensioni
Colposacropessi
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